Embolul Saddle și cheagul Atrial drept: Utilizarea trombolizei direcționate prin cateter pentru gestionarea emboliilor pulmonare masive

Acest articol a primit o recenzie dublu-orb de la membrii comitetului Editorial Cath Lab Digest.

dezvăluire: autorii nu raportează niciun conflict de interese în ceea ce privește conținutul de aici.autorii pot fi contactați prin Roba Alhasan, MD, la [email protected].,potrivit Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, aproximativ 300.000 până la 600.000 de persoane sunt afectate de evenimente tromboembolice pe an în Statele Unite, variind de la trombi venoși adânci care afectează extremitățile până la emboli pulmonari. Emboliile pulmonare (pe) pot fi împărțite în PE asimptomatice clinic, care sunt adesea găsite întâmplător, submasive și masive pe., Pe Submassive duce la disfuncția ventriculului drept (RV) și dovezi de necroză miocardică, cum ar fi biomarkeri cardiace crescute, dar apar fără instabilitate hemodinamică, în timp ce pe masiv se caracterizează prin hipotensiune arterială sau șoc cardiogen. Emboli pulmonari implică tromboemboli la bifurcația trunchiului arterei pulmonare și sunt unul dintre cele mai severe tipuri de PE. Rezultatele pacienților în emboli de șa depind în mare măsură de diagnosticul și managementul precoce., Cu toate acestea, nu există în prezent un model terapeutic ideal pentru tratamentul pacienților cu emboli masivi sau șa, terapia variind de la anticoagularea de rutină până la trombectomie. Acest caz descrie utilizarea trombolizei direcționate cu cateter asistat cu ultrasunete pentru tratamentul unui embol masiv de șa și a unui tromb atrial drept la un pacient postoperator.,un bărbat în vârstă de 43 de ani, cu antecedente medicale semnificative pentru hipertensiune arterială, trombus venos profund neprovocat la extremitatea inferioară și starea ulterioară de embolie pulmonară după șase luni de anticoagulare în 2010, s-a prezentat la Departamentul de urgență pentru evaluarea durerii din cadranul inferior drept, care a fost agravată de mers și a fost asociată cu frisoane. Semnele vitale erau în limite normale. Examenul fizic a relevat sensibilitate cadranul inferior drept și paza voluntară, dar a fost altfel cufundată., Studiile de laborator au relevat o leucocitoză cu un număr de celule albe din sânge de 15.000. O tomografie computerizată îmbunătățită prin contrast (CT) a abdomenului și a pelvisului a arătat apendicită perforată cu abces periappendiceal. Pacientul a început să ia ciprofloxacină și metronidazol și a fost dus în sala de operație pentru o apendicectomie deschisă și drenaj abces.în ziua postoperatorie 1, pacientul a devenit diaforetic, hipoxic cu o saturație de oxigen de 80% pe aerul din cameră, tahicardic cu ritm cardiac în jur de 120 bătăi pe minut și hipotensiv cu o tensiune arterială sistolică de 70 mmHg., Electrocardiograma (ECG) a relevat bloc vechi de ramură dreaptă, care a fost văzut pe ECG anterioare, dar nici o schimbare acută a segmentului ST, iar nivelul troponinei a fost ridicat la 1,6. O noptiera echo transtoracică (TTE) a relevat un RV/ventriculară stângă (LV) raport >1.0, o mare, mobil atrială dreaptă trombilor, ventriculară dreaptă severă dilatarea și disfuncția, și a fost pozitiv pentru McConnell este un semn (un model de disfuncție ventriculară dreaptă cu akinezie de la mijlocul peretelui liber al ventriculului drept, dar normale de mișcare la apex)., Un pulmonară, angiografie și cateterism cardiac dreapta a confirmat prezența unui mare șa embolie obstrucționarea superior, mijlociu și inferior lobi, artera pulmonara dreapta, parțial obstrucționarea artera pulmonara stanga, si o mare, mobil, multilobulară atrială dreaptă trombilor măsurare 4x3cm.deoarece pacientul era în ziua postoperatorie 1 și prezenta un risc ridicat de sângerare, el a fost tratat cu activator de plasminogen tisular (tPA) printr-o perfuzie direcționată cu cateter asistat cu ultrasunete, în special sistemul Endovascular EkoSonic (EKOS Corporation), plasat în artera pulmonară dreaptă., o teacă 7-franceză a fost plasată în vena femurală dreaptă fără incident, după care a fost efectuată angiograma venei cava inferioare (IVC). Un fir J lung a fost apoi avansat la nivelul IVC drept. Cateterul APC 7-francez a fost avansat peste firul J, s-au măsurat presiunile arteriale ventriculare drepte și s-a efectuat o angiogramă ventriculară dreaptă folosind injectorul de putere. După examinarea imaginilor angiografice și observarea prezenței unui cheag în atriul drept, 5 mg de tPA a fost administrat prin cateterul APC., Cateterul APC a fost avansat la trunchiul pulmonar și folosind injectorul de putere, a fost efectuată o angiogramă pulmonară. După examinarea angiogramei pulmonare, cateterul APC a fost avansat în artera pulmonară dreaptă și a fost obținută o altă imagine angiografică în modul de scădere digitală folosind injectoarele de putere. Un alt 5mg de tPA a fost administrat prin cateterul APC și un fir Wholey a fostavansat prin cateterul APC. Cateterul APC a fost îndepărtat, lăsând firul întreg în loc în artera pulmonară dreaptă., Cateterul EkoSonic de 40 cm a fost avansat peste firul întreg, lăsându-l în artera pulmonară dreaptă. Perfuziile cu heparină și tPA au continuat să fie administrate în timpul cazului prin cateterul APC și, respectiv, prin teaca venoasă. Cateterul EkosSonic a fost suturat în loc. doza inițială de 5 mg de tPA administrată printr-un cateter APC în artera pulmonară dreaptă a fost urmată de 2 mg de TPA timp de patru ore și apoi de 1 mg de tPA timp de douăsprezece ore, pentru o doză totală de 25 mg de tPA., Pacientul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă pentru semne vitale orare și verificări ale locului inghinal (pentru monitorizarea sângerării). Capul patului a fost menținut la mai puțin de 30 de grade cu pacientul culcat în sus și au fost efectuate verificări periodice pentru a vă asigura că mașina EkoSonic funcționa. Sistemul funcționează timp de cel puțin 12 ore.,

Un repeta angiografia pulmonară douăzeci și patru de ore după plasarea EkoSonic sistem a arătat în rezoluția de dreptul de tromb atrial, rezoluție de dreptul de șa embolie cu un mic non-obstrucționarea trombilor încă vizibile în dreapta sus în artera pulmonară, și rezoluția completă de artera pulmonara stanga trombilor. Repetați tte a arătat dimensiunea normală RV și funcția sistolică. emboliile pulmonare (EP) sunt o complicație bine cunoscută care poate apărea la pacienții post-operaționali, precum și la alte populații de pacienți., PE are rate ridicate de mortalitate, provocând aproximativ 200.000 de decese pe an în SUA și este a treia cea mai frecventă cauză de deces la pacienții spitalizați.1 mortalitatea precoce la pacienții cu PE masivă este de cel puțin 15%, iar gradul de compromis hemodinamic este cel mai puternic predictor al morții în spital.2 ca urmare, terapia trombolitică agresivă este justificată pentru gestionarea PE masivă.,deoarece nu există un algoritm terapeutic pentru gestionarea pacienților cu diferite tipuri de PE, pe submassive și masive pot fi tratate cu anticoagulante orale, tromboliză sistemică, trombectomie sau tromboliză direcționată prin cateter.3 atunci când se compară opțiunile de mai sus, se poate face un caz pentru utilizarea trombolizei direcționate prin cateter în pe submasivă și masivă, susținută de studiile ULTIMA și SEATTLE II., ULTIMA studiu4,5 a fost un studiu randomizat, studiu controlat care în comparație cu managementul pacienților cu submassive PE rezultând într-RV dilatarea (evidențiată prin RV/LV raport ≥1.0 pe ecocardiografie) cu heparină nefracționată (HNF) singur, actualul standard de îngrijire, versus asistate de ultrasunete cateter-regizat de tromboliza. Pacienții au fost randomizați la tratament fie cu UFH în monoterapie, fie cu o abordare de tromboboliză direcționată cu cateter asistat cu ultrasunete, utilizând un dispozitiv EKOS EkoSonic., Participanții la brațul de intervenție au primit 10 mg de tenecteplază direcționată de cateter timp de 15 ore în unul sau ambii plămâni afectați. Criteriul final principal de evaluare a fost modificarea raportului RV/LV de la momentul inițial la 24 ore. Procesul a ajuns la concluzia că o asistate de ultrasunete cateter-regizat thromobolysis abordare este asociată cu accelerarea îmbunătățire hemodinamică și echcardiographic indicii de risc la pacienții cu submassive PE rezonabile profil de siguranță.,

SEATTLE II study6,7 a fost un studiu prospectiv, cu braț unic, multi-centru de studiu care a evaluat siguranța și eficacitatea asistate de ultrasunete cateter-regizat de doze mici de tromboliză, folosind Ekos EkoSonic Endovascular Sistem. Studiul a inclus 150 de pacienți cu EP acută masivă (n = 31) sau submasivă (n=119), cu dovezi de dilatare a ventriculului drept (raport RV/LV ≥0,9) pe tomografie computerizată toracică. În studiu a fost utilizată o doză de 24 mg tPA, administrată fie sub formă de 1 mg/oră timp de 24 de ore cu un cateter unilateral, fie 1 mg/oră/cateter timp de 12 ore cu catetere bilaterale., Media RV/LV raport la studiu a scăzut de la 1.55 pre-procedura de 1.13 la 48 de ore post-procedura, o diferență de 0,42 (P<0.0001).PE masiv are o rată a mortalității de aproximativ 52% la 90 de zile.8 în studiul SEATTLE II, au existat 31 de pacienți care prezentau EP masivă, manifestată prin sincopă și hipotensiune arterială. Cu toate acestea, niciun pacient cu EP masiv nu a decedat în perioada de urmărire de 30 de zile. Din 150 de pacienți din studiul general, doar un singur deces a fost atribuit direct PE.nu au existat hemoragii intracraniene și nici evenimente hemoragice letale., Abstract concluzionat că ultrasunete-a facilitat cateter-regizat de doze mici de fibrinoliză acută PE minimizează riscul de hemoragie intracraniana, imbunatateste RV funcție, și scade hipertensiunea pulmonară.la pacientul nostru post-chirurgical, instabil hemodinamic, cu o șa masivă pe, a fost necesară o terapie emergentă. Tromboboliza dirijată prin cateter asistată cu ultrasunete a fost văzută ca cea mai sigură modalitate terapeutică, având în vedere morbiditatea și mortalitatea crescută a pacientului în caz de sângerare., Studiile de mai sus susțin utilizarea trombolizei pe bază de cateter și au demonstrat superioritate în managementul EP masiv și submasiv în comparație cu terapia convențională în descărcarea rapidă a inimii drepte și au prevenit deteriorarea ulterioară și complicațiile asociate insuficienței cardiace drepte, cu beneficiul suplimentar de a nu crește riscul de sângerare.

1. Lemn KE. Embolie pulmonară majoră: revizuirea unei abordări fiziopatologice a orei de aur a emboliei pulmonare semnificative hemodinamic. Piept. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. Kucher K., Managementul emboliei pulmonare masive. Circulație. 2005; 112: e28-e32.
3. Piazza G. embolie pulmonară Submasivă. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. kahera A. tromboliză direcționată prin cateter pentru embolie pulmonară submasivă: perspective din studiul randomizat ULTIMA. Colegiul American de Cardiologie: cele mai recente în cardiologie. 6 mai 2014. Disponibil online la http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Accesat 24 August 2015.
5. Kucher N, Boekstegers P, Müller Jo și colab., Studiu randomizat, controlat al trombolizei direcționate prin cateter asistat cu ultrasunete pentru embolie pulmonară acută cu risc intermediar. Circulație. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. tromboliză cu doze mici asistată de ultrasunete, direcționată de cateter: o alternativă mai sigură la tromboliticele sistemice pentru embolia pulmonară. Cath Lab Digest. Septembrie 2014; 22(9). Disponibil online la http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Accesat 24 August 2015.
7. Piazza G., Un studiu prospectiv, cu un singur braț, multicentric, de fibrinoliză cu doze mici, facilitată cu ultrasunete, pentru embolie pulmonară acută masivă și Submasivă (SEATTLE II). Colegiul American de Cardiologie a 63-A sesiune științifică anuală, Washington DC, 30 Martie 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. embolism pulmonar Acut: rezultatele clinice în Cooperare Internațională Embolie Pulmonară Registru (ICOPER). Lance. 1999 Aprilie 24; 353 (9162): 1386-1389.