vedeți o femeie executivă de afaceri în vârstă de 29 de ani, cu plângeri de dureri articulare și rigiditate care afectează ambele mâini și încheieturi, ambele picioare și genunchiul stâng. Ea a raportat aceste simptome în ultimele 3 săptămâni. în funcție de pacient, simptomele ei sunt mai grave atunci când se ridică pentru prima dată dimineața și durează câteva ore până când articulațiile ei par să se slăbească. Ea observă în ultima săptămână că a întâmpinat dificultăți în deschiderea borcanelor și în a ține o periuță de dinți. Istoricul ei medical este altfel cufundată.,
ce constatări pertinente ar trebui căutate la examenul fizic?cel mai important aspect al acestei vizite inițiale este de a determina dacă are o artrită inflamatorie. Istoria ei indică rigiditatea dimineții care durează câteva ore și durerea în mai multe articulații care îi limitează capacitatea de a efectua activități simple de viață zilnică cu mâinile., examenul fizic ar trebui să documenteze dacă are cu adevărat sinovită (inflamație sinovială-sensibilitate, umflare, căldură, eventual roșeață și o gamă restrânsă de mișcare) și, prin urmare, o artrită inflamatorie sau doar sensibilitate la nivelul articulațiilor, fără dovezi fizice de inflamație articulară. când sinovita este documentată, considerăm că artrita reumatoidă (RA) este diagnosticul principal, dar alte boli, cum ar fi artrita virală, artrita psoriazică, guta poliarticulară, lupusul eritematos sistemic (SLE) și alte boli ale țesutului conjunctiv pot prezenta în același mod.,
prezența artralgii singur, cu sau fără comun de sensibilitate, dar nu sunt alte semne de inflamație în comun lărgește diferențial pentru a include condiții non-inflamatorii, cum ar fi fibromialgia, comun sindrom de hipermobilitate, virale și artralgii fără artrită. În absența sinovitei nu putem face un diagnostic definitiv de RA.examenul fizic arată căldura și umflarea încheieturilor, a genunchiului stâng și a articulațiilor metacarpofalangiene (MCP) și interfalangiene proximale (PIP) ale mâinilor cu un test pozitiv de „stoarcere” a articulațiilor MCP și metatarsofalangiene (MTP).,care este diagnosticul diferențial în acest moment?am documentat acum prezența sinovitei și, prin urmare, avem de-a face cu o artrită inflamatorie. Diagnosticul cel mai probabil este „RA precoce” (RA a bolii-debut sub 2 ani). Caracteristicile în favoarea acestui diagnostic sunt rigiditatea prelungită a dimineții și prezența sinovitei la încheieturi, articulațiile MCP și PIP, genunchiul stâng și articulațiile MTP., un test pozitiv de” stoarcere ” a articulațiilor MCP și MTP este un ecran util pentru RA precoce, deoarece sinovita determină umflarea capsulelor articulare și stoarcerea acestor articulații inflamate provoacă durere ca răspuns pozitiv. Acestea sunt articulațiile cel mai frecvent afectate la începutul RA. vă recomandăm să evaluați un pacient pentru RA precoce dacă are rigiditate matinală care durează mai mult de 30 de minute, 3 sau mai multe articulații umflate și prezența implicării comune MCP sau MTP. Nu m-aș aventura să diagnostichez definitiv RA la această vizită, deoarece are doar o istorie de 3 săptămâni de simptome comune., În mod ideal, ne place ca durata simptomelor să fie de 6 săptămâni sau mai mult pentru un diagnostic ferm de RA, deoarece majoritatea artritei virale s-ar fi rezolvat cu 6 săptămâni.este important să întrebați pacientul despre oboseală, febră, slăbiciune, scădere în greutate, stare de rău și simptome asemănătoare gripei. Dacă acestea sunt proeminente, ne îngrijorăm de RA severă cu caracteristici sistemice, artrită virală, hepatită prodromală, LES și alte boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi polimiozita și sindromul paraneoplazic.un istoric de pierdere a părului, fotosensibilitate, erupție malară, ulcere orale și simptome pleuropericardice sugerează les., Simptomele GI proeminente sugerează o artrită inflamatorie asociată cu boala inflamatorie intestinală. Un istoric sau dovezi fizice ale psoriazisului sugerează artrita psoriazică (PsA.) Spre deosebire de RA, PsA este adesea asimetric în distribuția articulară și poate afecta articulațiile axiale manifestându-se ca dureri de gât, toracice, lombare sau sacroiliace.durerea inflamatorie a spatelui este de obicei agravată de repaus la pat și inactivitate și provoacă trezirea dimineața devreme, astfel încât pacientul nu poate dormi confortabil noaptea., Simptomele proeminente ale spatelui la un pacient cu artrită inflamatorie vor indica departe de diagnosticul de RA. Prezența unui deget umflat sau a degetului (dactilită) sugerează mai degrabă PsA decât RA. Pacientul nostru are o artrită relativ simetrică și absența semnelor sau a antecedentelor de psoriazis.un istoric recent de uretrită poate sugera artrita gonococică sau o artrită reactivă ca răspuns la infecția cu chlamydia. Pacienții cu artrită reactivă au de obicei doar o singură articulație afectată, cum ar fi genunchiul și rareori prezent în acest mod., Pacienții care trăiesc în regiuni endemice ale bolii Lyme ar trebui să fie chestionați cu privire la antecedente de eritem migrans, dar boala Lyme afectează rareori articulațiile mici ale mâinilor și picioarelor.
care ar fi lucrarea inițială de laborator?de obicei, aș comanda un număr complet de sânge (CBC), un panou metabolic cuprinzător, ESR, CRP, CK și analiza urinei. Deoarece prezentarea ei este clasică pentru RA timpurie, aș obține, de asemenea, un factor reumatoid și un anticorp anti-ciclic citrullinated peptide (anti-CCP)., În așteptarea utilizării metotrexatului (MTX), aș putea, de asemenea, să comand panourile de hepatită B și C pentru a afișa expunerea anterioară.cum ați gestiona inițial simptomele pacientului?deși RA este diagnosticul cel mai probabil, este încă posibil ca ea să aibă o artrită virală auto-limitată, deoarece simptomele ei sunt prezente doar 3 săptămâni. Aș trata-o inițial cu un AINS la doza antiinflamatoare și i-aș putea da un curs scurt de prednison de peste o săptămână începând de la 20 mg zilnic. Aș intenționa să o văd în 3 săptămâni.,
când ați începe o lucrare de boală reumatică și ce teste ați comanda?am comandat deja RF și anti-PCC cu prima vizită. Dacă CBC, cuprinzătoare metabolice panel și sumar de urina arata anomalii semnificative, cum ar fi leucopenie, limfopenie, anemie severă, trombocitopenie, a ridicat COC sau creatininei și a redus eGFR, sediment urinar activ sau proteinurie apoi mi-aș face griji LES și pentru o ANA ecran.dacă este pozitiv, aș comanda apoi un panou ANA format din anti-ADN, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA și anti-SSB și ser C3 și C4., Dacă CK este crescut, de obicei îl repet și ordon aldolazei să confirme o miopatie inflamatorie. Una sau ambele ESR și CRP trebuie crescute la acest pacient pentru a susține inflamația sistemică și diagnosticul de RA.titrul RF al pacientului este de 1:1280, iar titrul anti-PCC este puternic pozitiv. care sunt implicațiile clinice ale acestor constatări?RF este pozitiv la 70 până la 80% dintre pacienții cu RA, dar poate fi un marker târziu și poate arăta pozitiv numai după 12 până la 18 luni în cursul bolii., Dacă este pozitiv în stabilirea unei artrite inflamatorii, aceasta confirmă diagnosticul de RA. Este un test de screening slab, deoarece este pozitiv la 5% dintre persoanele sănătoase și poate fi observat la 10% din populația în vârstă. Dacă RF-ul inițial este negativ, dar sunt sigur că acesta este RA, pot repeta testul periodic în următoarele 12-18 luni, deoarece poate deveni pozitiv mai târziu. Un RF pozitiv conferă un risc crescut pentru o artrită mai agresivă, deformantă și un risc mai mare de implicare a bolii în alte organe, cum ar fi pericardita.,
Anti-CCP (anti-ciclic citrullinated peptide) este văzut în aproximativ același procent de pacienți cu RA ca la RF, dar este mai specific marker deoarece nu este văzut în artrita cauzata de alte boli (cum ar fi hepatita C indusă de artrita care este de obicei RF pozitive, dar anti-CCP negativi, mai ales în stabilirea crioglobulinemie. Dacă este pozitiv la un titru ridicat, aceasta implică o formă mai agresivă de RA cu progresie rapidă la leziuni articulare, deformare și dizabilitate în decurs de 5-10 ani.,deși există o suprapunere considerabilă a celor doi anticorpi la pacienții cu PR, unii prezentând atât RF pozitiv, cât și anti-CCP, merită ordonarea ambilor anticorpi în evaluarea pacienților cu PR, deoarece unii vor fi pozitivi doar cu unul, dar nu și cu celălalt anticorp.pacienții cu RF pozitiv și anti-PCC (dublu pozitiv) sunt predispuși să dezvolte artrita cea mai severă și distructivă și trebuie să fie tratați agresiv cu un DMARD (medicament antireumatic modificator al bolii) chiar de la început.
Lasă un răspuns