US Pharm. 2020;45(5):15-19.rezumat: depresia rezistentă la tratament (TRD) este un domeniu în creștere de discuții între cercetători și profesioniștii din domeniul medical. Nivelurile diferite de rezistență în rândul pacienților cu TRD prezintă dificultăți în determinarea unui tratament eficient pentru pacienții individuali. În prezent, doar câteva opțiuni de tratament sunt aprobate cu o indicație pentru TRD; prin urmare, recomandările actuale de tratament includ regimuri restructurate de terapie orală, psihoterapie și alte opțiuni., Alternativa comutării continue și / sau combinării antidepresivelor necesită o educație și consiliere extensivă a pacientului cu privire la administrarea corectă și posibilele efecte secundare. Utilizarea ghidurilor și răspunsul individual al pacientului sunt factori cheie în găsirea unei abordări optime de tratament și gestionarea eficientă a TRD.depresia poate apărea în orice moment al vieții din cauza diferiților factori cauzali, indiferent de caracteristicile individuale, cum ar fi vârsta, fundalul și sexul., Deși nu există cauze definitive, pacienții cu o rudă de gradul întâi care are un diagnostic de tulburare depresivă majoră (MDD) sunt de două până la trei ori mai susceptibili de a fi diagnosticați.1 MDD este o afecțiune comună de sănătate mintală care modifică calitatea vieții unei persoane, cu simptome severe care afectează negativ gândurile, sentimentele și interesul pentru activitățile obișnuite, cum ar fi mâncarea sau munca. Un diagnostic clinic de depresie necesită ca simptomele să persiste zilnic timp de cel puțin 2 săptămâni., Există mai multe categorii de depresie, inclusiv depresie persistentă, postpartum, psihotică, sezonieră și rezistentă.2 Se estimează că aproape 25% dintre oameni vor avea un răspuns inadecvat la terapia depresiei, ceea ce înseamnă că sunt rezistenți la tratament.3
diagnostic
pentru a ajuta la diferențierea și diagnosticarea diferitelor tipuri de depresie, psihiatrii au dezvoltat Scala Hamilton Rating pentru depresie (HAM-D). HAM-D este o evaluare a simptomelor de 21 de articole care este utilizată pentru a determina severitatea și subtipul depresiei pacientului., Un subtip în creștere pe scară largă este depresia rezistentă la tratament (TRD).4 deși nu a fost atinsă o definiție unanimă, orientările și cercetările actuale caracterizează TRD ca un răspuns inadecvat la două sau mai multe antidepresive din clase separate în 4 până la 6 săptămâni după atingerea dozei țintă.5
cauzele TRD variază, iar caracteristicile biologice individuale sunt probabil implicate. Aceste caracteristici, însoțite de eterogenitatea depresiei în sine, duc la TRD.,6 cercetătorii studiază ce factori duc la un răspuns inadecvat la anumite antidepresive, dar până în prezent, caracteristicile individuale ale pacientului, simptomele, cursul și comorbiditățile combinate sunt considerate factori cheie în dezvoltarea TRD.5 factorii de risc care ar putea duce la TRD și, eventual, să modifice eficacitatea tratamentului TRD includ severitatea depresiei pacientului și prezența unor afecțiuni medicale comorbide, cum ar fi diabetul, cancerul, durerea cronică și boala coronariană.,7 atât TRD, cât și depresia receptivă la tratament implică aceeași gamă largă de simptome, dar caracteristicile distinctive la pacienții care prezintă o formă față de cealaltă rămân a fi clarificate.
Prezentare generală a tratamentului
tratamentul pentru depresie nu se potrivește tuturor.6 cercetările recente au oferit multe sugestii pentru gestionarea simptomelor TRD, dar majoritatea constatărilor sunt în principal empirice, iar furnizorii ar trebui să adopte o abordare rațională pentru inițierea metodelor de tratament.,8 SACO, un mnemonic dezvoltat pentru a ajuta la selectarea opțiunilor de tratament, se aliniază recomandărilor actuale ale ghidurilor de comutare a terapiilor, augmentării, combinării claselor antidepresive și optimizării ca abordări adecvate pentru gestionarea TRD.9 alte opțiuni includ utilizarea testelor genetice pentru a determina dacă variațiile genomice vor afecta capacitatea pacientului de a tolera un anumit medicament și utilizarea medicamentelor cu indicații antidepresive off-label., Complexitatea tratamentului pentru TRD reflectă natura diversă a tulburării, iar furnizorul trebuie să fie atent să facă un diagnostic precis înainte de tratament.8 studii nu au arătat că o abordare a tratamentului este superioară alteia, iar tratamentul trebuie să se bazeze pe starea individuală a bolii pacientului. Din acest motiv, tratamentul TRD va fi probabil un proces amplu de încercare și eroare., În plus față de monitorizarea eficacității, este imperativ ca furnizorul să monitorizeze aderența înainte de a considera o abordare a tratamentului inadecvată; acest lucru se datorează faptului că nonaderența ar putea fi, de asemenea, o legătură potențială cu rezistența.9
Nonadherența în timpul tratamentului pentru TRD s-ar putea datora unei varietăți de factori, cei mai proeminenți fiind costurile și efectele secundare. Costurile medicale sunt cu aproape 70% mai mari pentru pacienții cu TRD decât pentru cei fără, care rezultă din zilele de lucru ratate din cauza episoadelor depresive, a vizitelor la medic sau la spital și a costurilor cu medicamentele.,10,11
când se inițiază tratamentul, este rezonabil să se înceapă tratamentul cu cea mai mică doză disponibilă pentru a determina răspunsul pacientului și apoi să se titreze (la intervale de 2-4 săptămâni) în intervalul de dozare obișnuit (tabelul 1), dacă este necesar.1,7,12-15 Dacă un pacient a răspuns inițiale convenționale de dozare este minim, este necesar să se mărească doza și reevalueze înainte de comutare sau augmentarea (TABELUL 2).16,17 în schimb, dacă pacientul nu are răspuns la terapia inițială, trecerea la un agent sau o clasă alternativă, așa cum este sugerat în orientări, poate fi benefică.,1
Orientarea-Regizat de Tratament Abordări
Determinarea optimă de tratament pentru pacienții cu TRD implică în discuție de mai multe metode de tratament. Studiile de diferite medicamente pot fi necesare pentru a obține rezultatul dorit de tratament pentru fiecare pacient în parte., Multe linii directoare au delimitat o varietate de metode pentru a optimiza regimul de tratament al unui pacient, inclusiv liniile directoare ale Asociației Americane de Psihiatrie (APA) din 2010, liniile directoare canadiene din 2016, Departamentul Afacerilor Veteranilor și Departamentul Apărării (va/DoD) și liniile directoare 2017-2018 Florida Best Practice. Având în vedere gama largă de abordări de tratament disponibile, pacienții vor beneficia cel mai mult de o abordare individualizată, deoarece nivelul de rezistență este diferit pentru fiecare pacient.,
APA Orientări (2010): 2010 APA de orientări includ diverse strategii de tratament prezentate în SACO abordare și, de asemenea, furniza dovezi semnificative cu privire la beneficiile de a trece la alt medicament clase (TABELUL 3).1 orientările recomandă utilizarea psihoterapiei (terapie cognitiv-comportamentală , psihoterapie interpersonală ) sau monoterapie cu un antidepresiv comun pentru terapia de primă linie. Răspunsul la tratament trebuie monitorizat inițial, la 4 până la 8 săptămâni și pe toată durata tratamentului., Dacă un pacient prezintă severă sau amenințătoare de viață simptome, tratament curent, trebuie luată în considerare terapia electroconvulsivă (ECT), reducerea dozei, tratamentul sanilor, tratament individuale de efecte secundare, sau o alternativă medicamente (antidepresive triciclice , inhibitori de monoaminoxidază , litiu, tiroida terapie, a 2-a generație de antipsihotice).
Canadian Orientări (2016): Canadian directoare (FIGURA 1) să ofere sugestii pentru medicamente alternative pe baza lor clasament pentru linie de tratament.,5
2016 Ghiduri VA/DoD: Orientările Va/DoD recomandă psihoterapia (CBT, IPT, terapia de rezolvare a problemelor) și monoterapia adecvată ca tratament inițial la pacienții cu MDD. Dacă pacientul are un răspuns inadecvat la tratamentul inițial, se recomandă olanzapină plus fluoxetină. Monoterapia cu olanzapină nu este indicată pentru tratamentul TRD; trebuie utilizată numai în asociere. Acesta a fost singurul ghid evaluat care a specificat asocierea olanzapină-plus-fluoxetină ca opțiune viabilă pentru pacienții cu TRD., Dacă un răspuns inadecvat persistă după două studii de farmacoterapie, este adecvată trecerea pacientului la un IMAO sau TCA. După inițierea tratamentului sau orice modificare a dozei, pacienții trebuie monitorizați cel puțin lunar până la remisie.15
Florida Bune Practici Psihoterapeutice Medicamente linii Directoare pentru Adulți (2017-2018): Acest ghid folosește niveluri pentru a distinge diferite etape de tratament (FIGURA 2). Dacă un pacient are un răspuns inadecvat la un nivel, treceți la următorul. Diagnosticul trebuie evaluat după un răspuns inadecvat la nivelurile 1 și 2.,18
abordări Alternative
opțiunile suplimentare de tratament enumerate în orientări sunt ECT și stimularea nervului vag (VNS). Toate liniile directoare recomandă ca ECT să fie rezervat pentru utilizare după ce un pacient are un răspuns inadecvat (sau intoleranță) la mai multe studii de clase antidepresive. APA sugerează ECT ca o opțiune de primă linie pentru pacienții care o preferă sau pentru cei cu simptome psihotice sau un răspuns pozitiv la psihoterapie în trecut. VNS este sugerat ca o opțiune de ultima linie, și este recomandat în liniile directoare VA/DoD., Stimularea magnetică transcraniană, singura terapie somatică aprobată de FDA, este sugerată în toate orientările (cu excepția orientărilor canadiene) ca o opțiune viabilă de tratament pentru TRD dacă studiile de farmacoterapie nu reușesc.1,5,15
Medicamente Aprobate de FDA
Esketamine (Spravato), ketamină izomer, este cel mai nou aprobat de FDA opțiune de tratament pentru TRD și este indicat în asociere cu un oral antidepresiv. Formularea intranazală îi permite să ocolească problemele de biodisponibilitate orală observate cu Ketamina și îi permite să ajungă mai repede la creier, ducând la un debut mai rapid al efectelor antidepresive.,19 Symbyax (olanzapină-fluoxetină) este singura opțiune de farmacoterapie aprobată de FDA (2009) pentru TRD.20
rolul farmacistului
farmaciștii joacă un rol critic în tratamentul TRD. Acestea pot ajuta la selectarea medicamentelor și la dozarea adecvată și, de asemenea, pot ajuta la identificarea posibilelor interacțiuni medicamentoase care pot justifica medicamente alternative.Nonadherența din cauza lipsei de motivație sau a efectelor secundare excesive este o mare problemă cu tratamentul TRD.,9 farmaciștii pot ajuta la asigurarea aderenței la medicamente prin consilierea pacienților cu privire la debutul acțiunii, posibilele efecte secundare și importanța aderenței. Este esențial ca farmacistul să transmită medicului prescriptor toate informațiile necesare, astfel încât pacientul să poată primi beneficii optime de tratament.
concluzie
găsirea unui regim de tratament eficient pentru un pacient cu TRD este în mare măsură încercare și eroare. Nu există superioritate între diferitele abordări de tratament, inclusiv reducerea dozei, optimizarea, Comutarea și augmentarea, permițând regimuri mai individualizate., Pacienții trebuie monitorizați îndeaproape și trebuie încurajată transparența cu privire la orice îngrijorare. Tratamentul are succes atunci când furnizorul, pacientul și farmacistul lucrează coerent pentru a atinge obiectivul de gestionare a simptomelor.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, și colab. Ghid de practică pentru tratamentul pacienților cu tulburare depresivă majoră. Al 3-lea ed. Washington, DC: Asociația Americană de Psihiatrie; 2010.
2. Institutul Național de sănătate mintală. Depresie. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. Accesat 10 ianuarie 2020.
3. Fava M, Davidson KG., Definiția și epidemiologia depresiei rezistente la tratament. Psihiatri Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Rough JN, Evans M, și colab. Un protocol pentru scala de evaluare Hamilton pentru depresie: regulile de notare a elementelor, instruirea evaluatorului și precizia rezultatelor cu date privind aplicarea sa într-un studiu clinic. J Afectează Dezordine. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, și colab. Rețeaua canadiană pentru tratamente de dispoziție și anxietate (CANMAT) 2016 orientări clinice pentru pentru managementul adulților cu tulburare depresivă majoră: secțiunea 3. Tratamente farmacologice. Poate J Psihiatrie., 2016;61:540-560.
6. Akil H, Gordon J, Hen R, și colab. Tratamentul depresiei rezistente: o abordare multi-scară, sisteme de biologie. Neurosci Biobehav Rev. 2018;84:272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald Fischer N, și colab. Definirea depresiei rezistente la tratament: o revizuire cuprinzătoare a literaturii de specialitate. Ann Clin Psihiatrie. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam J. P. Provocări ale depresiei rezistente la tratament. Psihiatrul Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Abordări farmacologice la provocarea depresiei rezistente la tratament. Dialoguri Clin Neurosci., 2015;17:111-126.
10. Mrazek da, Hornberger JC, Altar CA, Degtiar I. O revizuire a sarcinii clinice, economice și sociale a depresiei rezistente la tratament: 1996-2013. Psihiatri Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, și colab. Sarcina depresiei rezistente la tratament în Medicare: o analiză a bazei de date a revendicărilor retrospective. PLoS Unu. 2019; 14: e0223255.
12. Dezsi l, Vecsei L. inhibitori ai monoaminooxidazei B în boala Parkinson. SNC Neuro Disord ținte de droguri. 2017;16:425-439.
13. Fekadu A, Wooderson S, Donaldson C, și colab., Un instrument multidimensional pentru cuantificarea rezistenței la tratament în depresie: metoda de stadializare Maudsley. J Clin Psychiatry. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, și colab. Gestionarea menopauzei. J Obstet Gynaecol Poate. 2014;36:830-833.
15. Managementul Grupului de lucru pentru tulburarea depresivă majoră. Ghid de practică clinică VA / DoD pentru managementul tulburării depresive majore. Versiune 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. accesat 20 ianuarie 2020.
16. Chokhawala K, Stevens L. medicamente antipsihotice. În: StatPearls., Insula Treasure, FL: StatPearls Publishing; 2020.
17. Spravato (esketamine) prospect. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; februarie 2020.
18. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Cele mai bune practici psihoterapeutice ghiduri de medicamente pentru adulți cu tulburare depresivă majoră. J Clin Psychiatry. 2017;78:703-713.
19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, și colab. Eficacitatea și siguranța esketaminei intranazale adjuvante la terapia antidepresivă orală în depresia rezistentă la tratament: un studiu clinic randomizat. JAMA Psychiatry. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. Eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea Symbyax pentru managementul fazei acute a depresiei rezistente la tratament. Expert Rev Neurother. 2010;10:651-670.conținutul conținut în acest articol este doar în scop informativ. Conținutul nu este destinat să înlocuiască sfaturile profesionale. Dependența de orice informații furnizate în acest articol este exclusiv pe propriul risc.
Lasă un răspuns