Hipoparatiroidismul

hipoparatiroidismul

I. ce trebuie să știe fiecare medic.

hipoparatiroidismul primar este o cauză comună a hipocalcemiei. Secreția hormonului paratiroidian (PTH) este critică pentru mobilizarea calciului din os, reabsorbția calciului în rinichi și absorbția intestinală a calciului (prin efectul său stimulativ asupra activității alfa-hidroxilazei 1 în rinichi).hipoparatiroidismul primar poate fi ereditar sau dobândit., Tulburările genetice, cum ar fi sindromul DiGeorge, hipoparatiroidismul familial și alte tulburări rare vor fi suspectate doar cu o istorie amănunțită. Cele mai frecvente forme de hipoparatiroidism apar datorită îndepărtării sau distrugerii țesutului paratiroidian.acest lucru poate apărea prin îndepărtarea sau deteriorarea chirurgicală, procese autoimune (izolate sau parte a unui sindrom), infiltrare metastatică, amiloidoză sau depunere de metale grele (de exemplu fier sau cupru). În cele din urmă, magneziul este esențial pentru secreția PTH și activarea receptorilor., Prin urmare, deficitul de magneziu sau excesul poate duce la hipoparatiroidism funcțional.hipoparatiroidismul secundar este diagnosticat atunci când PTH seric este scăzut ca răspuns la un nivel ridicat de calciu seric.Pseudohypoparathyroidismul cuprinde un grup eterogen de tulburări genetice care implică mutații în sistemul receptorului PTH. Se caracterizează prin insensibilitate la activitatea biologică a PTH (rezistența PTH) cu rezultat scăzut de calciu, fosfat ridicat și PTH seric ridicat.,forma cea mai bine înțeleasă este tipul 1a și este însoțită de o constelație de defecte scheletice și de dezvoltare cunoscute sub numele de osteodistrofie ereditară Albright (AHO). Tipul 1B nu are caracteristici ale AHO. Atât tipul 1A, cât și tipul 1B sunt cauzate de mutații ale aceleiași gene (GNAS). Tipul 2 este mai puțin frecvent decât tipul 1A sau b și poate fi moștenit sau sporadic. Mecanismul său este necunoscut.

ii. confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dvs. are hipoparatiroidism?

hipoparatiroidismul primar este definit de un PTH seric scăzut și un nivel scăzut de calciu., Hipoparatiroidismul secundar este definit de un PTH seric scăzut și de un nivel ridicat de calciu.Pseudohypoparathyroidismul trebuie diagnosticat în consultare cu un endocrinolog. Se caracterizează prin insensibilitate la activitatea biologică a PTH (rezistența PTH) cu rezultat scăzut de calciu, fosfat ridicat și PTH seric ridicat. Pentru a face un diagnostic, trebuie evaluată reacția scheletică și renală la PTH. Aceasta necesită o măsurare a modificărilor fosforului, calciului, adenozin monofosfatului ciclic (cAMP) și calcitriolului ca răspuns la administrarea PTH biosintetic.

A., Istoric Partea I: Pattern Recognition:

un pacient amănunțit și istoricul familial sunt esențiale pentru determinarea cauzei hipocalcemiei și hipoparatiroidismului primar. Hipocalcemia poate duce la colaps cardiac și respirator sever sau poate fi complet asimptomatică. Prezentarea clinică va depinde de etiologia de bază a hipoparatiroidismului primar și de nivelul/rata de cădere a calciului.hipoparatiroidismul Secundar va fi însoțit de hipercalcemie cu prezentarea dependentă de etiologia de bază.,Pseudohypoparathyroidismul trebuie distins de deficitul de vitamina D care poate avea un profil biochimic similar. Constatările caracteristice ale AHO vor fi prezente dacă tipul 1a este etiologia de bază.Istoricul general al hipoparatiroidismului primar: există un istoric familial de hipocalcemie care să sugereze o tulburare genetică?există o istorie a chirurgiei gâtului?există dovezi care să sugereze Alte endocrinopatii autoimune? (de ex., vitiligo sau insuficiență suprarenală)

există caracteristici care să sugereze imunodeficiența? (de exemplu, infecții recurente sau candidoză)

există antecedente de defecte congenitale? (vezi sindromul DiGeorge).este suspectată hipomagneziemia?a existat o administrare parenterală de magneziu sau insuficiență renală cronică care ar face posibilă hipermagnezemia?este hemocromatoza sau talasemia dependentă de transfuzie care provoacă infiltrarea fierului în glanda paratiroidă?,este posibilă infiltrarea de cupru a glandei paratiroide, în contextul bolii Wilson?este posibilă amiloidoza?este posibil cancerul metastatic?

B. istoric Partea 2: prevalență:

hipoparatiroidismul secundar apare în stabilirea hipercalcemiei (Vezi tabelul I).

Tabelul I.

Pseudohypoparathyroidism este un grup heterogen de tulburări cu un similar profilului biochimic (hipocalcemie, hiperfosfatemiei, și valori crescute ale PTH). Tipul 1a prezintă caracteristici clinice ale osteodistrofiei ereditare Albright (AHO) cu un model de moștenire autosomal dominant. Tipul 1B nu are caracteristici ale AHO. Atât tipul 1A, cât și tipul 1B sunt cauzate de mutații ale aceleiași gene (GNAS). Tipul 2 este mai puțin frecvent decât tipul 1A sau b și poate fi moștenit sau sporadic. Mecanismul său este necunoscut.

C., Istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita hipoparatiroidismul.

hipoparatiroidismul primar trebuie distins de alte cauze ale hipocalcemiei și pseudohipoparatiroidismului prin constatarea unui nivel scăzut al PTH seric.hipoparatiroidismul secundar este discutat separat în secțiunea hipercalcemie.Pseudohypoparathyroidismul trebuie distins de deficitul de vitamina D care poate avea un profil biochimic similar (hipocalcemie, hiperfosfatemie și niveluri crescute de PTH)., Este de remarcat faptul că deficitul de vitamina D va avea de obicei un nivel scăzut de fosfat (precum și PTH ridicat și calciu scăzut), dar poate fi crescut datorită variațiilor dietetice sau diurne.

D. constatările examenului fizic.rezultatele examenului fizic de hipocalcemie și hipercalcemie sunt descrise în altă parte. Amintiți-vă că severitatea simptomelor și semnelor va depinde de nivelul de calciu și de rata de schimbare.,prezența sau lipsa unei cicatrici chirurgicale pe gât candidoza (imunosupresie)

Vitiligo (boală autoimună)

semne de boală hepatică (hemocromatoză, boala Wilson)

caracteristici ale anomaliilor congenitale sau ale întârzierii creșterii

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?,un diagnostic de hipoparatiroidism primar se face de obicei atunci când se evaluează un pacient pentru hipocalcemie. Cele mai importante teste de laborator includ: calciu ionizat sau ajustat, PTH seric, fosfat seric, nivel de hidroxivitamină D 25, evaluarea funcției renale și un nivel de magneziu.hipoparatiroidismul primar este definit de un PTH seric scăzut și un nivel scăzut de calciu. Nivelurile de fosfat seric sunt de obicei crescute.hipoparatiroidismul secundar este definit de un PTH seric scăzut și de un nivel ridicat de calciu.,Pseudohypoparathyroidismul trebuie diagnosticat în consultare cu un endocrinolog. Se caracterizează prin insensibilitate la activitatea biologică a PTH (rezistența PTH) cu rezultat scăzut de calciu, fosfat ridicat și PTH seric ridicat. Pentru a face un diagnostic, trebuie evaluată reacția scheletică și renală la PTH. Aceasta necesită o măsurare a modificărilor fosforului, calciului, campului și calcitriolului ca răspuns la administrarea PTH biosintetic.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?,

nu există studii radiografice necesare pentru a face un diagnostic de hipoparatiroidism primar. Anumite tulburări genetice, cum ar fi sindromul DiGeorge pot avea constatări caracteristice asupra imagisticii.

imagistica adecvată în stabilirea hipoparatiroidismului secundar este dependentă de etiologia de bază a hipercalcemiei.Pseudohipoparatiroidismul cu osteodistrofie ereditară Albright (AHO) va avea caracteristici fizice și radiografice caracteristice.

F. teste de diagnostic Supra-utilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.,

• măsurarea a 1,25 niveluri de dihidroxivitamină D nu este, în general, utilă în elaborarea hipocalcemiei sau hipoparatiroidismului.valorile fosforului seric pot fi utile atunci când se suspectează hipoparatiroidismul sau pseudohipoparatiroidismul. Cu toate acestea, variabilitatea diurnă și Dietetică a nivelurilor serice poate confunda ocazional imaginea în evaluarea inițială a hipocalcemiei.24 ore colecții de calciu urinar, magneziu și creatinină pot fi de ajutor în evaluarea hipoparatiroidismului., Cu toate acestea, acestea nu ar trebui incluse în testarea inițială și probabil comandate sub îndrumarea unui endocrinolog sau nefrolog.Pseudohypoparathyroidismul trebuie diagnosticat în consultare cu un endocrinolog. Pentru a face un diagnostic, trebuie evaluată reacția scheletică și renală la PTH. Aceasta necesită o măsurare a modificărilor fosforului, calciului, campului și calcitriolului ca răspuns la administrarea PTH biosintetic.,testarea specializată, cum ar fi secvențierea genetică, ar trebui ordonată sub îndrumarea unui endocrinolog sau genetician.

III. Managementul implicit.

managementul hipocalcemiei și hipercalcemiei este descris în altă parte. În general, scopul terapiei este direcționat de nivelul de calciu și severitatea simptomelor.

A. management imediat.

în stabilirea hipocalcemiei, simptomele severe trebuie tratate cu calciu intravenos (IV), indiferent de gradul de scădere a calciului seric.,

cu simptome severe (cum ar fi supraîncărcarea volumului, activitatea convulsivă, bronhospasmul, laringospasmul sau starea mentală modificată), asigurați-vă că obțineți o electrocardiografie (EKG) și plasați pacientul pe telemetrie. Suport pentru hemodinamica pacientului, după cum este necesar.

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.managementul trebuie să fie ghidat de nivelul calciului seric și de semnul/simptomele care au dus la diagnosticarea hipocalcemiei sau hipercalcemiei.,de exemplu, dacă există dovezi de excitabilitate neuromusculară la prezentare cu un semn pozitiv al Trusseau, ar fi valoros să se asigure încetarea tratamentului.

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor managementului.

• calciul Parenteral va crește doar temporar calcemia. Este adesea necesară o perfuzie continuă. Tratamentul trebuie monitorizat cu o serie de valori serice ale calcemiei până când simptomele se remit și valorile se încadrează în intervalul de referință.,inițial, valorile calcemiei trebuie obținute la fiecare 1-2 ore, în timp ce perfuzia este ajustată și ulterior la fiecare 4-6 ore, pentru a asigura stabilitatea. Calciul Oral poate fi început concomitent, dacă pacientul este capabil să tolereze pe cale orală. Infuzia de calciu trebuie să fie redusă încet timp de 24-48 de ore, în funcție de severitatea prezentării pacientului și de durata simptomelor în curs.dacă la prezentare s-a descoperit o anomalie QT, pacientul trebuie pus pe telemetrie cu EKG-uri seriale, până la demonstrarea rezoluției.,

• nu există nicio valoare în obținerea nivelurilor de fosfat serial în setarea acută, dar acest lucru este important pentru gestionarea pe termen lung.

D. Managementul pe termen lung.

hipoparatiroidismul primar

• consultarea cu un endocrinolog este justificată. Consultarea endocrinologului este necesară dacă utilizarea PTH uman recombinant este considerată ca utilizarea acestui produs necesită o certificare specială cu Food and Drug Administration (FDA) înainte de prescriere.managementul inițial este cu suplimente de calciu și vitamina D.,suplimentarea cu calciu trebuie administrată într-o formă și doză adaptate nevoilor pacientului (de exemplu, acetat de calciu în boala renală cronică sau citrat de calciu la pacienții cu achlorhidrie).suplimentarea cu vitamina D este critică, dar nu utilizați vitamina D2 sau D3. Calcitriolul trebuie administrat sub îndrumarea unui endocrinolog. O doză inițială tipică este de 0,5 micrograme (mcg) de calcitriol, cu creșterea dozei la fiecare 4-7 zile până când calciul seric se află în partea inferioară a intervalului de referință.

• intoxicație cu vitamina D (adică., hipercalcemia și hipercalciuria) trebuie evitate. Adăugarea unui diuretic tiazidic poate ajuta la limitarea hipercalciuriei. Un diuretic tiazidic este de obicei inițiat după obținerea unui calciu urinar și se apropie de 250 miligrame (mg)/24 ore.hiperfosfatemia trebuie evitată. Pacientul trebuie instruit cu privire la o dietă cu conținut scăzut de fosfor (adică să limiteze băuturile cola, lactatele, carnea și ouăle).PTH uman Recombinant este disponibil pentru utilizare, dar este adesea considerat terapie de linia a doua din cauza cheltuielilor și siguranța pe termen lung nu a fost pe deplin stabilită., S-a demonstrat că PTH Recombinant este eficace în menținerea calciului seric și urinar, precum și în scăderea dozei zilnice totale de suplimente de calciu necesare. Au fost studiate două forme, PTH 1-34 și PTH 1-84. PTH 1-84 este disponibil în Statele Unite prin Programul Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS).valorile calciului seric, fosforului și creatininei trebuie monitorizate în serie. Acestea trebuie evaluate săptămânal până la lunar la început, pentru a permite ajustarea dozei. Odată ce dozele sunt stabile, valorile trebuie obținute de două ori pe an., Nivelurile urinare de calciu și creatinină sunt, de asemenea, verificate de două ori pe an pentru a monitoriza hipercalciuria. Nivelul dorit de calciu urinar este sub 300 mg.obiectivele terapiei sunt controlul simptomelor și un calciu corectat sau calciu ionizat care se află la capătul inferior al intervalului normal, cu un produs calciu-fosfor mai mic de 55.examenele oftalmologice anuale sunt recomandate pentru a monitoriza formarea cataractei.

hipoparatiroidismul secundar

• Managementul final depinde de etiologia de bază.,

Pseudohipoparatiroidismul

• managementul inițial și pe termen lung este identic cu hipoparatiroidismul primar. Nivelurile de calciu trebuie menținute în intervalul de referință pentru a suprima nivelurile de PTH la normal și pentru a evita hipercalciuria.

E. capcanele frecvente și efectele secundare ale managementului

eșecul de a consulta endocrinologia din timp atunci când hipoparatiroidismul este suspectat sau diagnosticat.lipsa unei monitorizări adecvate pentru a preveni recurența, morbiditatea sau mortalitatea.,lipsa recunoașterii consecințelor clinice ale hipercalciuriei după începerea tratamentului (adică nefrocalcinoză, nefrolitiază, insuficiență suprarenală).Calcitriol: 0,25-2 mcg oral sau intravenos sub îndrumarea unui endocrinolog.acetat de calciu: începeți cu 2 file/capsule pe cale orală la fiecare masă.

clorură de calciu: utilizați o linie centrală. Gluconatul de calciu este preferat. 500-1000 mg lent IV la fiecare 1-3 zile.gluconat de calciu: 10% (1000 mg/10 mililitri (ml), 4.,65 milliequivalenți /10ml)–10ml peste 10 minute intravenos în hipocalcemie simptomatică. Poate fi necesară o perfuzie continuă de gluconat de calciu. Acesta trebuie perfuzat la o rată de 50 ml/oră, cu așteptarea ca o soluție de 10 ml/kilogram (kg) să crească calciul seric cu 0,3-0,5 milimoli (mmol)/litru timp de 4-6 ore.carbonat de calciu sau citrat: 1-2 grame (g) calciu elementar zilnic sau mai mult, oral cu mese, divizat de 2-4 ori pe zi.,Ergocalciferol (vitamina D2) sau colecalciferol (vitamina D3), deficiență severă: nu este adecvată pentru utilizarea în hipoparatiroidism. Utilizați calcitriol în schimb.

sulfat de magneziu: 1 g de soluție 20% intramusculară (IM) la fiecare 6 ore pentru 4 doze sau 2 grame IV peste 1 oră. Poate avea nevoie de doze repetate sau de înlocuire mai agresivă, în funcție de severitatea hipomagneziemiei.

IV. tratament cu comorbidități

nicio modificare în managementul standard inițial., Luați în considerare trimiterea precoce la Nefrologie odată ce tratamentul este inițiat, având în vedere hipercalciuria rezultată și agravarea funcției renale. Luați în considerare acetat de calciu ca calciu oral de alegere.

B. insuficiență hepatică.

nicio modificare în managementul standard.

C. insuficiență cardiacă sistolică și diastolică

nicio modificare a managementului standard.

D. boala coronariană sau boala vasculară periferică

nicio modificare a managementului standard.

E. diabet zaharat sau alte probleme Endocrine

nicio modificare a managementului standard.

F., Malignitate

nicio modificare a managementului standard.

G. imunosupresia (HIV, steroizi cronici etc.).

nicio modificare în managementul standard.

H. Boala pulmonară primară (BPOC, astm, BPI)

nicio modificare a managementului standard.

I. probleme gastro-intestinale sau de nutriție

nicio modificare a managementului standard inițial. Luați în considerare citratul de calciu ca calciu oral de alegere la pacienții cu aclorhidrie sau utilizarea cronică a inhibitorului pompei de protoni.

J. probleme hematologice sau de coagulare

nici o schimbare în managementul standard.

K., Demență sau boală psihică/tratament

nicio modificare a managementului standard.

A. considerații de deconectare în timpul spitalizării.

1) este esențial să transmiteți în mod adecvat colegului dvs. prezentarea inițială a pacientului, având în vedere variabilitatea marcată atât în hipocalcemie, cât și în hipercalcemie. Acest lucru este esențial pentru evaluarea serială.

• care au fost simptomele care au prezentat?

• au existat rezultate pozitive examen?

• a existat o anomalie QT pe EKG?

2) Care este terapia curentă și planul de monitorizare a Laboratorului?,dacă pe o picurare de calciu, care este rata perfuziei? Vreo schimbare recentă?

cât de des sunt elaborate laboratoarele?

3) Cine este consultantul endocrinolog pe acest pacient?

B. durata anticipată a șederii.

pacienții care sunt asimptomatici cu un calciu ușor redus pot fi tratați de un endocrinolog ca ambulatoriu cu inițierea promptă a calciului și calcitriolului și urmărirea adecvată.,

acei pacienți care prezintă simptome cu o concentrație plasmatică moderată până la severă scăzută vor necesita, de obicei, cel puțin 24-48 de ore de spitalizare pentru un tratament și o evaluare corespunzătoare.pacienții cu hipercalcemie și hipoparatiroidism secundar vor avea o durată de ședere congruentă cu etiologia.

C. Când pacientul este pregătit pentru descărcare.

pacientul este pregătit pentru externare atunci când simptomele sunt controlate, calcemia este stabilă în apropierea intervalului de referință și s-a stabilit urmărirea/monitorizarea corespunzătoare.

D., Organizarea pentru Clinica Follow-up

coordonează îndeaproape cu Endocrinologie.

când trebuie aranjată urmărirea clinicii și cu cine.

toate cazurile de hipoparatiroidism trebuie să aibă urmărire cu Endocrinologie. De obicei, va fi necesar să se organizeze teste de laborator repetate în câteva zile de la externare.când pacientul are insuficiență renală preexistentă, trebuie avută în vedere trimiterea precoce la Nefrologie odată cu inițierea tratamentului, având în vedere hipercalciuria rezultată și agravarea anticipată a funcției renale.,

ce teste trebuie efectuate înainte de externare pentru a permite cea mai bună vizită la clinică.

nici unul

ce teste trebuie comandate ca ambulatoriu înainte sau în ziua vizitei la clinică.valorile calcemiei, fosforului și creatininei trebuie extrase înainte de prima vizită la clinică. Se poate obține fie un calciu ionizat, fie calciu cu albumină.

E. considerații de plasare.,dacă pacientul cu hipoparatiroidism primar sau pseudohypoparathyroidism necesită plasarea pe termen scurt sau lung pentru orice motiv, este esențial să se aranjeze testarea în serie a creatininei, fosforului și calciului (cu raportarea la endocrinologie) înainte de externare. Acest lucru va permite ajustarea corectă a dozei medicamentelor pacientului.

F. prognoza și consilierea pacientului.pacienții cu hipoparatiroidism prezintă un risc de deces pe tot parcursul vieții fără acces la calciu.trebuie să vă documentați discuția despre riscuri (de ex.,, moarte) dacă pacientul nu este conform cu tratamentul.trebuie purtată o brățară medicală care identifică diagnosticul lor.pacientul trebuie informat că utilizarea diureticelor va altera echilibrul calciului și că trebuie să se consulte cu medicul înainte de a începe orice medicamente noi.trebuie subliniată importanța unei diete cu conținut scăzut de fosfor (adică limitarea băuturilor cola, a laptelui, a cărnii și a ouălor).

A. standarde și documentație pentru indicatorii de bază.

nici unul

B., Profilaxia adecvată și alte măsuri de prevenire a readmisiei.

subliniază importanța monitorizării adecvate și a respectării medicamentelor. Lipsa de conformitate poate fi egală cu moartea.

care sunt dovezile?

Marx, SJ. „Tulburări hiperparatiroide și hipoparatiroide”. În Engl J Med. vol. 343. 2000. p.1863-75.

Cooper, MS, Gittoes, NJ. „Diagnosticul și managementul hipocalcemiei”. BMJ. vol. 336. 2008. p.1298-302.

Shoback, D. ” practica clinică. Hipoparatiroidism”. În Engl J Med. vol. 2008. 2008. p. 391-403.

Ramakrishnan, Y, Cocks, HC., „Impact of recombinant PTH on management of hypoparathyroidism: a systematic review”. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015.