fibrilația atrială (AF) este cea mai frecventă aritmie semnificativă din punct de vedere clinic, cu o prevalență globală de aproximativ 1% în populația generală.1 estimată la 2,3 milioane de adulți din SUA au AF, iar acest număr va crește până la 5,6 milioane de 2050.1 Cele mai importante clinic complicație de AF se află în risc cardiac formarea trombilor și a emboliei sistemice., În consecință, AF sa dovedit a fi un factor puternic de risc independent pentru accidentele vasculare cerebrale embolice.2 AF non-valvular crește riscul de accident vascular cerebral de aproape cinci ori.2 cu toate acestea, riscul de accident vascular cerebral variază foarte mult,variind de la 1% la 15% pe an, 3 și depinde în mare măsură de prezența altor factori de risc coexistenți. Identificarea pacienților cu AF cu risc de accident vascular cerebral are implicații terapeutice și prognostice importante., Tromboprofilaxia cu anticoagulante și antiplachetare poate reduce riscul de accident vascular cerebral la pacienții selectați corespunzător cu AF4, dar prezintă un risc crescut de sângerare și poate necesita modificări ale stilului de viață, cum ar fi modificări ale dietei și monitorizare frecventă dacă se utilizează warfarină. Pentru a echilibra riscurile și beneficiile tromboprofilaxiei, pacienții cu AF cu risc foarte scăzut de accident vascular cerebral nu necesită, de obicei, terapie. Cei cu risc scăzut până la moderat pot fi tratați cu terapie antiplachetară sau anticoagulare, în timp ce cei cu risc moderat sau ridicat necesită, în general, anticoagulare profilactică., Pe lângă identificarea factorilor de risc pentru AVC la pacienții cu AF, au fost dezvoltate mai multe scheme de stratificare a pacienților în grupuri de risc pentru a facilita luarea deciziilor clinice.acest articol analizează factorii de risc pentru accident vascular cerebral la pacienții cu AF și schemele de stratificare a riscului care pot fi utilizate pentru a identifica pacienții cu risc de accident vascular cerebral din AF.factorii de risc clinic pentru accident vascular cerebral următoarele secțiuni discută factorii clinici identificați asociați cu un risc semnificativ crescut de accident vascular cerebral la pacienții cu AF.,creșterea vârstei este un factor puternic de risc independent pentru accident vascular cerebral la pacienții cu AF.5-8 Într-o analiză a pacienților cu ‘lone AF’ (adică nu există alți factori de risc, inclusiv antecedente de accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitor, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, diabet zaharat, angina, sau KM), rata anuală de accident vascular cerebral a fost de 0 % la pacienții cu vârsta <60 de ani, cu 1,6% la pacienții cu vârsta de 60-69, 2.1 % la pacienții în vârstă 70-79 de ani și 3 % la pacienții cu vârsta >80 de ani.,5 într-o revizuire sistematică a 18 studii care au examinat factorii de risc pentru accident vascular cerebral la pacienții cu AF, opt din 13 studii care au considerat vârsta au considerat că creșterea vârstei este un factor de risc semnificativ pentru accident vascular cerebral.9 într-o analiză cumulată a studiilor care examinează factori de risc independenți pentru AVC, vârsta înaintată a fost un factor de risc independent consecvent pentru AVC, rezultând o creștere de 1,5 ori a riscului pe deceniu.Sexul feminin a fost observat ca fiind un factor de risc independent pentru AVC în mai multe studii la pacienți cu AF.,6,7,10-12 în revizuirea sistematică a 18 studii descrise în secțiunea anterioară, sexul feminin a fost un factor de risc semnificativ în cinci din 10 studii care au considerat sexul.9 de remarcat, unul dintre cele cinci studii a arătat că această asociere semnificativă a fost menținută numai la cei cu AF susținut, dar nu și la AF paroxistic. Mai mult, unul dintre cele 10 studii care au considerat sexul a arătat că sexul masculin este un factor de risc semnificativ pentru accident vascular cerebral numai la cei cu AF paroxistic.,
Open in new tab-ul
Deschide ppt
Open in new tab-ul
Deschide ppt
Înainte de accident vascular Cerebral sau Atac Ischemic Tranzitor
Având o înainte de accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor (TIA) este, fără îndoială, cel mai puternic factor de risc pentru accident vascular cerebral la pacienții în FA.5-8, 10 o analiză cumulată a studiilor care au evaluat accidentul vascular cerebral anterior sau AIT ca factor de risc pentru accident vascular cerebral în AF a constatat că acesta este cel mai puternic factor de risc independent pentru accident vascular cerebral ulterior, raportând că a crescut riscul de accident vascular cerebral de 2,5 ori.,7
hipertensiune arterială
atât un istoric de hipertensiune arterială,cât și tensiunea arterială sistolică>160 mmHg s-au dovedit a fi factori de risc independenți consecvenți pentru accident vascular cerebral,5-8, 10 ducând la o creștere dublă a riscului de accident vascular cerebral.7 o revizuire a studiilor care examinează un istoric de hipertensiune arterială ca factor de risc pentru accident vascular cerebral a arătat că în nouă din 13 studii a fost un factor de risc independent.9 De notat, două studii au arătat că o tensiune arterială sistolică >160 mmHg a fost, de asemenea, un factor de risc independent pentru avc.,Diabetul zaharat (DM) este,de asemenea,un factor de risc independent semnificativ pentru accident vascular cerebral,5, 7, 8 având ca rezultat o creștere de 1,7 ori a riscului la pacienții cu AF.7 Cu toate acestea, printre șase studii care au evaluat diabetul ca factor de risc pentru accident vascular cerebral, doar două au considerat că este un factor de risc independent, în timp ce patru nu au făcut-o. Prin urmare, datele privind DM sunt mai puțin consecvente decât pentru unii dintre ceilalți factori de risc.,insuficiența cardiacă (HF) este considerată în mod obișnuit un factor de risc pentru accident vascular cerebral la pacienții cu AF și, deși unele analize susțin această afirmație,8,10 dovezile generale sunt mai puțin robuste. Într-o revizuire a studiilor care au examinat factorii de risc pentru AVC în AF, doar unul din cele patru studii a constatat că HF este un predictor independent al AVC.Într-o altă analiză, nu s-a constatat că HF clinic nu este un factor de risc independent consecvent pentru accident vascular cerebral în trei cohorte.7
boala vasculară
boala vasculară (adică, infarctul miocardic, boala arterială periferică) s-a dovedit a fi un predictor independent al tromboembolismului în AF non-valvular.13 mai Multe studii au arătat infarct miocardic anterior să fie asociat în mod semnificativ cu un risc crescut de accident vascular cerebral la pacienții cu FA, în ambele univariate5,14 și multivariate.,15-17 prezența plăcilor aortice aterosclerotice complexe în aorta toracică demonstrată pe ecocardiograma transesofagiană a demonstrat, de asemenea, creșterea independentă a riscului de evenimente tromboembolice la pacienții cu AF prescrise aspirină și warfarină în doză mică (raportul normalizat internațional obiectiv 1,2–1,5).18 mai mult, într-o analiză retrospectivă a pacienților cu AVC cu AF non-valvulară, cei cu stenoză carotidă de grad înalt (≥50 %) au prezentat mai multe infarcte corticale sugerând că boala arterei carotide poate fi asociată cu AVC în AF.,19
scheme de stratificare pentru a identifica pacienții cu risc de accident vascular cerebral din AF
pentru a identifica pacienții cu risc scăzut, moderat sau ridicat de accident vascular cerebral din AF, au fost dezvoltate mai multe scheme de stratificare. O listă de aproximativ 15 scheme de stratificare diferite și factorii incluși în fiecare categorie de risc a fost publicată anterior.8 ne vom concentra discuția asupra celor două scheme utilizate cel mai frecvent.în 2001, Gage și colab.,20 a propus schema de stratificare a riscului de accident vascular cerebral CHADS2, care a fost derivată din schemele anterioare dezvoltate de investigatorii fibrilației atriale (AFI) și prevenirea accidentului vascular cerebral în investigatorii fibrilației atriale (SPAF). CHADS2 servește ca acronim pentru acești factori de risc și include insuficiență cardiacă congestivă (1 punct), hipertensiune arterială (1 punct), vârstă ≥75 ani (1 punct), DM (1 punct) și istoric de accident vascular cerebral sau TIA (2 puncte)., CHADS2 a fost validat folosind Registrul Național de fibrilație atrială (NRAF), care a inclus beneficiari spitalizați de Medicare cu AF și a reprezentat astfel o cohortă din viața reală. Ratele de accident vascular cerebral au fost crescute cu un factor de aproximativ 1, 5 pentru fiecare creștere cu 1 Punct a scorului CHADS2. Ratele de accident vascular cerebral ajustate pentru scorurile CHADS2 de 0, 1, 2, 3, 4, 5 și 6 au fost 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 și 18,2 accidente vasculare cerebrale la 100 de pacienți-ani, respectiv (vezi Tabelul 1).,20 într-o a doua analiză care vizează validarea CHADS2, efectuată la pacienții prescrise aspirină în studiile multicentrice, cei cu risc scăzut (scor de 0), risc moderat (scor de 1-2) și risc ridicat (Scor de 3-6) s-au dovedit a avea rate medii de 0,8, 2,7 și 5,3 accidente vasculare cerebrale la 100 pacient-ani, respectiv.21 CHADS2 s-a dovedit, de asemenea, că are o precizie predictivă mai mare pentru AVC comparativ cu schemele AFI și SPAF.Schema CHADS2 continuă să fie utilizată pe scară largă în practica clinică., Avantajele schemei CHADS2 includ faptul că a fost validat în mai multe populații4,20-22 și că este ușor de utilizat, deoarece toți cei cinci factori de risc pot fi ușor obținuți din istoricul pacientului. Limitări importante sunt că NRAF a inclus numai pacienții mai în vârstă spitalizați care nu au primit tratament anticoagulant și, prin urmare, este posibil să fi selectat persoane cu risc mai mare de accident vascular cerebral. În plus, chiar și pacienții cu un scor CHADS2 de 0 au avut o rată anuală de accident vascular cerebral de 1,9 %; astfel, schema nu identifică cu exactitate pacienții cu risc foarte scăzut.,schema de stratificare a riscului CHA2DS2-VASc a fost dezvoltată de Lip et al.22 în 2009, în încercarea de a îmbunătăți schema CHADS2. Autorii au subliniat că unii factori de risc asociați cu un risc crescut de accident vascular cerebral în AF, inclusiv sexul feminin și boala vasculară18,23-25 (adică infarct miocardic, boală vasculară periferică și placă aortică complexă) nu sunt incluși în schema CHADS2. CHA2DS2-VASc încorporează acești factori de risc și, de asemenea, pune un accent sporit pe importanța vârstei., Schema CHA2DS2-VASc cuprinde insuficiență cardiacă congestivă (1 punct), hipertensiune arterială (1 punct), vârstă ≥75 (2 puncte), DM (1 punct), accident vascular cerebral/TIA/tromboembolism (2 puncte), boală vasculară (1 punct), vârstă 65-74 ani (1 punct) și categorie de sex feminin (1 punct). CHA2DS2-VASc a fost validat într-o cohortă mare de pacienți care au participat la Euro Heart Survey pentru AF. Ratele ajustate la 1 an pentru accident vascular cerebral sau alt tromboembolism pentru scorurile CHA2DS2-VASc cuprinse între 0 și 9 sunt prezentate în tabelul 2.,22 În plus, ratele de accident vascular cerebral sau tromboembolism pentru cei cu scor scăzut (scor 0), moderat (scor 1) și risc ridicat (Scor ≥2) au fost de 0%, 0, 6% și, respectiv, 3, 0%.Schema CHA2DS2-VASc are mai multe avantaje în comparație cu CHADS2. Acesta a fost validat într-o cohortă mai reprezentativă din viața reală și s-a dovedit, de asemenea, că are o precizie predictivă mai bună decât CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifică pacienții cu risc foarte scăzut de accident vascular cerebral (scor de 0) care nu necesită terapie anti-trombotică,8,26 și reduce numărul de pacienți stratificați la grupul de risc moderat (scor de 1) pentru care există incertitudine cu privire la tratarea cu aspirină sau un anticoagulant.22, 27, 28
alți factori de risc pentru AVC
au fost raportați câțiva alți factori de risc clinic și non-clinic pentru AVC la pacienții cu AF., Cu toate acestea, acești factori sunt mai puțin frecvent utilizați în practica clinică de zi cu zi, în parte deoarece necesită teste suplimentare, iar rezultatele nu sunt adesea disponibile la momentul prezentării.factorii de risc ecocardiografici pentru AVC în AF mai mulți parametri ecocardiografici au fost asociați cu un risc crescut de AVC în AF, incluzând hipertrofia ventriculară stângă,14 disfuncții sistolice ventriculare stângi și mărirea atriului stâng., Într-un studiu efectuat de investigatorii SPAF, disfuncția ventriculului stâng pe ecocardiografia 2-dimensională a fost un factor puternic de risc independent pentru tromboembolism.29 o analiză prospectivă ulterioară a pacienților cu AF 1066, efectuată de investigatorii AFI, a arătat, de asemenea, că disfuncția ventriculară stângă moderată-severă pe ecocardiografie a fost un predictor puternic independent de accident vascular cerebral.30 în schimb, un studiu ulterior realizat de investigatorii SPAF nu a reușit să identifice parametrii ecocardiografici care au fost asociați independent cu tromboembolismul.,10
dimensiunea atrială stângă măsurată din ecocardiograma în modul M s-a dovedit a fi un predictor puternic independent al AVC într-un studiu29, dar nu într-un studiu ulterior.30 lungimea și lățimea apendicelui atrial stâng obținute prin ecocardiogramă transesofagiană s-a dovedit a fi asociate cu riscul de tromboembolism la analiza univariată, dar nu și la analiza multivariată.31 în același studiu, trombul din atriul stâng sau apendicele atrial stâng a fost asociat cu un risc crescut de tromboembolism pe analiza univariată, dar nu multivariată.,31 un alt studiu de ecocardiogramă transesofagiană a arătat că contrastul ecou spontan și placa aterosclerotică complexă în aorta toracică au fost în mod independent predicative ale tromboembolismului.18 în rezumat, valoarea incrementală a parametrilor ecocardiografici pentru evaluarea riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu AF nu este dovedită.boala renală cronică (CKD) este un factor puternic de risc independent pentru tromboembolism la pacienții cu AF. Într-o analiză s-a raportat că acesta este al doilea numai după accidentul vascular cerebral anterior sau AIT.,32 Într-o analiză retrospectivă a unui numar mare de pacienti cu FA nu a primit anticoagulare, atât a ratei de filtrare glomerulară (rfg) <45 ml/min/1.73m2 și prezența proteinuriei au fost asociate cu un risc semnificativ crescut de tromboembolism.33 la pacienții cu AF înrolați în studiul fa III care au fost repartizați în grupul cu aspirină sau cu doze mici fixe de warfarină, eGFR ca variabilă continuă a fost predictivă independent de tromboembolism.,Într-o altă analiză retrospectivă a pacienților repartizați în brațul cu aspirină al pacienților cu fibrilație atrială care au eșuat sau nu sunt potriviți pentru tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K (AVERROES), stadiul III CKD s-a dovedit a fi asociat independent cu risc crescut de tromboembolism.,34 în cele din Urmă, într-o analiză a pacienților înrolați în Rivaroxaban o Dată pe zi, direct de inhibare a factorului Xa, Comparativ cu vitamina K antagonism pentru prevenirea de accident vascular cerebral și a Emboliei Proces în Fibrilația Atrială (ROCKET-AF) de studiu, scăderea clearance-ului creatininei (Clcr) a fost demonstrat în mod independent prezice tromboembolism.32 În plus, autorii au propus o îmbunătățire a schema chads2 sistem, oferindu-2 puncte suplimentare pentru Clcr <60 ml/l și a reprezentat noul sistem ca R2CHADS2., Acest nou sistem a fost validat într-o mare separată cohorta de ambulator AF pacienți și a fost demonstrat pentru a oferi o mai bună riscului de accident vascular cerebral reclasificare în comparație cu schema chads2.32
Diverse
Într-o analiză a 78,844 AF pacienți în marea BRITANIE Practica Generală de Cercetare baza de Date, o proteină C-reactivă nivel >50 mg/l a fost semnificativ asociat cu accident vascular cerebral.8 Într-o analiză cumulată a participanților în SPAF studii (SPAF I-III), estrogen terapia de substituție hormonală a fost asociat cu un risc mai mare de accident vascular cerebral ischemic.,6 lipoproteinele serice cu densitate mare și colesterolul total s-au dovedit, de asemenea, a fi predictori independenți ai AVC la pacienții vârstnici cu AF persistentă sau permanentă.14 cu toate acestea, niciunul dintre acești markeri nu este adecvat pentru utilizarea clinică în estimarea riscului de accident vascular cerebral.cele mai multe discuții despre riscul de accident vascular cerebral în AF (inclusiv această revizuire) se referă la AF non-valvular. În mod similar, majoritatea studiilor care examinează riscul de accident vascular cerebral în AF au înrolat numai pacienți cu AF non-valvulară. Acest lucru se datorează faptului că anumite boli valvulare (de ex., stenoza mitrală) crește riscul de accident vascular cerebral chiar și în absența AF și crește semnificativ riscul în prezența AF. În special, riscul de accident vascular cerebral este crescut de 17 ori la persoanele cu AF și boli de inimă reumatice.35 există, de asemenea, îngrijorarea că fiziopatologia AVC în AF valvular poate fi diferită de cea în AF non-valvular.36 În plus, există incertitudini cu privire la modul de definire precisă a AF valvular.,36 Din punct de vedere clinic, în timp ce stenoza mitrală reumatică crește semnificativ riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu AF, impactul altor tulburări valvulare este mai puțin clar. Unele studii sugerează că regurgitarea mitrală ușoară crește riscul de accident vascular cerebral, în timp ce regurgitarea mitrală moderată până la severă poate fi asociată cu un risc redus.În prezent, nu există dovezi că boala valvei aortice sau tricuspide crește riscul de tromboembolism sistemic la pacienții cu AF.,riscul de accident vascular cerebral în AF paroxistică Versus AF non-paroxistică analizele riscului de accident vascular cerebral în AF nu fac întotdeauna distincția între AF paroxistică și non-paroxistică (adică persistentă și permanentă). Cu toate acestea, riscul de accident vascular cerebral de subtip al AF a fost examinat în mai multe studii și nu a apărut ca un factor independent de risc pentru accident vascular cerebral;7,9,37 adică riscul pentru accident vascular cerebral nu diferă în funcție de dacă AF a fost paroxistică, persistentă sau permanentă., Cu toate acestea, într-o meta-analiză recentă a aproape 100.000 de pacienți cu AF, AF non-paroxistică a fost asociată cu un risc cu 38% mai mare de tromboembolism în timpul urmăririi pe termen lung, comparativ cu AF paroxistică.38
AF detectat de dispozitive de monitorizare cardiacă implantate sau purtabile
ca urmare a utilizării crescute a dispozitivelor cardiace implantate – inclusiv stimulatoare cardiace, defibrilatoare și înregistratoare de buclă, precum și dispozitive purtabile, cum ar fi monitoarele de evenimente de 30 de zile-AF clinic „silențios” sau asimptomatic este detectat cu o frecvență crescândă., Cu toate acestea, deși prevalența, durata, și sarcina de AF detectat prin aceste dispozitive au dovedit a fi independente de factorii de risc pentru accident vascular cerebral și tromboembolism, de Studiu Randomizat de Anticoagulare Ghidat de la Distanță Ritmul de Monitorizare la Pacienții Cu Implantat un Defibrilator Cardioverter-și de Dispozitive de Resincronizare (IMPACT) studiu nu a demonstrat un efect benefic de tratament anticoagulant pe un compozit rezultat al accident vascular cerebral ischemic, evenimente embolice și hemoragice majore.,39 prin urmare, sunt necesare studii suplimentare pentru a determina gestionarea optimă a pacienților cu AF subclinic detectat de dispozitivele de monitorizare cardiacă.au fost identificați mai mulți factori de risc clinic și non-clinic pentru AVC la pacienții cu AF și au fost dezvoltate scheme de clasificare clinic utile pentru a facilita stratificarea riscului la pacienții cu AF., Curent al Societății Europene de Cardiologie și Colegiul American de Cardiologie–American Heart Association–Ritm Cardiac Societatea linii directoare pentru managementul pacienților cu AF ambele aproba utilizarea CHA2DS2-VASc schemă de stratificare a riscului terapeutic și de luare a deciziilor la pacienții cu FA.40,41
Lasă un răspuns