Justificare
La clinica de îngrijire a internat în spital grav bolnav pacientul trebuie să fie asigurat de către instituție medicală de-a lungul evoluției clinice a individului, de la internare la externare acasă., Atunci când starea clinică prezentă este suficient de gravă, o astfel de îngrijire începe în zona de urgență și imediat după aceea continuă în unitatea de terapie intensivă (UCI). După ameliorarea clinică, pacientul este mutat într-o secție convențională de spital, unde rămâne până la externarea spitalului, cu condiția ca cursul clinic să fie favorabil. Cu toate acestea, dacă starea clinică se agravează în timp ce se află în salon, este posibil ca pacientul să fie readmis la UTI., Cu toate acestea, în alte cazuri, starea clinică prezentă a pacientului nu este suficient de gravă pentru a justifica admiterea directă la UCI și, după o perioadă mai mult sau mai puțin scurtă de stabilizare clinică inițială, pacientul este mutat într-o secție de spital convențională. Aici, din nou, dacă starea clinică se înrăutățește ulterior, admiterea la UCI (în acest caz pentru prima dată) se poate dovedi necesară.cu toate acestea, ce s-ar întâmpla dacă am putea identifica pacienții cu risc, înainte de apariția agravării critice, atunci când subiectul se află încă în zona de urgență sau în secția convențională a spitalului?, Fără îndoială, îngrijirea clinică anticipativă la acești pacienți cu risc ar putea avea un impact pozitiv asupra evoluției clinice și prognosticului bolii. De fapt, dacă starea clinică identificată a fost suficient de gravă, admiterea necesară la UCI ar putea fi decisă mai devreme – evitând astfel întârzierile inutile în tratament., Mai mult, și poate chiar mai important, dacă starea clinică a pacientului ar justifica o reorientare diagnostică sau o intensificare a măsurilor terapeutice, ar putea fi posibilă obținerea unei îmbunătățiri clinice care să ne permită să evităm admiterea la UCI–cu avantajul suplimentar al unei mai bune gestionări a resurselor medicale disponibile. Astfel, îngrijirea pacientului grav bolnav, în timp ce este centrată pe UCI, poate fi extinsă dincolo de acesta din urmă, reprezentând un proces continuu pe toată durata spitalizării pacientului.,cu alte cuvinte, dacă ar fi să definim fluxul pacientului în UCI, am vedea că admiterea la acesta din urmă este fie programată, fie bazată pe Urgență. Admiterea programată la UCI corespunde în mod normal pacienților postoperatori cu risc ridicat, în timp ce cazurile de urgență pot proveni din zona de urgență și de observare, dintr-o secție de spitalizare convențională sau dintr-un alt centru spitalicesc. La rândul său, practic toți pacienții admiși la UCI sunt mutați ulterior într-o secție de spitalizare (Fig. 1)., Fluxul pacientului poate varia în mărime de la un centru la altul, deși globalizarea procesului de îngrijire a pacientului grav bolnav ne-ar putea permite să încercăm să modificăm fluxul în sine. În special, dacă ne sublinia activitate menită să asigure depistarea precoce a îmbolnăvit grav de cazuri, am putea transforma urgență și, eventual, întârziere pacient aflux, la care au participat personalul medical de serviciu, într-programate și gestionarea timpurie, cu mai bine de distribuție printre membrii personalului din Unitate., Toate acestea, la rândul lor, ar fi valabile atât în setările zonei de urgență și de observare, cât și în diferitele secții de spitalizare convenționale.
fluxul pacientului din unitatea de terapie intensivă.
nceperea tratamentului poate duce la o creștere semnificativă a morbidității-mortalității pacientului. Această circumstanță a fost documentată în literatură de ceva timp.,2 într-adevăr, s-a estimat că până la 50% din toți pacienții spitalizați nu primesc tratament adecvat înainte de admiterea lor la UCI și că, pe de altă parte, un total de 40% din admiterile la UCI ar putea fi evitate.3 în plus, pacienții admiși la UCI dintr-o secție de spital convențională pot suferi o mortalitate mai mare decât cei admiși direct la UCI din zona de urgență.4,5 cu toate acestea, identificarea timpurie a acestor pacienți cu risc nu este întotdeauna ușoară într-o secție de spital convențională., Acest lucru se datorează unui număr de motive, inclusiv o posibilă lipsă de suficientă a resurselor umane sau materiale, inadecvate organizarea zonă funcțională, insuficiența de instruire a personalului, lipsa de supraveghere a activităților desfășurate, subestimarea de starea clinică a pacientului, târziu, identificarea alarmelor semne și simptome, o întârziere în diagnostic sau tratament, decizia de a lua proces, sau de întârzieri în solicitarea clinice necesare consiliere., În orice caz, și ca un exemplu, aproape 80% din toți pacienții care suferă cardiorespiratorie arestare în spital manifesta modificări fiziopatologice în ultimii 6–24h, în formă de nedetectate sau neobservate modificările tensiunii arteriale, inima sau rata de respirație, de oxigenare, diureza sau nivel de conștiință.,6-9
Intensivists, datorită lor profesionale capacitation și de zi cu zi activități clinice, sunt, fără îndoială, la spitalul de profesionisti cu cea mai bună pregătire nu numai pentru identificarea precoce de boală gravă, cu o viziune integrala a pacientului, dar, de asemenea, pentru stabilirea priorităților terapeutice și luarea rapidă a deciziilor clinice., În ultimii ani, acest lucru a condus la dezvoltarea de îngrijiri medicale echipe cu diferite integrarea membrilor și diferite particularități în diferite centre și țări–deși aproape întotdeauna dependentă de un somn, și cu același scop în minte: identificarea precoce a pacienților cu risc în afara terapie INTENSIVĂ.10-12 de fapt, în Statele Unite, aceste Echipe fac parte din programul „cinci milioane de vieți” al Institutului pentru îmbunătățirea asistenței medicale, ca una dintre intervențiile bazate pe dovezi menite să îmbunătățească prognosticul pacientului și să reducă numărul de decese inutile.,13 deși rezultatele individuale variază, 14-16 beneficiile oferite de astfel de echipe par clare–în special în ceea ce privește reducerea riscului de stop cardiorespirator (RR: 0.66; 95% CI: 0.54–0.80)17–și au fost deja încorporate în ghidurile clinice privind resuscitarea cardiopulmonară.18 cu toate acestea, și explicate parțial prin diferențele în componența acestor echipe medicale, prin diferitele lor metode de intervenție sau prin diferite obiective evaluate, beneficiile obținute în ceea ce privește mortalitatea redusă rămân a fi definite în mod adecvat (RR: 0,96; IÎ 95%: 0,84–1,09).,17,19,20
Cu aceste premise, Unitatea noastră a dezvoltat un sistem de management în terapie Intensivă, Medicină, bazat pe siguranța pacient grav bolnav pe parcursul întregii spitalizare proces, și care ne referim ca o perioadă Prelungită de terapie Intensivă Service (EIC) (Fig. 2). Mai exact, am stabilit două linii strategice bine diferențiate, în funcție de locul spitalizării pacientului: „detectarea precoce a pacientului grav bolnav în afara UCI” și „siguranța pacientului în UCI”., Prima dintre aceste linii strategice se referă la identificarea pacienților cu risc în afara UCI, pe baza identificării, orientării diagnostice și tratamentului precoce al pacientului grav bolnav, în colaborare cu alte specialități clinice și independent de locul real sau spitalizarea implicată., Astfel, atunci când pacientul îndeplinește o serie de bine definite criterii severitatea și medicul sau asistenta alerte EIC echipa, sau atunci când EIC echipă în cursul său de zi cu zi programate activități identifică în mod direct un pacient cu risc, nivelul necesar de îngrijiri medicale este evaluată, iar deciziile sunt luate cu privire la cea mai bună locație pentru o astfel de îngrijire–întotdeauna în coordonare cu medicul., O astfel de activitate se concentrează asupra pacienților aflați încă în zona de urgență și de observare, a pacienților internați într-o secție de spitalizare convențională și a pacienților internați în astfel de secții după externarea din UTI, dar care sunt considerați cu risc ridicat (cazuri post-chirurgicale cu tulburări medicale concomitente, pacienți cu insuficiență de organ în evoluție, pacienți încă puternic dependenți de îngrijire medicală, ). Un instrument de ajutor în urmărirea necesară a unui pacient concret și care, în plus, servește drept control al calității, este așa-numitul indice Sabadell.,21 acest instrument, validat recent într-un studiu multicentric național spaniol,22 este o scală subiectivă care evaluează prognosticul pacientului la externarea din UTI în ceea ce privește supraviețuirea episodului spitalicesc (Tabelul 1).
The Sabadell index.
| Category | Description |
| 0 | Good prognosis |
| 1 | Poor long-term prognosis (>6–12 months)., De readmisie la terapie INTENSIVĂ |
| 2 | Săraci pronostic pe termen scurt ( |
| 3 | Moartea așteptat în curent admiterea la spital |
sistemul este bazat pe active de căutare și urmărire a pacientului la risc–indiferent dacă nici o internare la terapie INTENSIVĂ a fost necesar, sau dacă pacientul a fost deja externat din terapie INTENSIVĂ–și pe dezvoltarea Sistemelor de Avertizare Timpurie (EWS) care să permită medicului care supraveghează pacientul pentru a decide activarea timpurie a EIC.,
de Intervenție menționate la prima linie strategică a comentat mai sus („Activitate în afara ICU”) este fundamentală pe trei puncte de bază: elaborarea unui spital test de laborator sistem de alertă; a de zi cu zi evaluarea pacienților în anumite spitalizare zone; și urmărirea pacienților considerate a fi cu risc ridicat și care au fost deja evacuate din terapie INTENSIVĂ., Mai exact, o bază de date electronică este actualizată zilnic la prima oră a dimineții, înregistrând datele testelor de laborator considerate determinante pentru intervenția noastră și care au fost colectate din ziua precedentă și până în dimineața respectivă. Odată depășită o anumită valoare de prag (troponina I>0, 3 µg/l, pH
7.,30, PCO2>50 mmHg, trombocite count100,000/µl, lactat>3mmol/l), informații specifice sunt identificate, inclusiv timpul de prelevare a probelor și valoarea parametrului, cu corespondență la identitatea pacientului (numele, prenumele și cazul istoria număr). Apoi, zilnic și succesiv, unul dintre intensiviști verifică fiecare dintre pacienții alertați prin istoricul electronic al cazurilor (Selene®) și decide dacă este necesară intervenția sau nu., Dacă intervenția se dovedește necesară, intensivistul contactează medicul responsabil de pacient și ambele evaluează în comun situația clinică pentru a decide cursul care trebuie luat. Prin urmare, posibilitățile includ ajutor în ajustarea tratamentului sau abordarea diagnostică, cu o urmărire atentă a pacientului în orele următoare; admiterea timpurie la UCI, supravegherea transferului și admiterea la unitate; sau participarea la decizia de a limita măsurile de gestionare a suportului de viață., Independent de numărul de pacienți alertați prin sistemul electronic și de locul în care se află acești pacienți, evaluarea zilnică se face, de asemenea, cu același scop al pacienților internați în zona de urgență și de observare, în coordonare cu medicul de supraveghere. În mod similar, se face o evaluare clinică zilnică a acelor pacienți care au fost deja evacuați din UTI și care sunt considerați a avea un risc ridicat., Aceste subiecte, cu Sabadell index scoruri de 1 sau 2, sunt cei care au fost în Unitate pentru o perioadă lungă de timp (>10 zile), încă mai necesită prea multă îngrijire, au fost evacuate cu o traheotomie, sau–de exemplu–au fost internați într-o secție chirurgicală și la externare sunt încă primesc tratament pentru complicații infecțioase., La sfârșitul dimineții, în timpul sesiunii clinice a unității, activitățile desfășurate sunt comentate, informând situația clinică a pacienților evaluați, rezultatele așteptate și dacă a fost decisă admiterea la terapie intensivă.
În ceea ce privește o astfel de admitere și determinată de tipul de boală tratat predominant în unitatea noastră și de necesitatea de a asigura o intervenție timpurie în vederea îmbunătățirii prognosticului pacientului, am definit anumite procese de boală ca fiind de interes prioritar., A fost implementat un plan de intervenție multidisciplinar specific și, în unele cazuri, un sistem de avertizare timpurie (EWS) cu anumite criterii de severitate a testelor clinico-de laborator, pentru a optimiza îngrijirea clinică. Un exemplu este oferit de planul de intervenție în cazul sindromului coronarian acut („codul bolii cardiace ischemice”), care a fost prezentat și aprobat de Consiliul de administrație Medical al Centrului., De asemenea, a fost elaborat un plan care se referă la îngrijirea de urgență în spital și resuscitarea cardiopulmonară („codul CPR”), care stabilește, menține și informează sistemul de comunicare care garantează activarea imediată a Protocolului de intervenție în caz de urgență medicală spitalicească.”Codul Sepsis”, la rândul său, își propune să asigure identificarea precoce a pacienților septici, în conformitate cu liniile directoare ale campaniei de Sepsis supraviețuitor.,26,27 în urma sesiunilor informative pertinente, a distribuției materialelor grafice de susținere și a difuzării ghidului, a fost stabilit sistemul de comunicare ca răspuns la semnele inițiale de alertă atât pentru tratamentul precoce, cât și pentru activarea EICS., În cele din urmă, la următorul pas, care este încă în curs de dezvoltare, va fi introducerea unei intervenții protocol de identificare a pacienților cu leziuni cerebrale și începutul raportarea unor astfel de cazuri la centrele euro info și transplant de organ coordonator al centrului, în scopul de a facilita posterior luarea deciziei („moarte Cerebrală cod”)–ca sfătuiți de către spanioli Organizația Națională de Transplant.,28
siguranța pacienților în UCI
pentru a garanta îngrijirea în siguranță a pacienților admiși la UCI, a fost creat un grup funcțional specific, reprezentând fiecare dintre domeniile profesionale implicate. În termeni generali, principalele sale sarcini sunt de a oferi și promova un mediu adecvat referitor la siguranța pacienților, de a documenta și analiza incidentele critice, de a informa măsurile corective luate și de a supraveghea urmărirea și respectarea măsurilor adoptate. Registrul incidentelor cuprinde mai multe sisteme de colectare a datelor.,e parte avem o anumită foaie, care este voluntar plasat în corespunzătoare booth pentru posterior de analiză, și care este accesibil în orice moment, și, pe de altă parte, avem date, lista de verificare corespunzătoare a informațiilor colectate de zi cu zi în mai multe puncte în timpul zilei: ocazie de schimbare în nursing schimbare în dimineața și seara, și în cel clinic verificare efectuate la prânz–cu participarea întregului personal din Unitate legate de pacient, comentând tratamentul planificat și reflectă datele clinice pe ecran (teste de laborator, explorari radiologice, etc.,), precum și tratamentul actual furnizat.
atenție Specială se concentrează pe vigilență a infecțiilor nosocomiale în mod specific și direct legate de factori de risc cunoscuți și/sau asociate a crescut morbiditatea–mortalitatea la pacienții în stare critică: ventilație mecanică-pneumonia asociată, cateter uretral legate de infecții urinare, primare bacteremias și bacteremias legate de catetere și bacteriemie secundară., În acest context vom urma corespunzătoare, naționale și internaționale, recomandări și orientări, cu utilizarea de metodologii comune de ENVIN-HELICS studiu,29 care ne permite să comparăm și să prezinte rezultatele în ambele locale și naționale de setare., Un detaliu specific pentru a fi luate în considerare aici este utilizarea în comun în Unitatea noastră de selectiv digestiv decontaminare (SDD), bazat pe un continuu florale sistem de vigilență, cu preventivă izolarea acelor pacienți care prezintă spital sejururi de peste 5 zile înainte de internare la terapie INTENSIVĂ, cu recentele are nevoie de asistență medicală, sau cu antecedente de colonizare de către unele microorganisme multirezistente.
concluzii
abordarea adoptată de acest model organizațional al activităților unității de terapie intensivă are mai multe conotații., O primă și simplă preocupare este asigurarea activă a îngrijirii pacienților admiși la UCI în mod corespunzător într-o manieră eficientă, eficace și sigură. Acest lucru este ușor generalizabil, necesitând modificările legate logic de caracteristicile individuale ale fiecărui centru și unitate. De asemenea, este necesar, și într-o măsură sau alta, și într-o manieră mai mult sau mai puțin sistematizată, a fost întotdeauna prezentă în activitatea noastră profesională.o a doua preocupare și nu întotdeauna ușor generalizabilă este schimbarea modelului funcțional tradițional al UCI atât la nivel organizațional, cât și conceptual., De fapt, pacientul nu mai este văzut doar ca persoana internată în unitate, dar acum include și acele persoane a căror stare clinică se poate agrava, indiferent de locul în care sunt spitalizate, deoarece îngrijirea clinică timpurie în astfel de cazuri poate beneficia de cursul ulterior al pacientului. Beneficiul în acest caz nu se limitează la pacient, deoarece modificarea fluxului pacientului de la circuitul de urgență la circuitul de îngrijire preferențial face posibilă reducerea sarcinii asupra primului–supravegheat numai de profesioniștii de serviciu., Cunoașterea mai precisă a situației clinice a acestor pacienți evaluați permite, prin urmare, o gestionare îmbunătățită a resurselor existente. În cele din urmă, în experiența noastră, lucrul mai aproape de restul specialităților clinice a servit la îmbunătățirea cunoștințelor despre munca noastră zilnică ca intensiviști, oferind o recunoaștere profesională mai mare și, fără îndoială, o influență instituțională mai mare din partea unității noastre din cadrul Spitalului.
Conflict de interese
autorii nu au niciun conflict de interese de declarat.
Lasă un răspuns