fiziopatologia leziunilor la arsuri la rece diferă de cea a leziunilor termice. În timp ce acesta din urmă este mai frecvent și există orientări clare pentru gestionarea sa, este important ca unitățile de ardere să înțeleagă mecanismul care stă la baza leziunilor de arsură la rece și să ofere un tratament adecvat., Mecanismul leziunilor periferice la rece poate fi împărțit în efecte directe asupra celulei și a fluidului extracelular și efecte indirecte care perturbă integritatea circulației și funcția țesutului organizat . Leziunile celulare se pot datora cristalizării apei intracelulare, modificărilor proteice induse de temperatură și deteriorării membranei . Răcirea lentă cristalizează apa extracelulară, care scade apa interstițială în faza lichidă și atrage apa din celule. Acest efect modifică concentrațiile intracelulare de electroliți, care modifică structura proteinei celulare ., Conținutul celular devine hiperosmolar, iar concentrațiile toxice de electroliți pot provoca moartea celulelor . Vasoconstricția, leziunile endoteliale și tromboembolismul contribuie la insuficiența vasculară și ischemia. Prostaglandinele pot juca un rol . Vasoconstricția provoacă hipo-perfuzie și stază. Leziunile endoteliale provoacă tromboză și pierderea integrității vasculare. Tromboembolismul, cauzat de stază și leziuni endoteliale, poate fi, de asemenea, promovat prin hemoconcentrare și hiperviscozitate. Sângerarea poate fi cauzată de inhibarea indusă de frig a enzimelor cascadei de coagulare și a disfuncției plachetare ., Pe măsură ce țesuturile se dezghetează, edemul apare din cauza topirii cristalelor de apă, deteriorării celulare, pierderii integrității endoteliale și trombozei. De asemenea, poate apărea hemoragie. În timp, necroza devine evidentă.în tratamentul inițial al unei leziuni la rece, pansamentele umede neaderente trebuie îndepărtate. Încălzirea locală ar trebui să înceapă numai dacă riscul de înghețare a fost eliminat. Decongelarea apoi înghețarea duce la vătămări mai extinse (gradul 1B) . Frecarea zonelor afectate agravează daunele., În spital, reîncălzirea rapidă a extremității / zonei într-o baie de apă fierbinte între 40 și 42 °C timp de 15-30 min poate reduce la minimum pierderea de țesut . Wilderness Medical Society și State of Alaska rece prejudiciu orientări recomandă o temperatură de 37-39 °C, deoarece aceasta scade durerea cu care se confruntă pacientul (dovezi gradul 1b) . Hipotermia trebuie corectată aducând temperatura miezului peste 35 °C înainte de încălzire (dovadă gradul 1C) . Analgezia și vaccinul împotriva tetanosului trebuie administrate după cum este necesar. Profilaxia tetanosului este indicată deoarece leziunile la degerături sunt considerate răni predispuse la tetanos ., Gestionarea blisterelor este controversată. Unii susțin eliminarea lor din cauza concentrațiilor mari de prostaglandină F2-alfa și tromboxan A2 în exudat . Atât prostaglandina F2, cât și tromboxanul A2 determină agregarea plachetară și vasoconstricția. Terapia cu medicamente anti-prostaglandine și inhibitori de tromboxan a fost demonstrată în studii experimentale și clinice pentru a crește supraviețuirea tisulară.se recomandă ca blisterele transparente să fie drenate prin aspirarea acului și blisterele hemoragice să fie lăsate singure ., Vă sugerăm că toate blisterele sunt debridate, deoarece ajută la îngrijirea rănilor și permite o evaluare mai precisă a profunzimii rănirii, ceea ce contribuie, prin urmare, la deciziile de management. În cazul leziunilor grave, debridarea blisterelor poate fi efectuată cel mai bine sub anestezie generală (dovadă gradul 2c) . Partea afectată a corpului, în special membrele, trebuie să fie ridicată și spartă cu un pansament de protecție liber (dovadă de gradul 1C). Atele și altitudinea membrului afectat pot reduce edemul și pot favoriza perfuzia tisulară., Aceste intervenții simple pot ajuta la minimizarea leziunilor tisulare și ar trebui să facă parte din managementul primului ajutor al leziunilor de arsură la rece.heggers și colab. a recomandat o abordare terapeutică concepută pentru a preveni ischemia dermică progresivă a degerăturilor. Combinația dintre inhibitorul sistemic de prostaglandină ibuprofen și agentul topic antitromboxan aloe vera a fost utilizată pentru a inhiba producția de tromboxan localizată, care a fost implicată ca cauză a ischemiei dermice . Ibuprofenul Oral 12 mg / kg de două ori pe zi asigură o activitate sistemică anti-prostaglandină care limitează afectarea țesutului inflamator., Această doză poate fi crescută până la maximum 2400 mg/zi. Alternativ, aspirina 300 mg poate fi administrată o dată pe zi (dovadă de gradul 2c) . Crema sau gelul topic de aloe vera (un agent anti-prostaglandin) trebuie aplicat pe țesut înainte de aplicarea pansamentelor (gradul 2C) .degerăturile Severe pot duce la pierderea membrelor și a cifrelor. Efectul activatorului de plasminogen tisular și al heparinei în conservarea membrelor și a cifrelor a fost demonstrat de Twomey și colab. . Bruen și colab. a confirmat în continuare reducerea incidenței amputației în leziunile de degerături cu terapie trombolitică ., Angiografia după degerături severe este o metodă sensibilă de detectare a fluxului sanguin arterial afectat și permite tratamentul trombolitic direcționat prin cateter. Perfuzia îmbunătățită după astfel de tratamente scade amputările târzii în urma rănirii la degerături . Analogul de prostaciclină a fost, de asemenea, demonstrat că reduce ratele de amputare în cifre cu degerături severe (gradul de evidență 1B) .dificultatea determinării cu precizie a adâncimii distrugerii țesuturilor a dus la o abordare conservatoare a îngrijirii leziunilor locale la rece., Ca regulă generală, leziunile de arsură la rece sunt gestionate inițial conservator pentru a permite demarcarea plăgii, cu excepția cazului în care se dezvoltă o infecție severă cu sepsis . Antibioticele sistemice sunt necesare numai în prezența unei infecții dovedite, traume sau celulită (dovezi de gradul 1C). Dacă rana are o Grosime profundă dermică sau completă și o dimensiune semnificativă, se recomandă excizia și altoirea timpurie ca și în cazul altor leziuni termice ., Cu toate acestea, din experiența noastră, dimensiunea acestor leziuni este relativ mică; prin urmare, chiar și leziunile cu grosime completă din cohorta noastră au fost gestionate conservator datorită suprafeței mici implicate și a cauzalității auto-provocate, făcându-le candidați chirurgicali săraci pentru respectarea îngrijirii rănilor. Chirurgia de urgență este ocazional necesară pentru pacienții cu extremități înghețate. Post dezgheț reperfuzie prejudiciu poate duce la sindromul de compartiment care mandatele fasciotomie (dovezi gradul 1C) ., Amputările deschise sunt indicate la pacienții cu infecție persistentă cu sepsis care este refractar la debridare și antibiotice. Amputarea prematură crește morbiditatea și este probabil să conducă la o funcție ulterioară slabă (dovezi de gradul 1C). Cele mai multe amputări pot fi efectuate după ce delimitarea țesutului ischemic a fost bine definită la 6-12 săptămâni post-leziune . Terapia rănilor cu presiune negativă (NPWT) poate reduce timpul de vindecare al locurilor de amputare atunci când este lăsată să se vindece prin intenție secundară .,experiența noastră demonstrează că leziunile de arsură la rece cuprind o serie de populații de pacienți tineri și vârstnici. Mecanismele de vătămare includ cauze de mediu, accidentale, auto-provocate în mod deliberat și iatrogene. Rezultatele demonstrează că mai puțin de jumătate din cohorta noastră a primit primul ajutor în urma rănirii. Acest lucru se poate datora leziunilor la rece fiind mai puțin frecvent întâlnite în comparație cu alte forme de arsură și, prin urmare, o lipsă de familiaritate a practicianului cu tehnicile utilizate în tratarea acestor răni. Șase (26 %) caz de toate leziunile la rece s-au datorat auto-vătămare., Acest lucru pare a fi un procent disproporționat de mare în comparație cu alte mecanisme de vătămare a arsurilor. Acest lucru se poate datora naturii ușor accesibile și deodorantului aparent inofensiv, care poate fi ușor ascuns și camuflat ca accesoriu fără suspiciune de utilizare necorespunzătoare. În grupa de vârstă mai mică, aproape toate cazurile s-au datorat auto-vătămării deliberate. Aerosolii folosiți pentru a provoca vătămări este un fenomen bine documentat în literatura de specialitate. Este important să documentați distanța de la piele și durata pulverizării cu aerosoli la piele, cu cât distanța de la piele este mai mare, cu atât viteza de răcire este mai lentă .,din experiența noastră, am identificat doi factori etiologici comuni care stau la baza tulburărilor psihiatrice de personalitate și o formă percepută de a demonstra curaj atunci când este provocată de colegi. Cauzele iatrogenice au constat în pachete de gheață autoaplicate și crioterapie pentru leziunile cutanate. Toate rănile noastre de arsură la rece au fost inițial gestionate conservator, cu toate, cu excepția unei vindecări fără intervenție chirurgicală. Datele noastre demonstrează că managementul Conservator a dus la vindecarea a 93% din populația studiată cu un timp mediu de 19 zile., Acest lucru poate demonstra că leziunile parțiale de arsură la rece au tendința de a se vindeca în urma unui management conservator; cu toate acestea, acest lucru ar depinde de mărimea și adâncimea rănirii. Acest lucru poate reflecta conservarea celulelor progenitoare din dermă în urma leziunilor induse de frig; cu toate acestea, ar trebui efectuate mai multe cercetări pentru a stabili acest lucru cu orice grad de certitudine.într-un studiu, echivalentele pielii umane (HSE) au fost utilizate pentru a reproduce arsurile și leziunile la rece in vivo., Ei au descoperit asemănări și diferențe noi implicate în închiderea celor două tipuri diferite de răni într-un model complet definit, in vitro, de vindecare a rănilor HSEs . Ei au descoperit că rata de reepitelizare a fost semnificativ mai lentă după introducerea arsurilor în comparație cu leziunile la rece. De asemenea, au descoperit că, după ardere, spre deosebire de rănirea la rece, membrana de bază este deteriorată și trebuie re-sintetizată pentru a permite reepitelizarea., Deși s-au observat diferențe morfologice între cele două tipuri de rană și nu s-au observat diferențe în profilurile chemokinelor secretate. Nostru cohorta de pacienți au avut răni mai mică sau egală cu 5 % TBSA cu o medie de 1 %; prin urmare, se poate argumenta că aceste răni sunt relativ „mici” zone și s-ar fi vindecat de măsuri conservatoare în cele din urmă. Mai mult, timpul de vindecare poate fi semnificativ mai scurt dacă intervenția chirurgicală a fost efectuată pentru mai multe cazuri și într-o etapă anterioară., Tratamentul conservator prelungit poate să fi fost secundar lipsei de experiență a practicantului în gestionarea acestor leziuni rare sau, eventual, leziunile în sine par a fi înșelătoare mai superficiale decât au fost.rezultatele sondajului au demonstrat în mod clar un decalaj în cunoștințele în gestionarea leziunilor de arsură la rece. Majoritatea respondenților nu au fost nici măcar conștienți de agenți topici care sunt disponibili pentru a preveni deteriorarea țesuturilor legate de arsuri la rece., Cu o multitudine de linii directoare disponibile pentru gestionarea leziunilor de arsură, în mod surprinzător, se pune foarte puțin accent pe gestionarea leziunilor la rece. Orientările citat de respondenți, cum ar fi EMSB și Scoțian intre colegii Directoare de Rețea (SEMN), în timp ce furnizarea de orientări pentru arsuri în general (inclusiv electrice și arsuri chimice), nu oferă orientări specifice pentru gestionarea rece induse de arsuri. Manualul ATLS actualizat ediția a IX-a include în prezent o scurtă secțiune care prezintă recomandări de management ., Postulăm că lipsa de atenție la aceste tipuri de leziuni se poate datora prezentării sale rare. Rezultatele sondajului au demonstrat în mod covârșitor că este nevoie de îndrumări de management mai clare pentru aceste leziuni.
O limitare a acestui studiu a fost retrospectivă de colectare a datelor bazate pe documentare în caz de note., Nu am putut evalua prospectiv adâncimea arderii sau nu am documentat cu exactitate durata și distanța expunerii la stimulul rece, un detaliu care este rareori documentat în notele medicale. Cu toate acestea, studiile privind relația dintre acești factori și gradul de afectare a țesuturilor au fost efectuate anterior. O altă limitare este posibilitatea părtinirii respondentului în orice sondaj efectuat., Cu toate acestea, considerăm că opinia covârșitoare unilaterală primită de respondenți ne-a oferit o perspectivă globală echitabilă asupra opiniilor privind deficitul de cunoștințe în gestionarea arsurilor la rece și necesitatea unor orientări și instruiri clare.
Lasă un răspuns