Mind the gap: presiunea, risc cardiovascular și hipertensiunea sistolică izolată

hipertensiunea este o problemă veche, și importanța tensiunii arteriale ca un factor de risc cardiovascular a fost clar demonstrat de un număr mare de studii de la introducerea de mercur tensiometru aproape 100 de ani în urmă. În mod similar, beneficiile tratării hipertensiunii arteriale au fost la fel de bine stabilite prin studii randomizate, controlate., Cu toate acestea, multe dintre aceste studii s-au concentrat aproape exclusiv pe presiunea diastolică, deoarece Convenția a dictat că acesta a fost cel mai bun predictor al riscului. Mai mult decât atât, în ciuda protestelor repetate,1 datele din Framingham study2 în special, demonstrând că presiunea arterială sistolică este, probabil, mult mai important decât presiunea diastolică în definirea riscului cardiovascular, au fost în mare măsură ignorate în favoarea „clasice vedere.,”Cu toate acestea, multe dovezi recente au contestat preeminența presiunii diastolice, subliniind importanța presiunii sistolice și, ulterior, a pulsului ca predictori mai exacți ai riscului cardiovascular.hipertensiunea esențială se caracterizează prin creșterea rezistenței vasculare periferice și, prin urmare, o presiune arterială medie crescută, care este mai strâns legată de presiunea diastolică., Cu toate acestea, presiunea pulsului—”prăpastia” dintre presiunea sistolică și presiunea diastolica—este definit în principal prin respectarea arterelor mari și a debitului cardiac ca, într-adevăr, a remarcat prin Bramwell și de Deal în 19223: „prin Urmare, diferența dintre presiunea sistolică și presiunea diastolică, care este presiunea pulsului, alte lucruri fiind egale va varia direct ca rigiditatea pereților arteriali.îmbătrânirea este asociată cu rigidizarea arterelor mari4, 5 și o lărgire a presiunii pulsului în aproape toate populațiile6: o consecință a arteriosclerozei., Cele mai recente date din studiul Framingham au nu numai că a confirmat creșterea tensiunii arteriale sistolice și scăderea presiunii diastolice asociată cu procesul normal de imbatranire, dar indică faptul că această creștere a presiunii pulsului, cel puțin la persoanele cu varsta de peste 50 de ani, este un predictor mai bun al unui eveniment cardiovascular decât sistolice sau diastolice în izolare.7 constatări similare au fost raportate în studiile epidemiologice la persoanele normotensive8 și hipertensive, 9,10 și la cei care au supraviețuit unui infarct miocardic.,11 împreună, aceste date sugerează că rigiditatea arterială este un predictor mai bun al riscului cardiovascular decât rezistența vasculară periferică, cel puțin la subiecții de vârstă mijlocie și mai în vârstă. Acest punct de vedere este susținut de o evaluare mai directă a rigidității arteriale, utilizând măsurarea vitezei undei pulsului aortic, la pacienții cu insuficiență renală12 și hipertensiune arterială.,13

hipertensiune sistolică Izolată, definit ca o creștere a tensiunii arteriale sistolice (>160 mm Hg), dar normal presiunea diastolica (<90 mm Hg) afectează aproape jumătate dintre cei cu vârsta peste 60 de years14; o sarcină care este probabil să crească cu creșterea speranței de viață. Este o consecință a rigidizării legate de vârstă a arterelor mari și, prin urmare, hipertensiunea sistolică izolată poate fi considerată o exagerare a procesului natural de îmbătrânire-ceva pe care l—am putea dezvolta cu toții dacă vom trăi suficient de mult., Mai mult, spre deosebire de hipertensiunea esențială, aceasta nu este asociată cu nicio modificare apreciabilă a rezistenței vasculare periferice. Prin urmare, hipertensiunea sistolică izolată și hipertensiunea esențială nu mai pot fi privite ca aceeași afecțiune.istoric, hipertensiunea sistolică izolată a fost privită ca parte a procesului natural de îmbătrânire și considerată a fi în esență o afecțiune benignă., Cu toate acestea, importanța emergentă a presiunii pulsului, împreună cu datele din studiile observaționale și intervenționale, indică faptul că persoanele cu hipertensiune sistolică izolată au un risc substanțial crescut de boli cardiovasculare și deces.15 beneficiile tratării hipertensiunii sistolice izolate au fost clar demonstrate prin trei studii de intervenție multicentrice mari, în care terapia antihipertensivă a redus semnificativ morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.,16,17,18 mai mult, datele din ultima revizuire Cochran19 indică faptul că tratarea hipertensiunii sistolice izolate la vârstnici conferă o reducere similară a riscului relativ de morbiditate și mortalitate cardiovasculară cu cea obținută din terapia antihipertensivă la persoanele mai tinere cu hipertensiune esențială. Cu toate acestea, deoarece Vârstnicii prezintă un risc absolut substanțial mai mare de evenimente, aceștia pot beneficia semnificativ mai mult de tratament., Într-adevăr, numărul pacienților vârstnici cu hipertensiune sistolică izolată care trebuie tratați timp de 5 ani pentru a preveni un accident vascular cerebral este de aproximativ jumătate din numărul subiecților mai tineri cu hipertensiune arterială „ușoară”.20 ca atare, tratarea hipertensiunii sistolice izolate ar putea fi considerată mai rentabilă. Mai mult, Preocupările privind tolerabilitatea terapiei medicamentoase la persoanele în vârstă par în mare măsură nejustificate., Într-adevăr,în hipertensiunea sistolică în studiul pilot al Programului Vârstnic21 și studiul suedez la pacienții vârstnici cu studiu de hipertensiune arterială (STOP), 22 de rate de întrerupere au fost similare în grupurile de tratament activ și placebo. Cu toate acestea, rămân o serie de întrebări privind terapia pentru hipertensiunea sistolică izolată, cum ar fi Ce presiune țintă trebuie să vizeze și dacă medicamentele antihipertensive convenționale, dezvoltate în principal pentru tratarea hipertensiunii esențiale, vor permite atingerea acestor obiective. Astfel de probleme trebuie abordate prin studii randomizate, controlate.,în ciuda dovezilor privind riscurile asociate cu hipertensiunea sistolică izolată și beneficiile tratamentului, aceasta este frecvent ignorată și subtratată. Date recente de la National de Sanatate si Nutritie Ancheta de Examinare (NHANES) III demonstra că, în ciuda hipertensiune sistolică izolată fiind principala formă de hipertensiune arterială în ambele tratate și netratate hipertensivi cu vârsta de peste 50 de ani, există încă o selecție părtinitoare în favoarea tratarea diastolice, mai degrabă decât a tensiunii arteriale sistolice, și în direcționarea subiecții mai tineri.,23 de rezultate similare au fost obținute de sondajele recente ale medicilor generaliști britanici și Consultanților spitalicești.24,25 rădăcini de această intransigență provin dintr-un secol de dependența presiunii diastolice,de 26 de ani și au fost perpetuate de către nejustificate legate de potențiale consecințe adverse ale tratamentului și ageism în cadrul profesiei medicale în sine.la aproape 100 de ani de la introducerea sfigmomanometrului cu mercur, am ajuns în sfârșit să recunoaștem ascensiunea presiunii sistolice asupra presiunii diastolice pentru evaluarea exactă a riscului cardiovascular., Cu toate acestea,deși sugerat de unii cercetători, 26 diastol nu poate fi abandonat, deoarece diferența dintre presiunea sistolică și diastolică—presiunea pulsului—este probabil cel mai bun predictor al riscului cardiovascular pentru majoritatea indivizilor. Cele mai recente Organizația Mondială a Sănătății–Societatea Internațională de Hipertensiune guidelines27 pentru managementul hipertensiunii arteriale sublinia importanța presiunii pulsului și rigiditatea arterială ca predictori de risc cardiovascular și de apel pentru investigații suplimentare de prognostic relevanța altor indici arteriale distensibility și rigiditate., Cu toate acestea, importanța rigidității arteriale ca măsură a Sănătății a fost recunoscută de medicii din secolul al XIX-lea, care au dezvoltat dispozitive pentru a evalua rigiditatea într-o manieră calitativă.28 în Plus, Bramwell și Hill3 nu numai înțeles bază fiziologică și clinică a ridicat pulsul de presiune în 1922, dar, de asemenea, nevoie de metode mai precise de evaluare a rigidității arteriale. Poate că problema actuală este așa cum a remarcat Andre Gide în 1891, că: „totul a fost spus înainte, dar din moment ce nimeni nu ascultă, trebuie să continuăm să ne întoarcem și să începem din nou.,provocarea majoră, în prezent, este de a convinge profesia medicală să accepte dovezile, să schimbe practica și să trateze vârstnicii cu hipertensiune sistolică izolată. Poate că atunci putem aborda problemele importante, cum ar fi definirea presiunii țintă și dezvoltarea de noi terapii pentru a reduce în mod specific rigiditatea arterelor mari.