Neuropatie periferică cauzată de deficiența de vitamina B12

caz

prezentare clinică

JC este un băiat de 14 ani cu tulburare de spectru autist, gastroenterită eozinofilă, alergii alimentare multiple, astm și constipație. El a prezentat o istorie de 2 săptămâni de dificultate progresivă în picioare și de mers pe jos. Aproximativ 2 săptămâni înainte, familia lui a observat că părea să stomp atunci când mersul pe jos și trageți picioarele. În câteva zile, acest lucru a progresat până la dificultăți în picioare pentru a merge și a avea nevoie de asistență la mers. La prezentare, JC nu a putut să stea sau să meargă fără asistență.,în continuare, părinții săi au raportat că, la câteva zile după debutul inițial al simptomelor, a avut o esophagogastroduodenoscopy (EGD) pentru monitorizarea de rutină a gastroenteritei eozinofile. Ca anestezie, JC a primit oxid de azot timp de 10 minute, sevofluran timp de 5 minute și 100 mg propofol. EGD a prezentat esofagită ușor activă. Istoria sa recentă a fost altfel remarcabilă pentru o agravare acută a constipației sale de bază, cu o scădere a frecvenței scaunelor în ultima lună până la mișcările intestinale săptămânale., Dincolo de aceasta, nu au raportat incontinență urinară, febră recentă, simptome recente de infecție a tractului respirator superior, traume, diaree sau vărsături.

la examenul inițial JC a fost la starea sa mentală de bază, folosind câteva cuvinte și urmând comenzi simple. Avea sensibilitate inițială la stimulii auditivi și purta de obicei căști pentru a limita expunerea la sunete puternice. Testarea nervilor cranieni a fost normală. Testarea rezistenței a fost semnificativă pentru rezistența simetrică la extremitățile superioare bilaterale și slăbiciune la extremitățile inferioare bilaterale care au fost cele mai proeminente distal., Testarea directă a confruntării a fost limitată din cauza cooperării limitate, dar JC a reușit să ofere rezistență simetrică cu flexia bilaterală a șoldului. Nu s-au observat mișcări antigravitate cu flexia și extensia genunchilor. Nu s-a observat nicio mișcare la gleznele și degetele bilaterale, chiar și cu stimuli nocivi. Tonul a fost normal în extremitățile superioare bilaterale, dar a scăzut bilateral în extremitățile inferioare distale. A existat atrofie a mușchilor picioarelor distale. Gâdila ambelor picioare nu a provocat niciun răspuns, deși stimulii nocivi au dus la mișcări de retragere., Coordonarea lui în extremitățile superioare a fost extrem de normală. Reflexele au fost normale la nivelul extremităților superioare bilaterale, dar absente la nivelul patellei și gleznelor bilaterale. El nu a putut să stea sau să meargă.RMN-ul creierului și măduva spinării complete cu și fără contrast au fost normale. Puncția lombară a fost efectuată, iar rezultatele analizei lichidului cefalorahidian (LCR) au arătat un profil normal al LCR cu 1 globulă roșie (RBC), 1 globulă albă (WBC), proteina 41 și glucoza 62., Teste de laborator pentru deficiențe nutriționale a fost remarcabil de scăzut concentrația serică de vitamina B12 (cianocobalamina; <150 pg/mL, interval normal 214-865 pg / mL), creșterea totală de homocisteina (>50 mcMol/L, limitele normale 5.7-11.7 mcMol/L), și a ridicat methylmalonic acid (511 nMol/L; limite normale 0-370 nMol/L). O hemogramă completă a arătat hemoglobina 15.2 g/dL (intervalul normal pentru băieți 14-18 g/dL) și volumul eritrocitar mediu 89.8 fL (limite normale 80-100 fL). Studiile de conducere nervoasă au evidențiat o neuropatie axonală senzorială și motorie severă la nivelul picioarelor (tabel)., EMG cu ac a demonstrat denervarea cronică și continuă semnificativă a tibialului anterior stâng, cu fibrilații și valuri ascuțite pozitive. Studiile EMG mai extinse au fost limitate de toleranța JC la testare.pe baza acestor constatări, JC a fost diagnosticată cu o neuropatie severă din cauza deficitului de vitamina B12. Deficitul său de vitamina B12 a fost considerat a fi agravat acut de expunerea la oxid de azot, deoarece screeningul de rutină al nivelului de vitamina B12 luat chiar înainte de anestezie era deja scăzut (187 pg / mL)., Intramusculară (IM) cianocobalamina 1000 mcg a fost administrat zilnic timp de 3 zile și apoi săptămânal. Acest lucru a dus la îmbunătățirea nivelului B12 la 1793 pg/mL.echipele de Gastroenterologie, nutriție clinică și genetică biochimică au fost consultate pentru a înțelege etiologia deficienței de vitamina B12 A JC. Nu au existat semne de malabsorbție. Secvențierea exomului și testarea genomului mitocondrial nu au arătat variante în concordanță cu tulburările genetice ale metabolismului cobalaminei sau neuropatiile ereditare. Prin urmare, deficitul de vitamina B12 al JC a fost considerat secundar aportului alimentar insuficient., Acest lucru a fost coroborat de un istoric raportat de părinți despre o dietă scăzută în consumul de carne și lactate; dieta JC a fost restricționată semnificativ de alergiile alimentare și preferințele alimentare limitate.tratamentul pe termen lung și urmărirea instruirii de mers au fost furnizate JC într-un cadru de reabilitare în spitalizare, iar gabapentin 1800 mg/zi în 3 doze divizate a fost administrat din cauza îngrijorării durerii neuropatice din cauza agitației în timpul sesiunilor de terapie. Deși aportul oral al lui JC a fost optimizat, el a necesitat în cele din urmă un tub gastric din cauza dietei sale sever restrictive., El a fost transferat la injecții lunare intramusculare de vitamina B12 1,000 mcg și suplimente enterale de tiamină, folat, zinc, multivitamine și vitamina D 5,000 U zilnic. Nivelul său de vitamina B12 a fost stabil la 861 pg/mL cu acid metilmalonic normal (346 nMol / l) în acest regim. La o programare de urmărire la aproximativ 3 luni de la debutul simptomelor, puterea bilaterală a extremității inferioare a JC sa îmbunătățit. El a fost capabil să dea rezistență cu flexie și extensie la genunchi și a fost observată o ușoară dorsiflexie bilaterală a gleznei., Studiile electrofiziologice au fost repetate și au demonstrat o îmbunătățire (tabel). El continuă să facă câștiguri cu terapia fizică, iar la cea mai recentă vizită de terapie la 5 luni de la debutul simptomelor, JC a reușit să meargă pe distanțe scurte cu asistență minimă.

discuție

context

copiii cu tulburări din spectrul autismului prezintă un risc crescut de a avea deficiențe nutriționale.,1,2 acest lucru se datorează frecvent selectivității alimentare și refuzului alimentar, necesității ca alimentele să fie oferite în prezentări și/sau texturi specifice, preferinței pentru anumite grupuri alimentare și procesării senzoriale atipice.3-6 deficiențe multiple de vitamine pot rezulta, inclusiv deficiențe de vitamina B12, Vitamina B6, folat și vitamina D.,Deficitul de vitamina B12 poate prezenta manifestări neurologice incluzând degenerarea subacută combinată a măduvei spinării, neuropatia periferică, neuropatia optică, ataxia, tulburările cognitive și modificările de dispoziție, pe lângă anemia megaloblastică.7-9 deficiența este de obicei diagnosticată de niveluri scăzute de vitamina B12 serice în combinație cu niveluri ridicate de homocisteină și niveluri ridicate de acid metilmalonic.7 în acest caz, un băiat adolescent cu autism a avut o dietă sever restricționată care a dus la deficit de vitamina B12 care a provocat o neuropatie axonală senzorială și motorie severă., O deficiență preexistentă de vitamina B12 a fost agravată în continuare de expunerea la oxidul de azot care a accelerat progresia slăbiciunii sale.restricția alimentară este frecvent observată la copiii cu autism10 și, dacă este severă, poate duce la deficiențe multiple de vitamine asociate cu boala neurologică. Acest aport alimentar dezordonat este în mare parte atribuit procesării senzoriale anormale.5 dieta lui JC a constat în mare parte din squash butternut, sos de mere, quinoa și paste de porumb, sos de spaghete și fasole de ceară. Restricția sa alimentară a fost agravată de multiple alergii alimentare., Dieta sa a fost săracă în produse de origine animală, inclusiv carne și lactate, care sunt surse de vitamina B12. Acest lucru este în concordanță cu o meta-analiză recentă care demonstrează că copiii cu autism consumă mai puține proteine, calciu, fosfor, vitamina D, tiamină, riboflavină și vitamina B12 în comparație cu copiii în curs de dezvoltare.2 copii cu autism au un nivel mai scăzut de vitamina B12 seric și niveluri mai ridicate de homocisteină, comparativ cu copiii în curs de dezvoltare de obicei.1 poate exista chiar o corelație între severitatea autismului și gradul de deficiență a vitaminei B12.,1 Deși studiile anterioare nu au găsit niciun efect consecvent, 11 Un studiu recent randomizat controlat a arătat că îmbunătățirea aportului nutrițional la copiii cu autism poate reduce deficiențele de vitamine și minerale și poate îmbunătăți efectiv simptomele autismului.12 cazul prezentat aici evidențiază importanța supravegherii testelor nutriționale la copiii cu alimentație dezordonată.oxidul de azot care precipită o neuropatie severă la persoanele cu deficit de vitamina B12 a fost observat pentru prima dată în anii 1980.,13 Vitamina B12 funcționează ca un cofactor pentru methylmalonyl-CoA mutase, care promovează producția de succinil-CoA, și metionin sintaza, care promovează producția de metioninei din homocisteină.14 oxidul de azot inhibă metionin sintetaza, ceea ce poate duce la întreruperea metabolismului acizilor grași necesar pentru mielinizarea și sinteza membranelor plasmatice celulare.14 Acest lucru subliniază importanța evitării utilizării oxidului de azot ca anestezic la persoanele cu risc de deficiență de vitamina B12.,tratamentul la copii, în special la cei nonverbali sau cu autism, simptomele neurologice pot progresa substanțial înainte ca un deficit să fie observat de către furnizorii de servicii medicale. Deficitul de vitamina B12 a cauzat atrofia nervului optic care a dus la pierderea vederii la 3 copii cu autism care au avut diete restrictive.8 suplimentarea cu vitamina B12 a dus la îmbunătățirea vederii la toți cei 3 copii. Într-un studiu randomizat controlat cu placebo (n=50), copiii care au primit suplimente de vitamina B12 au prezentat îmbunătățiri ale simptomelor autismului, evaluate de un clinician., Aceste îmbunătățiri au fost atribuite unui profil metabolic îmbunătățit și scăderii stresului oxidativ.15 astfel, așa cum s-a demonstrat în cazul actual, detectarea precoce a deficitelor neurologice este critică, deoarece acestea pot fi cel puțin parțial suplimentarea cu vitamina B12 poate inversa cel puțin parțial deficitele neurologice.

rezumat

copiii și adolescenții cu autism pot avea diete sever restricționate care pot provoca deficiențe nutriționale. În cazul prezentat, JC a avut o deficiență de vitamina B12 care s-a agravat cu anestezia cu oxid de azot, ducând la neuropatie periferică severă., El a avut un declin de 2 săptămâni în mersul pe jos. Acest caz evidențiază faptul că copiii cu tulburare de spectru autist și restricții alimentare ar trebui să aibă supraveghere nutrițională. De asemenea, subliniem faptul că anestezia cu oxid de azot nu trebuie utilizată la persoanele care prezintă risc de deficiență de vitamina B12. Diagnosticul precoce, care poate fi dificil la copiii care sunt nonverbali sau au autism, este crucial deoarece suplimentarea cu vitamina B12 poate inversa deficitele neurologice.,