Neuropatie Vegetativă Este Tratabila

Indiferent de ce stare se numește, și care să contravină perceptie gresita, disfuncție autonomă este tratabila. Cu toate acestea, cu cât este detectată mai devreme disfuncția autonomă, cu atât este mai mare numărul de opțiuni de terapie (vezi Tabelul 1). Prin urmare, dan sau disfuncția autonomă avansată pot fi mai dificil de tratat. Cu alte cuvinte, este mai ușor să corectați mai devremedisfuncția autonomă în comparație cu leziunile neuropatice autonome în stadiu avansat.,
indiferent de ceea ce se numește afecțiunea și contrar percepției greșite comune, disfuncția autonomă este tratabilă. Cu toate acestea, cu cât este detectată mai devreme disfuncția autonomă, cu atât este mai mare numărul de opțiuni de terapie (vezi Tabelul 1). Prin urmare, dan sau disfuncția autonomă avansată pot fi mai dificil de tratat. Cu alte cuvinte, este mai ușor să corectați mai devremedisfuncția autonomă în comparație cu leziunile neuropatice autonome în stadiu avansat. funcția principală a sistemului nervos autonom (ANS) este menținerea homeostaziei, indiferent de condiții., Cele două ramuri principale ale ANS, parasimpatic și simpatic, poate ajusta dinamic lor de intrare pentru a menține homeostazia și normalitate aparentă chiar și în fața degradate end-organ funcția. Adesea, aceste ajustări ANS duc la dezechilibru autonom și încep să afecteze alte sisteme din organism, inclusiv sistemul cardiovascular. Aceasta este, în parte, baza constelației simptomelor cunoscute pentru a degrada calitatea vieții în multe boli cronice., Până când simptomele prezente ca urmare a disfuncției sau eșecului organului final, ANS a fost în afara echilibrului pentru o perioadă considerabil mai lungă. Din păcate, semnele precoce ale disfuncției autonome nu sunt adesea recunoscute din două motive principale. În primul rând, înțelegerea actuală a efectelor ANS și interacțiunea sa cu alte sisteme fiziologice este incompletă. În al doilea rând, un instrument clinic fiabil pentru măsurarea și monitorizarea ANS nu a existat până de curând, când capacitatea de a măsura ambele ramuri ANS simultan și independent a fost dezvoltată comercial (ANSAR Medical Technologies, Inc.,, Philadelphia, PA).1,2 înainte de aceasta, neuropatia autonomă putea fi diagnosticată clinic (hipotensiune arterială ortostatică, gastropareză, Shy – Drager, vase etc.) numai într-un stadiu avansat cu simptome dramatice. În acest stadiu, este de obicei mult prea târziu pentru nimic, dar tratamentul simptomelor. Cu măsuri simultane, independente ale ambelor ramuri ANS, acești pacienți pot fi identificați chiar și atunci când sunt încă asimptomatici sau ușor simptomatici, o situație destul de frecventă, de obicei însoțită de oboseală, confuzie, palpitații, hipertensiune arterială dificilă etc., Intervenția terapeutică pare să îmbunătățească rezultatele prin încetinirea sau oprirea declinului autonom și a progresiei bolii asociate. Istoricul monitorizării ANS non-invazive în practica clinică este confuz. În mod tradițional, sa bazat numai pe măsuri de variabilitate a ritmului cardiac (HRV). Măsuri de HRV, astfel cum sunt definite în 1996 standarde de Circulație art,3 sunt amestecate sau incomplete a măsurilor de parasympathetics și sympathetics., Acest lucru nu este surprinzător, ca HRV de la sine, indiferent de cât de mult este disecat, dar este o măsură independentă de un sistem (ANS), care conține două componente: parasympathetics și sympathetics. Dintr-o perspectivă matematică, o măsură este insuficientă pentru a caracteriza pe deplin un sistem bicomponent. Dacă se modifică o măsură, este imposibil să se determine ce componentă s-a schimbat fără a face presupuneri sau fără informații suplimentare. Aceasta a dus la o rată de acceptare clinică foarte scăzută pentru această metodă. Cu excepția cazurilor extreme, HRV singur nu oferă informații suplimentare., Utilizarea HRV singură indică doar ceea ce este evident: că ANS-ul pacientului funcționează.

Anchetatorii de la Institutul de Tehnologie din Massachusetts (MIT) a stabilit că o măsură de activitatea respiratorie, care poate fi achiziționat în clinică (de exemplu, impedanta plethysmography) este un caz de-a doua măsură de a utiliza în combinație cu HRV. Acum avem cele două măsuri necesare pe deplincaracterizează un sistem bicomponent. Ca urmare, simpatetica și parasimpatetica pot fi măsurate atât independent, cât și simultan., Cu aceste două măsuri la dispoziția lor, medicii sunt capabili să individualizeze tratamentul bazat pe fiziologia pacientului. Mai important, medicii pot acum să măsoare direct și obiectiv răspunsurile pacienților la terapie.,

Pentru a facilita această perspectivă, medicale, inclusiv conducerea Asociatiei Americane de Diabet (ADA),4 American Heart Association,5 Academia Americană de Neurologie,6 Academia Americana de Medici de Familie,7 Juvenile Diabetes Research Foundation International,5 și Institutele Naționale de Health5 au publicat recomandări pentru autonomă de testare, ca parte a standardului de îngrijire pentru bolile cronice., Neuropatia autonomă este un factor de risc cunoscut pentru creșterea morbidității și mortalității; în plus, boala cronică poate duce la neuropatie autonomă. De asemenea, este bine recunoscut faptul că disfuncția autonomă precede neuropatia autonomă, dar este asimptomatică. Prin urmare, boala cronică ar trebui să indice necesitatea de a testa parasympathetics și simpatetics. În plus, bolile cronice, inclusiv diabetul, pot duce la simptome care perturbă calitatea vieții pentru adultul mediu (de exemplu, tulburarea GI, disfuncția GU, dificultățile de somn și ortostaza)., Dacă numai diabetul a dus la o perturbare a calității vieții, s-ar putea argumenta că a fost boala; cu toate acestea, deoarece multe boli implică aceste simptome, argumentul trebuie făcut pentru o anumită afecțiune de bază. Deoarece ambele ramuri ANS sunt implicate semnificativ în toate aceste funcții, atunci când aceste funcții devin compromise, este logic ca disfuncția autonomă să facă parte din patologie. Cu capacitatea de a diferenția activitatea parasimpatică de activitatea simpatică și capacitatea de a diferenția ambele de simptomele organelor finale, sunt disponibile mai multe informații despre pacienți., În cele din urmă, se pot răspunde la următoarele întrebări:

• pacientul răspunde la terapie astfel încât să limiteze în mod corespunzător răspunsurile la stres (simpatic) și, prin urmare, să limiteze morbiditatea (adică să mențină sau să îmbunătățească calitatea vieții)?
• este inima pacientului suficient de protejată pentru a limita mortalitatea (adică pentru a menține longevitatea)?
• care este fiziopatologia autonomă? și
• care este cea mai bună alegere a terapiei pentru fiecare pacient?, avem capacitatea de a măsura parasympathetics și simpatetics independent și simultan, precum și capacitatea de a determina cine să testeze. Întrebarea rămâne: cum tratăm pacienții identificați? Terapia ans de bază este simplă. Există patru dezechilibre autonome și opt clase de medicamente pentru terapie (vezi Tabelul 1). Cele patru dezechilibre autonome sunt activitatea parasimpatică ridicată, activitatea parasimpatică scăzută, activitatea simpatică ridicată și activitatea simpatică scăzută., alegerea unei opțiuni specifice de terapie depinde de istoricul medical specific al pacientului. De exemplu, în cazul unei activități simpatice prea mici în picioare (indicând o posibilă ortostază), terapia vasopresoare (agoniști alfaadrenergici) ar fi contraindicată în prezența hipertensiunii arteriale supine sau a hipertensiunii arteriale. În general, prima recomandare ar fi hidratarea zilnică adecvată și consumul redus de băuturi care conțin cofeină, zahăr și alcool. Un al doilea considerent ar fi o evaluare a dozării diureticelor curente., O a treia considerație ar fi intervenția mecanică (de exemplu, ciorapi de compresie sau contra-pulsație). O a patra opțiune ar putea fi extinderea volumului. În cele din urmă, poate fi luat în considerare și un vasopresor (în absența hipertensiunii arteriale în sus sau a tensiunii arteriale crescute) sau altfel bromură de piridostigmină (Mestinon, Valeant Pharmaceuticals), un agonist colinergic (vezi Tabelul 1). Un exemplu comun în monitorizarea ANS este utilizarea unui antagonist beta-1 adrenergic sau a unui beta-blocant., Cu utilizarea de independent, simultan măsuri de parasimpatic și simpatic activitate, medicii au descoperit că la pacienții cu boală cronică nu există o clinică corelația dintre simptome și excesul de parasimpatic activitatea în timpul simpatic provocări, cum ar fi manevra Valsalva sau un posturale schimba test. Acest lucru este valabil mai ales în rândul pacienților cu niveluri de zahăr din sânge, tensiune arterială sau hormoni dificil de controlat., Aceștia sunt de obicei pacienți cu simptome de exces parasimpatic, inclusiv energie scăzută, oboseală, simptome asemănătoare depresiei și dificultăți de somn și cu simptome de exces simpatic, inclusiv ritm cardiac ridicat, hipertensiune arterială, anxietate sau insuficiențe parasimpatice (de exemplu gastropareză). Această combinație de exces parasimpatic și simpatic indică faptul că „ferăstrăul” ans, așa cum este predat în școala medicală, este rupt: ambele capete sunt ridicate., Medicii au descoperit, de asemenea, că combinația alfa/beta-blocant Carvedilol™ tratează această afecțiune și poate reduce atât excesul simpatic cu componenta beta, cât și indirect excesul parasimpatic cu acțiunea centrală a componentei alfa. Se crede că componenta alfa, în prezența disfuncției autonome sau a neuropatiei autonome, nu mai acționează ca agent post-ganglionar, ci mai degrabă ca agent pre-ganglionar, exercitând un efect parasimpatic indirect., Pe scurt, sa demonstrat că Carvedilol tratează neuropatia autonomă (historydependent), făcând astfel agentul benefic pentru pacienții cu diabet și alte boli cronice. Figura 2: neuropatia vegetativă cardiovasculară este tratabilă (exemplu—pacient cu diabet zaharat slab controlat)

  când trebuie testați pacienții și cât de des?
  testarea autonomă ar trebui să înceapă atunci când este diagnosticată o boală cronică, deoarece atunci când un pacient prezintă o boală cronică, ANS este deja disfuncțională., De exemplu, în cazul diabetului de tip 2, Testarea este recomandată de ADA la momentul diagnosticării, deoarece se știe că boala a fost prezentă de mai mulți ani fără cunoștința pacientului. Medicare va rambursa două teste pe an pentru a asigura detectarea precoce a patologiei autonome suplimentare. Deoarece ANS pare să necesite două până la trei luni pentru a se adapta complet la noua terapie, în funcție de vârsta și starea ANS a pacientului, testarea de urmărire la marca de trei luni este rezonabilă (și rambursată) pentru a asigura răspunsul adecvat al pacientului la modificările terapiei., După cum ilustrează studiul de caz rezumat în Figura 2, CAN este tratabil. Un exemplu de odihnă a unui pacient normal este prezentat în complotul de mijloc superior. Plotul prezintă activitate parasimpatică (sau vagală) asupra activității ordonate și simpatice pe abscisă. Zona gri indică zona normală definită de activitatea parasimpatică și simpatică normală. Linia diagonală întreruptă indică un echilibru perfect ANS (raport de activitate simpatic-parasimpatic de 1:1). ANS echilibru este, de asemenea, cunoscut sub numele de ” echilibru simpatovagal.,’Aceste date sunt obținute de odihnă (de bază) segment de un standard de funcție autonomă test care analizează atât HRV și activitatea respiratorie (derivate folosind impedanta plethysmography) pentru a calcula parasimpatic și simpatic activitate. Cele două parcele de Jos din cazul ilustrat sunt de la un bărbat în vârstă de 63 de ani slab controlat, cu diabet zaharat de tip 2 și fără beta-blocant sau agent antihipertensiv la bord. La prima prezentare, ritmul cardiac de repaus a fost de 83bpm, iar tensiunea arterială a fost de 143 / 87mmhg., După cum arată complotul din stânga jos, ANS-ul pacientului a fost în afara echilibrului cu activitatea parasimpatică foarte scăzută și activitatea simpatică normală. Activitatea parasimpatică foarte scăzută sugerează o protecție parasimpatică insuficientă pentru a minimiza riscul de moarte subită cardiacă. Nivelul 0.1bpm2 pe ordonată este asociat cu un prag de risc ridicat de moarte subită cardiacă, conform studiului Framingham Heart. Acestui pacient i s-a prescris ulterior Carvediolol 6, 25 mg de două ori pe zi. Rezultatele de urmărire de trei luni sunt prezentate în graficul din dreapta jos., Ritmul cardiac de repaus al pacientului este de 84bpm, iar tensiunea arterială este de 137/75mmhg. Deși încă prezintă disfuncție autonomă (control autonom epuizat sau DAN), rezultatele sale ANS nu mai sunt în regiunea cu risc ridicat. Simpatia lui este redusă, eliberându-și parasimpatetica. Prin urmare, pacientul nu mai poate și, de fapt, nivelurile sale autonome de odihnă indică faptul că echilibrul său simpatovagal este scăzut. Este posibil ca doza inițială de Carvedilol să fie prea mare. Având în vedere că pacientul nu este intolerant la exerciții fizice, nu sa făcut nicio schimbare în terapie., Echilibrul simpatovagal normal scăzut (în intervalul 0,4-1,0), un indicator al unei activități parasimpatice mai mari, este recomandat de literatura cardiologică datorită asocierii sale cu morbiditate și mortalitate reduse.1,2 echilibrul simpatovagal poate fi acum titrat pe baza monitorizării ANS (analize ale HRV cu activitate respiratorie, conform abordării MIT). există date substanțiale de la pacienții diabetici care iau Carvedilol care susțin rezultatele acestui studiu de caz., Cu măsuri cantitative non-invazive, independente, simultane, de activitate parasimpatică și simpatică, pot fi detectate, identificate mai devreme, tratate în mod specific pe baza fiziologiei individuale a pacientului și monitorizate. Acest lucru are ca rezultat rezultate îmbunătățite, o calitate mai bună a vieții și o longevitate conservată printr-o reducere a morbidității și mortalității.