Nevi melanocitari, inclusiv Nevi atipici (nevi displazici, Nevus cu tulburări arhitecturale și atipii citologice)

sunteți sigur de diagnostic?nevii Melanocitari (de obicei scurtați la „nevi”) sunt neoplasme benigne ale melanocitelor care se găsesc în piele și sunt denumite în mod obișnuit „alunițe.”Nevii apar frecvent în copilărie, deși unii nevi pot fi prezenți la naștere (așa-numitele „nevi congenitali”)., Nevi frecvent continua să se dezvolte în maturitate timpurie, cu mulți pacienți cu schimbarea mol modele in adolescenta lor și 20 de ani. Dezvoltarea de noi obișnuiți nevi tinde să încetinească ca pacientul continuă să vârstă, deși noi nevi poate continua să se dezvolte în anii ‘ 40 și dincolo.nevii se găsesc aproape universal în populația adultă, adultul Caucazian mediu având între 15 și 40 nevi care au cel puțin 2 mm în diametru (Figura 1). Non-caucazieni au în medie mai puțini nevi decât caucazieni., Un nevus clasic comun dobândit (numit și „nevus comun”) este de obicei mai mic de 5 mm în diametrul cel mai mare, rotund, simetric și destul de bine circumscris în aspectul său clinic, cu o pigmentare chiar maro, deși intensitatea pigmentării poate varia enorm de la bronz la aproape negru.

Figura 1.

Unii nevi pot apărea amelanotic pe examenul clinic, cu cei nevi apare roșu, mai degrabă decât maro, cu evidentă pigmentare. Nevii pot fi fie maculari, fie papulari, în funcție de plasarea melanocitelor în piele, leziunile papulare având mai multe melanocite în derm decât leziunile maculare.Nevi displazici care prezintă caracteristici neregulate sunt denumiți în mod obișnuit „nevi displazici” sau „nevi atipici” (figurile 2-7)., Utilizarea termenului „nevus displazic” este confuză și controversată, deoarece termenul este utilizat pentru a descrie atât leziunile cu aspect clinic atipic pe piele, cât și cele cu aspect atipic microscopic; acestea sunt două grupuri suprapuse, dar nu identice., S-a sugerat ca termenul „nevus displazic” să fie evitat în întregime, cu termenul „nevus atipic” utilizat pentru leziuni atipice clinic, iar termenul „nevus cu tulburare arhitecturală și atipie citologică” să fie utilizat pentru nevi cu displazie microscopică, deși termenul „nevus displazic” (numit și „nevus Clark”) este încă răspândit pentru a descrie ambele tipuri de leziuni.

Figura 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

din punct de vedere Clinic nevi displazici

nu Există nici o definiție larg acceptată din punct de vedere clinic pentru nevi displazici, deși toate definițiile partaja principiul că aceste leziuni sunt atipice în aspectul lor, în comparație cu un „obișnuit” comune dobândite nev., La Universitatea din Pennsylvania, centru, unde primul autor practici, următoarele criterii clinice de displazie sunt folosite:

leziunea trebuie să fie de cel puțin 5 mm în diametru mai mare

leziunea trebuie să aibă o variație în culoarea leziunii și unele nereguli ale frontierei de leziune (fie leziunea nu este complet rotund, sau leziunea de frontieră nu este foarte ascuțit, cu unele „vagi” la margine, ceea ce face dificil să spun exact în cazul în care leziunea se termină

trebuie să existe cel puțin o parte din leziune, care este maculara.,cu toate acestea, alte locuri folosesc criterii diferite, cu o cutoff de dimensiuni diferite utilizate sau, în unele cazuri, nefolosite deloc.în plus față de criteriile de mai sus, nevi displazici clinic pot varia de la nevi „obișnuiți” obișnuiți dobândiți în alte moduri. Nevii displazici sunt adesea mai ovoizi decât rotunzi. În plus, leziunea poate avea porțiuni care sunt papulare și porțiuni care sunt maculare. Un astfel de model este așa-numitul aspect „ou prăjit”, în care porțiunea centrală a unui nevus displazic este ridicată cu o componentă maculară periferică., Pacienții care au nevi displazici au frecvent un număr crescut de nevi Dobândiți frecvent.diagnosticul diferențial pentru nevi și nevi displazici include clinic alte leziuni pigmentate ale pielii, cum ar fi keratozele seboreice, lentigenele și carcinoamele bazocelulare pigmentate, precum și melanomul. Dermoscopia poate fi utilă în determinarea liniei, precum și a diagnosticului. Determinarea definitivă a diagnosticului poate fi făcută numai prin examinare microscopică, ceea ce înseamnă adesea că leziunea trebuie biopsiată.,caracteristicile definitorii pentru nevi displazici microscopici sunt destul de diferite; unele se corelează cu caracteristicile clinice, dar unele nu. Nu toți nevii atipici clinic vor prezenta tulburări arhitecturale și atipii citologice microscopic și invers. Microscopic, nevi displazici (DN) pot fi proliferări melanocitare compuse sau joncționale (figurile 8-10). Ca și în cazul definiției unui nevus displazic clinic, criteriile pentru efectuarea diagnosticului unui nevus cu displazie microscopică vor varia în funcție de instituție., La MD Anderson Cancer Center, instituția de origine pentru ultimii doi autori de acest manuscris, desemnarea unui microscop nev displazic include următoarele criterii:

O cerință absolută pentru prezența de o gazdă ca răspuns la melanocitare atipice proliferarea, format din două componente: un infiltrat inflamator și fibroase răspuns. Infiltratul inflamator este alcătuit dintr-un infiltrat limfohistiocitar variabil în dermul superficial însoțit de macrofage pigmentate., Acest lucru este asociat cu fibroplazia în derma papilară, care este de obicei accentuată în jurul laturilor și vârfurilor crestelor rete.denumirea histologică de „displazie” în leziunile melanocitare necesită prezența atât a tulburărilor arhitecturale, cât și a atipiilor citologice aleatorii ale melanocitelor., La MD Anderson Cancer Center, atipii arhitecturale este evaluată pe baza următoarelor șase parametri: circumscrierea (dacă joncțional proliferarea capete distinctă într-un cuib sau ca un vag proliferarea de celule singure spre periferia leziunii), coeziunea de cuiburi, confluență (dacă există o fuziune între adiacente rete în mai mult de 50% din leziune), simetrie al leziunii și/sau asociate răspuns gazdă, prezența în sus pagetoid migrație (suprabasal melanocite), și o proliferare de celule unice melanocite predomină peste cuiburi., De atipii citologice prezente în DN clasic este descrisă ca „random”, mai degrabă decât uniformă și include modificările citoplasmatice și nucleare extindere, pleomorfism nuclear cu anisochromatism, și prezența de o variabil nucleol vizibil. Atypia citologică este evaluată prin compararea dimensiunii nucleare a melanocitelor de-a lungul joncțiunii dermo-epidermice cu cea a keratinocitelor adiacente.un nevus displazic microscopic poate fi fie joncțional, fie compus., În general, un DN joncțional constă într-o proliferare a unei combinații variabile de melanocite unice și imbricate de-a lungul joncțiunii dermo-epidermice cu un răspuns gazdă, typia arhitecturală și atypia citologică așa cum este definit mai sus. Un compus DN conține în plus o proliferare dermică a melanocitelor imbricate care prezintă maturizare, definită ca o dispersie progresivă ca melanocite unice între fibrele de colagen, cu o diminuare concomitentă a dimensiunii celulelor cu coborâre în dermă., În plus, un compus DN prezintă de obicei o proliferare joncțională a melanocitelor care se extinde lateral dincolo de cuiburile dermice ale melanocitelor („umăr”) .

figura 8.

Figura 9.

Figura 10.

Microscopic nevi displazici sunt de obicei clasificate în funcție de trei nivele de sistem—ca ușoară, moderată și severă—în funcție de gradul de citologice și arhitecturale atipii., Unii dermatopatologi preferă un singur grad care încorporează împreună gradul de atipie citologică și arhitecturală, în timp ce alții preferă să clasifice fiecare dintre aceste calități separat.

utilizarea de imunohistochimie la evaluarea leziunilor melanocitare a apărut ca un util auxiliar de testare atunci când desemnarea benign vs malign (de exemplu, între DN și melanom) nu este evidentă pe histopatologic motive singur. Panoul standard de anticorpi utilizate pentru aceste tipuri de leziuni include HMB-45 (anti-gp100), anti-MART1 și anti-MIB1 (anti-Ki-67)., HMB-45 și MART1 anticorpi evidenția gradul de intraepidermal melanocitare proliferarea: gradul de celule individuale și în sus pagetoid migrației în epidermă.HMB-45 are o utilitate deosebită ca o reflectare a calității secvenței de maturare dermică, deoarece melanocitele dintr-un nevus demonstrează de obicei o diminuare progresivă a reactivității cu anticorpi pentru HMB-45 cu coborâre în dermă (aceasta reflectă secvența de maturare morfologică descrisă mai sus)., În schimb, melanoamele nu au maturizare în componenta lor dermică și, ca atare, prezintă reactivitate neuniformă cu anticorpi pentru HMB-45. În cele din urmă, indicele proliferativ este evaluat de MIB-1. Nevi (banal sau DN) prezintă de obicei mai puțin de 1% până la 5% etichetarea cu mib1 (anti-Ki-67) și celulele reactive ar trebui să se limiteze la dermul superficial (adică, indicele proliferativ diminuat cu coborâre în dermă). În schimb, melanoamele prezintă o rată proliferativă mult mai mare cu MIB1, iar modelul reactivității este eterogen și neuniform—care apare aleatoriu în cadrul componentei dermice., La MD Anderson Cancer Center, un dublu studiu imunohistochimic (o combinație de anticorpi pentru MART-1 și Ki-67) este angajat pentru a îmbunătăți capacitatea de a discrimina indicele proliferativ în melanocite în mod specific. Acest lucru este deosebit de util în leziunile melanocitare care conțin o infiltrare pronunțată a limfocitelor de fond.

cine este expus riscului de a dezvolta această boală?aproape toți adulții vor avea cel puțin un nevus melanocitar undeva pe piele., Numărul de comune dobândite nevi pare a fi legate atât de aspectele genetice (cu unele familii fiind mai „cartita” decât altele; un mol a crescut numărul este, de asemenea, văzut în mai echitabilă pacienți și cei cu bricheta ochi sau culoare de par) și la expunerea la soare, cu un număr mai mare de obișnuit nevi găsit la pacienții cu o mai vastă istorie de expunere la soare. S – a estimat că 55% – 60% din variația dintre două persoane diferite în ceea ce privește numărul de alunițe prezente pe pielea lor se datorează machiajului genetic, restul diferenței provenind de la factorii de mediu., pe lângă faptul că sunt mai frecvente la pacienții cu un istoric mai extins de expunere la soare, nevii obișnuiți Dobândiți se găsesc în număr crescut pe zone ale corpului care sunt expuse clasic la soare. Așa-numitele zone „dublu acoperite”, cum ar fi fesele, unde unul poartă de obicei două straturi de îmbrăcăminte, au de obicei mai puține nevi obișnuite decât zonele corpului care sunt expuse clasic la soare.,

În schimb, din punct de vedere clinic nevi displazici nu par sa aiba o relatie cu expunerea la soare la fel de comune dobândite nevi, cu o proporție mai mare de nevi displazici fiind găsite în două zone acoperite decât s-ar vedea cu comune dobândite de nevi. Cu toate acestea, dyplastic nevi, probabil, încă mai au o relație cu expunerea la soare, în special intermitentă expunerea la soare, cu nevi displazici găsit cu cea mai mare frecvență pe trunchi comparativ cu nivelul extremităților capului sau gâtului.,estimările proporției populației care are cel puțin un nevus displazic clinic variază de la 5% la 25% în funcție de definiție și de populație, 10% fiind o cifră frecvent utilizată pentru populația caucaziană adultă din Statele Unite.

care este cauza bolii?Nevi sunt creșteri normale care se găsesc aproape universal la adulți. Cu toate acestea, aproximativ 80% dintre nevi Benigni au o mutație în BRAF, un membru al familiei Raf kinazei de proteine kinaze specifice serinei/treoninei., Mutația tipică este o substituție cu o singură bază de la timină la adenină la nucleotida 1799, cu o substituție rezultantă a valinei pentru acidul glutamic la codonul 600 (V600E). Că aproximativ 80% dintre nevi au mutații BRAF, o proporție mai mare decât 60% observate în melanoame, arată clar că mutațiile BRAF nu sunt singurul pas important în patogeneza melanomului. Relația exactă a mutației BRAF cu dezvoltarea melanomului este încă neclară.mutațiile NRAS (neuroblastom RAS) au fost, de asemenea, găsite în nevi displazici, precum și în melanom., Mutațiile genei CDKN2A (inhibitor de kinază dependent de ciclină 2A) pot fi observate la unii pacienți cu un număr mare de nevi și antecedente familiale de melanom. Gena CDKN2A codifică p16, o proteină supresoare tumorală care joacă un rol în reglarea ciclului celular.

implicații sistemice și complicații

termenii „sindrom nevus displazic „sau” sindrom aluniță atipică ” au fost folosiți de unii autori., Ca și în cazul termenului „nevus displazic” în sine, criteriile pentru sindrom variază în funcție de autor, dar implică un pacient care are cel puțin un nevus displazic clinic și, în funcție de autor, potențial un număr crescut de nevi obișnuiți sau nevi displazici multipli. Termenul „sindrom de melanom multiplu atipic familial (FAMMM)” este, de asemenea, utilizat de unii autori pentru a descrie un pacient cu sindrom aluniță atipică și un istoric familial de melanom.,un număr crescut de nevi obișnuiți este un factor de risc pentru melanom, cei cu 16 – 40 nevi având un risc crescut de 1, 7 ori față de cei cu 0-15 nevi, iar cei cu peste 100 nevi având un risc crescut de 7 ori. Un singur nevus displazic clinic crește șansele de melanom de aproximativ două ori, cu cote mai mari cu mai multe leziuni. Având 5 sau mai mulți nevi displazici crește riscul de aproximativ 6 ori.,deși nevii displazici clinic reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea melanomului, nu este clar dacă nevii displazici în sine prezintă un risc crescut de a deveni melanom sau dacă nevii displazici sunt doar un marker pentru moștenirea unui profil genetic cu risc ridicat., Datele cu privire la relația dintre melanom și un precursor nev displazic este foarte clar, parțial pentru că diagnosticul de melanom pot fi făcute numai pe examenul microscopic atunci când leziunea este eliminat, moment în care melanomul poate fi eradicat o potențială leziune precursoare, făcându-l dificil de a determina dacă melanomul apărut de novo sau dintr-un precursor.Nevi și nevi displazici sunt leziuni benigne și nu trebuie neapărat eliminate dacă diagnosticul unei leziuni benigne este evident la examenul clinic., În general, există puține indicii pentru ca toți nevii stabili ai unui pacient să fie eliminați en-gros. Cu toate acestea, dacă diagnosticul este în discuție și se consideră că o leziune nu poate fi un nevus, ci de fapt un melanom, o biopsie ar ajuta la stabilirea diagnosticului.dacă s-ar efectua o biopsie a unei leziuni melanocitare, în general ar fi preferabil să se facă o biopsie excizională, încercând să se elimine întreaga leziune, mai degrabă decât o biopsie de eșantionare., O evaluare a asimetriei și a altor caracteristici arhitecturale poate fi importantă în realizarea unui diagnostic precis al unei leziuni melanocitare și o astfel de evaluare nu este întotdeauna posibilă cu o biopsie de eșantionare. Acestea fiind spuse, o prelevare de biopsie este uneori realizată în anumite circumstanțe, cum ar fi cu o leziune mare într-un cosmetic sensibile zonă în care nu este mică suspiciune de leziune fiind melanocitare.după cum sa menționat anterior, multe centre clasifică nivelul atipiei la nevi displazici microscopic în diferite categorii, cum ar fi atipia citologică ușoară/moderată/severă., În multe astfel de centre, este obișnuit ca opțiunile de tratament ale unui nevus displazic să varieze în funcție de nivelul atipiei. cu o tendință generală de a căuta un nivel mai ridicat de asigurare că leziunea a fost complet eliminată cu niveluri mai ridicate de atipie. Cu toate acestea, nu există studii randomizate de control examinarea de istorie naturală de nevi cu niveluri specifice de microscopice displazie, și nici nu există studii examinarea rezultatelor la pacienții care au avut sau care nu au avut îndepărtarea completă a nevi displazici., În centrul nostru, pentru o leziune cu niveluri moderate sau severe de displazie, recomandăm în mod obișnuit ca orice reziduu Clinic să fie îndepărtat chirurgical, dar acest protocol nu este respectat universal.în mod optim, pacienții trebuie urmăriți pentru orice modificare a melanomului, prin examen clinic, fotografie, imagistică digitală și biopsii ale leziunilor suspecte. Precauțiile la soare și auto-examinările sunt cruciale. Până în prezent, tratamentele topice cu retinoizi nu au fost foarte eficiente., Alte tehnici, cum ar fi chirurgia cu laser, nu sunt recomandate, deoarece acestea nu pot elimina complet nevi.pacienții cu un număr crescut de nevi obișnuiți dobândiți sau cu nevi displazici prezintă un risc crescut de melanom comparativ cu persoana obișnuită., Mulți ar recomanda ca un astfel de pacient avea o piele complet de examinare cel puțin anual, de către un medic, în plus față lunare de examinare auto la domiciliu, deși nu există studii randomizate de control stabilind că această recomandare are impact clinic în numărul sau caracteristicile melanomul detectat.pacienții cu un număr crescut de nevi obișnuiți dobândiți sau care au nevi displazici și care au alți factori de risc pentru melanom pot necesita o monitorizare mai atentă.

care sunt dovezile?,

Metcalf, JS, porumb, JC. „Nevusul lui Clark”. Semin Cutan Med Surg Mar. vol. 18. 1999. punctele 43-6. (O prezentare generală a nevi displazici.)

Prieto, VG, Shea, CR. „Utilizarea imunohistochimiei în leziunile melanocitare”. J Cutan Pathol Nov. vol. 35. 2008. PP. 1-10. (O discuție despre modul în care tehnicile imunohistochimice pot fi benefice atunci când încearcă să facă diagnostice microscopice pentru leziunile melanocitare.)

Shea, CR, Vollmer, RT, Prieto, VG. „Correlating architectural disorder and cytologic atypia in Clark (displazic) melanocytic nevi”. Hum Pathol Mai. vol. 30. 1999. PP. 500-5., (Cum atypia citologică și tulburarea arhitecturală intră în joc în diagnosticul microscopic al nevi displazici.)

Thomas, NE. „BRAF Somatic mutations in malign melanom and melanocytic naevi”. Melanomul Res.vol. 16. 2006. punctele 97-103. (O prezentare generală a mutațiilor BRAF în melanom și nevi.Torres-Cabala, CA, Plaza, JA, Diwan, AH, Prieto, VG. „Tulburarea arhitecturală severă este o potențială capcană în diagnosticul leziunilor melanocitare mici”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. punctele 860-5., (Cum să fii atent la utilizarea tulburării arhitecturale atunci când faci diagnostice microscopice ale leziunilor melanocitare.)