Obtinerea direct la punctul de pe triceps leziuni tendon

Chris Mallac explorează un alt mai puțin frecvente leziuni,’ triceps tendinopatie și ruptură. În plus față de examinarea patologiei leziunilor, el discută, de asemenea, imagistica și diagnosticul, împreună cu liniile directoare de management pentru dezintoxicare.,

Tendinopathies ale tendonului, și potențial grave sequalae parțiale și complete rupturi, sunt relativ rară, dar gravă boală care poate afecta puterea de sportivi(1). Pentru sportivul de putere care participă la un sport bazat pe „împingere”, cum ar fi powerlifting, fotbal de contact și arte marțiale/Sporturi de luptă, patologia tendonului triceps poate provoca simptome semnificative și poate limita funcțional(2-4).,leziunile tendonului mai frecvente includ tendoanele epicondilului lateral și medial (origine extensor și origine flexor) și tendonul bicep distal(5). S-a estimat (folosind imagistica prin rezonanță magnetică ) că doar 3, 8% din tendinopatii afectează tendonul triceps(6). De-a lungul continuumului leziunii tendonului triceps, lacrimile parțiale sunt cele mai frecvente leziuni triceps care cuprind aproximativ 23% din leziunile tendonului triceps distal.,deoarece vârsta medie a celor răniți este de aproximativ 46 de ani, acest lucru sugerează că dezvoltarea degenerării tendonului este un precursor necesar ruperii parțiale sau complete(6). Patologia gravă a stadiului final este o ruptură a tendonului; cu toate acestea, aceasta a fost estimată a fi extrem de rară (în mai puțin de 1% din leziunile grave ale tendonului la nivelul membrelor superioare)(1).este mai frecvent ca leziunile grave, cum ar fi ruptura tendonului, să afecteze bărbații cu vârste cuprinse între 40-50 de ani la un raport de 11:1 raportul dintre bărbați și femei(6,10,11)., Incidența tendinopatiei cronice de triceps este necunoscută; multe cazuri de dureri de tendon triceps pot rămâne nedeclarate la fel de des, participanții la sală modifică pur și simplu alegerea exercițiilor pentru a evita durerea tendonului.funcția principală a tricepsului este de a extinde cotul, iar capul lung al tricepsului poate ajuta și la mișcările de extensie a umărului. Anatomia exactă a inserției triceps distal poate fi, prin urmare, importantă pentru ca chirurgul să înțeleagă atunci când repară tendonul triceps distal.,triceps brachii este compus din trei mușchi (vezi figurile 1 și 2)(7):

1. capul lung se ridică de pe tuberculul infraglenoid al scapulei. Deoarece acest mușchi traversează două articulații, este bi-articular și este influențat de unghiul de flexie al umărului.
2. capul medial provine de pe aspectul posterior al humerusului distal față de canelura spirală.
3. capul lateral provine de pe septul intermuscular lateral și aspectul posterolateral al humerusului deasupra canelurii spirale.,

Figura 1: Anatomia triceps musculare

exact anatomia inserție de triceps rămâne controversată. Acordul tinde să existe în ceea ce privește anatomia exactă a porțiunii superficiale a inserției. Se crede că acest tendon este alcătuit din capetele laterale și lungi care converg și apoi se introduc medial direct în aspectul medial al olecranonului. În lateral, fibrele se introduc într-un unghi și apoi continuă să se amestece cu fascia superficială a anconului (uneori denumită expansiune laterală).,anatomia tendonului capului medial al tricepsului este mai controversată:

1. Madsen și colab cred că capul medial are o inserție separată, profundă din tendonul central (din studiile cadaverice (8)).
2. într-un alt studiu cadaveric, Keener et al a descris o îngroșare a aspectului medial al tendonului care nu era distinct de tendonul central cu fibre de capetele mediale și lungi ale tricepsului(9). Inserția nu a fost separată de tendonul central.,
3. Într-un alt studiu disecție, s-a constatat că aproximativ jumătate dintre exemplare au avut un discret tendinoase porțiunea medială triceps, care a fost adânc pentru a lung si laterale cap de triceps. Capul lung și capul lateral formează un tendon care este superficial acestei porțiuni mediale discrete (10). În cealaltă jumătate a specimenelor, a fost găsită o inserție comună combinată a tendonului; cu toate acestea, acestea aveau încă fibre mediale care erau adânci până la fibrele lungi și laterale ale capului.,

Figura 2: Anatomia triceps musculare (arată poziția celor trei capete)

un Prejudiciu tipuri

*Tendinopatie

Acest lucru apare cel mai frecvent la tendonul atașamentul față de osul la olecran(12), dar pot să apară în tendonul substanță sau la musculotendinous de joncțiune. La sportivi, factorii de risc sistemici clasici care slăbesc tendoanele nu sunt la fel de frecvenți ca în populația generală. Cu toate acestea, acestea pot include afecțiuni metabolice și tulburări endocrine, cum ar fi diabetul zaharat și hipoparatiroidismul(13-15)., Ce poate fi mai relevant pentru atlet sunt factorii locali care pot slăbi sau traumatiza tendon, cum ar fi injectii cu corticosteroizi(16), steroizi(16), supraantrenament, și olecran bursita (care a fost, de asemenea, implicat în ruptură de tendon)(12).durerea tendonului la sportivii din sala de sport este de obicei resimțită în timpul exercițiilor, cum ar fi extensiile tricepsului și extensiile tricepsului deasupra capului. Cu toate acestea, durerea este de obicei gestionabilă dacă lifterul efectuează apăsări și scufundări triceps., Este teoretizat faptul că pozițiile de creștere flexie umăr loc capul lung de triceps sub întindere mai mare. Această întindere mai mare și o sarcină mai mare de tracțiune – cuplată cu sarcina compresivă a tendonului apăsând pe olecranon – poate fi suficientă pentru a precipita o tendinopatie.lacrimile Acute ale tendonului triceps pot apărea în mai multe moduri:

1. o cădere pe o mână întinsă atunci când un stres brusc de decelerare este pus pe un mușchi triceps contractat, cum ar fi o rupere o cădere cu un cot extins., Acest lucru ar fi obișnuit la un jucător de fotbal sau la un artist marțial.
2. contracție puternică a tricepsului în timpul exercițiilor de gimnastică, cum ar fi presa de bancă.
3. lovirea unei rezistențe fixe cu cotul posterior, cum ar fi aterizarea directă pe punctul cotului(10,17-20).

*tendonul „triceps”

acest fenomen dinamic tinde să apară la sportivii mai tineri (vârsta medie de 32 de ani) și cu un raport ușor redus între bărbați și femei de 6, 5:1(24-27)., Se caracterizează printr-o senzație de rupere atât în timpul flexiei, cât și al extensiei, cu mișcarea activă și pasivă a cotului228).acest fenomen este cauzat de un tendon triceps „dislocant”, fie pe partea mediană, fie pe partea laterală a cotului. Ruperea mediană este mai frecventă și poate fi nedureroasă sau poate provoca ruperea cu dureri de cot și neuropatie nervoasă ulnară pe partea mediană(28, 29). Este obișnuit să se rupă concomitent tendonul cu dislocarea nervului ulnar (28)., S-a postulat că un nerv ulna care se rupe și tricepsul care se rupe ar putea fi diferențiat de unghiul la care are loc ruperea. Se crede că nervul ulna se fixează la 70-90 de grade de flexie, în timp ce tricepsul se crede că se fixează la aproximativ 115 grade de flexie(28).au fost propuse o serie de cauze ale tendonului medial de rupere:

1. un vector medial plasat pe tendon cu cotul în poziție valgus(30)sau anumite modele de activare musculară(27)., Acest vector medial este o funcție a unghiului T, unde unghiul T este unghiul dintre linia subtensionată de tragere a tricepsului (arborele humeral cu cotul extins) și linia longitudinală a ulnei proximale(27).
2. o complicație a fracturilor supracondilare deplasate (31,32).
3. moștenit ca triceps medial accesoriu sau inserție anormală(28).
4. hipertrofia tricepsului medial la sportivi (28,31).
5. asociat cu hipermobilitatea nervului ulna (29).,

semne și simptome

tendinopatia Triceps este caracterizată ca o afecțiune cronică care rezultă din utilizarea excesivă și ridicarea repetată a greutăților. Umflarea și sensibilitatea palpabilă a tendonului triceps pot fi prezente la examinare. Semnul provocator va fi rezistat extensiei în poziții de întindere (cum ar fi extensia tricepsului culcat), dar rezistența este de obicei menținută. Tendința la palpare apare la introducerea tricepsului pe olecran. În stabilirea leziunilor cronice repetitive, radiografiile simple pot dezvălui o osteofită de tracțiune pe olecran.,de-a lungul continuumului leziunii tricepsului, o tendinopatie cronică poate suferi apoi tulpini și lacrimi. Pacienții cu spontane acute lacrimi întregului tendon, de obicei, prezent cu echimoze, durere, umflarea, extinderea gal-ului și o scădere de activ gama de mișcare la cot, în timp ce o palpabil defectul este frecvent întâlnit și în prezent până la 80% din pacienți(19,22,28,33). Similar cu leziunile tendonului lui Ahile, durerea poate fi adesea absentă înainte de ruperea tendonului.lacrimile parțiale pot fi confuze și nu pot fi la fel de ușor de diagnosticat inițial., Acestea pot fi ratate cu ușurință, deoarece pacienții pot lipsi de putere în extensia cotului, păstrând în același timp o gamă bună de mișcare activă(10,34-36). Testarea forței va arăta slăbiciunea extensiei cotului. Cu toate acestea, este important să rețineți că capacitatea unui pacient de a-și extinde cotul nu exclude ruptura tricepsului, deoarece extensia cotului poate fi păstrată în cazurile de lacrimi parțiale, deși expansiunea laterală a fasciei triceps. Mai mult, slăbiciunea în extensie cu cotul flexat mai mare de 90° poate fi diagnosticarea unei perturbări parțiale a mecanismului extensor (în special, tricepsul capului medial).,o incapacitate completă de a extinde cotul împotriva gravitației poate reprezenta o leziune mai semnificativă a mecanismului triceps. Viegas a descris o modificare a testului Thompson(utilizat pentru a detecta rupturile tendonului lui Ahile) în care stoarcerea burții musculare triceps nu produce extensia așteptată a cotului (37).

Imaging

Aceasta este comun pentru întreruperea leziuni ale tendonului de a fi completă smulgerea de pe olecran; acest lucru este găsit intra-operatorie în 33-73% dintre pacienții care suferă de tendon lacrimi., Acestea se corelează bine cu constatările imagistice ale lacrimilor complete pe raze X și RMN. Cu lacrimi acute de tendon,se identifică în mod obișnuit un fleck osos proximal olecranonului pe radiografii(20-22, 33), care este puternic sugestiv pentru o leziune de avulsie triceps. Acest semn „Fleck osos” poate fi demonstrat și pe ecografie (vezi Figura 3 de mai jos)(38,39).

Figura 3: semnul”fleck osos”

Fleck osos este afișat încercuit.

restul pacienților care nu au leziuni complete de avulsie de pe olecran vor avea o ruptură la joncțiunea tendonului osos(20,34)., Aceste rupturi de triceps pot fi ratate pe raze X, deoarece semnul clasic „bony fleck” nu va fi prezent(20). Atât ecografia (US), cât și RMN-ul au fost utilizate pentru a diagnostica lacrimi complete și lacrimi parțiale care nu implică atașarea olecranonului(18,20,21,38). S-a raportat că SUA sunt la fel de exacte ca RMN pentru rupturi complete și parțiale, inclusiv identificarea localizării rupturii parțiale(39).localizarea superficială a tendonului triceps permite totuși o evaluare ușoară folosind ultrasonografia în comparație cu imagistica altor tendoane ascunse, cum ar fi tendonul biceps distal., Ecografia se efectuează cu cotul în flexie și prezintă echogenicitate redusă și calcifiere ocazională în tendinopatie. Lacrimile parțiale ale inserției superficiale sau profunde a tricepsului pot fi, de asemenea, văzute cu ușurință(39).RMN-ul este utilizat pentru vizualizarea tendinopatiei, iar aceste scanări pot demonstra o intensitate anormală a semnalului pe secvențe sensibile la fluide, în concordanță cu toate formele de tendinopatie. Inserțiile porțiunilor superficiale și profunde ale tendonului sunt, de asemenea, ușor de evaluat., În ceea ce privește diagnosticarea tendonului tricepsului, US, RMN, tomografie computerizată (CT) și sonoelastografie au fost utilizate pentru diagnostic(24-26,40). Ecografia este modalitatea imagistică de alegere pentru unii, deoarece poate fi utilizată dinamic pentru a diferenția între un triceps medial și un nerv ulnar care este subluxant(24).,

un Prejudiciu de management

*Gestionarea tendinopatie

cunoștințe în managementul de triceps tendinopatie nu este bine dezvoltat sau înțeles în comparație cu alte comune tendinopathies precum ahile, rotula superioară hamstring, fese și încheietura mâinii, tendoanele extensoare. Clinicianul poate extrapola doar ideile utilizate în gestionarea acestor tendinopatii comune și poate aplica principiile tendonului triceps., Aceste principii de bază sunt următoarele(41):

1. când este reactiv sau „reactiv pe degenerativ” (când tendonul este supărat), izometria cu sarcină mare poate fi utilizată pentru a reduce durerea prin inhibarea corticospinală. Acest lucru se face cu ușurință folosind un singur braț triceps pressdown hold într-o poziție mijlocie (aproximativ 45 de grade cot flexie). Acest lucru trebuie făcut cât mai greu posibil, astfel încât:
   1. 45 de secunde să fie durabil fără agitare.
   2. nivelurile de durere nu sunt mai mari de 3/10 pe scala analogică vizuală (VAS).
   3. cinci seturi de x 45 secunde cu o recuperare de 2 minute pot fi tolerate.,
   4. greutatea poate fi progresat pentru izometrie, sau suferind poate progresa pe izotonice grele (a se vedea mai jos).
2. izotonice grele utilizate atunci când durerea este sub control. Acest lucru trebuie efectuat inițial departe de pozițiile de compresie a tendonului ridicat (cum ar fi extensiile tricepsului deasupra capului sau extensiile tricepsului culcat). Exercițiile cel mai probabil să fie utile aici sunt presiunile simple de triceps cu coardă. Acestea pot fi efectuate în cele patru seturi tradiționale de 6 repetări.,
3. SARCINI excentrice grele, cum ar fi apăsarea tricepsului cu un singur braț, folosind două mâini pentru a împinge greutatea în jos și folosind doar una pe excentric. Din nou, acest lucru trebuie să fie în volum mare, cum ar fi trei seturi de 15 repetări.
4. forțele de tracțiune ridicate care stochează energie, cum ar fi împingerea clapelor, sunt utilizate pentru sportivii care au nevoie de rezistență reactivă ridicată și putere în extensia cotului.

*gestionarea lacrimilor tendonului

reparația chirurgicală este adesea recomandată pentru lacrimi complete sau lacrimi parțiale cu slăbiciune semnificativă a extensiei cotului., Lacrimile parțiale mici pot fi gestionate cu succes non-operativ. Chiar și la pacienții cu cerințe funcționale ridicate (cum ar fi sportivii de contact), au fost raportate rezultate bune cu tratament neoperator pentru tratamentul lacrimilor parțiale.

pacienții sunt de obicei legați într-o poziție de flexie ușoară (30 de grade) timp de aproximativ patru săptămâni(7), iar extensia grea de ridicare/împingere/rezistență este evitată timp de până la 12 săptămâni(40). Tratamentele adjuvante, cum ar fi injecția cu plasmă bogată în trombocite (PRP), au fost, de asemenea, utilizate cu succes pentru tratamentul lacrimilor parțiale(18,42)., Cheatham et al au raportat rezultatele unui singur pacient tratat cu PRP cu rezoluție de durere și revenirea la sala de sport la patru luni după un regim PRP și fizioterapie(42).pentru o ruptură acută de peste 50% indicată pe RMN împreună cu pierderea semnificativă a puterii tricepsului (putere mai mică de 60% din acea pre-leziune), se recomandă repararea operativă a tendonului rupt(43). Reparația chirurgicală este de obicei reușită cu o morbiditate minimă.managementul rupturilor cronice ale tendoanelor este o provocare. Pentru rupturi cronice cu retragere semnificativă a tendonului, poate fi necesară reconstrucția cu o grefă., Un număr de grefe au fost folosite pentru a augmenta un primar de reparații, cum ar fi ahile alogrefa (44,45), semitendinous tendon(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)și palmaris longus(33).în cazurile de avulsie acută a tricepsului, se recomandă repararea chirurgicală în timp util. Cazurile de lacrimi incomplete în care măsurile conservatoare au eșuat ar trebui, de asemenea, tratate operativ. Tehnica chirurgicală implică repararea primară a tendonului triceps avulsat folosind un model de sutură Cracovia la olecranon prin tuneluri osoase(33). În general, reparația chirurgicală dă rezultate bune și revine la activitate.,

Cea mai mare serie de caz raport cu data de la Clinica Mayo a utilizat un tendonul lui Ahile alogrefa în trei cazuri de triceps ruptură de tendon sau un anconeus lambou muscular în patru cazuri(44). Din aceste șapte cazuri, o clapetă de rotație a eșuat la șase luni după operație. Restul de șase pacienți au avut dureri ușoare sau fără durere, au restabilit gama funcțională de mișcare și au scăzut doar ușor puterea de extensie la 33 de luni de urmărire.câteva studii au încercat să evalueze proprietățile biomecanice ale tendoanelor triceps reparate., Într-un tendon triceps intact, sarcina maximă la eșec este la o medie de 1714 Newtoni(46). Reparațiile directe și reparațiile augmentate nu reușesc la forțele inferioare de 317 și, respectiv, 593 Newtoni. Diferite tipuri de tehnici, cum ar fi suturile cruciate trans-osoase și tunelul osos și tehnicile de sutură fără noduri au fost, de asemenea, studiate pentru ratele de eșec respective(7,33,46,47).tratamentul inițial conservator poate fi încercat prin evitarea activității provocatoare timp de 3-6 luni(40)., Chirurgia poate fi încercată dacă tratamentul conservator eșuează și aceasta include rezecția marginii tricepsului, transpunerea tendonului, transpunerea unui nerv ulnar asociat și corectarea cubitus varus(40,48). Transpunerea implică transferarea treimii mediale a tendonului în poziția laterală (36,49).problemele tendonului Triceps, cum ar fi tendinopatia degenerativă și lacrimile parțiale/complete sunt o leziune neobișnuită și neobișnuită la atlet., Dacă apar, cel mai probabil apar din cauza contactului direct pe tendonul tricepsului sau căderii și ruperii cad cu un braț întins, când tricepsul se contractă puternic pentru a rupe căderea. Această vătămare este mai frecventă în sporturile bazate pe „împingere” și sportivii de contact, cum ar fi halterofilul, rugby/NFL și artele marțiale. Managementul tendinopatiilor urmează aceleași orientări ca și alte tendinopatii mai frecvente. Lacrimile parțiale mici pot fi gestionate conservator, în timp ce lacrimile parțiale mai mari și lacrimile de grosime completă vor necesita reconstrucție chirurgicală.