PMC (Română)

discuție

durerea din regiunea umărului, deși o prezentare ortopedică comună, rareori determină clinicianul să devină suspect de o tumoră pulmonară apicală. Cu toate acestea, o serie de caracteristici ale istoricului și diagnosticului acestui pacient au dat naștere la suspiciunea unei afecțiuni care nu era de origine musculo-scheletică. Acest pacient nu sa plâns de un model de durere mecanică., Durerea a fost raportată asupra activităților care nu sunt considerate în mod normal supărătoare în durerile musculo-scheletice ale umărului, cum ar fi odihna și mersul pe jos. În plus față de o examinare normală a umărului, acest pacient a descris, de asemenea, simptome de durere severă constantă, tulburări de somn, slăbiciune a brațului, senzație de piept și apetit redus. Prin urmare, a devenit important să se ia în considerare tiparele durerii de umăr care ar putea fi manifestări ale afecțiunilor non-musculo-scheletice, cum ar fi bolile ginecologice, reumatologice, gastro-intestinale (GI), cardiorespiratorii și neurologice.,6

În istoricul acestei paciente nu a existat prea mult timp care să sugereze o componentă ginecologică sau reumatologică a problemelor ei. Deși afecțiunile ginecologice, cum ar fi sarcina ectopică ruptă cu hemoragie abdominală, pot duce la dureri de umăr, acest lucru trebuie considerat doar ca un diagnostic diferențial la femeile aflate la vârsta fertilă.6 afecțiunile reumatologice, cum sunt artrita reumatoidă, artrita psoriazică, spondilita anchilozantă și polimialgia reumatică, stau la baza durerii de umăr., Durerea reumatologică, în comun cu prezentarea acestui pacient, este nemecanică datorită naturii sale inflamatorii. Cu toate acestea, spre deosebire de acest pacient, umărul va fi rareori afectat izolat.6 de exemplu, problemele articulare în artrita reumatoidă apar de obicei într-un model simetric, cu cel puțin trei zone ale corpului afectate și sunt însoțite de rigiditate persistentă dimineața.7

afecțiunile GI care afectează vezica biliară, ficatul și regiunile peritoneale sunt alte exemple comune de cauze non-musculo-scheletice ale durerii la umăr.,6 umărul este inervat de nervii spinali C3-C5, care inervează și diafragma. Prin urmare, organele aflate în imediata apropiere a diafragmei care s-au infectat, inflamate sau obstrucționate pot provoca iritații ale diafragmei și pot duce la dureri de umăr ipsilaterale.8 de exemplu, în cancerul hepatic și abcesul, iritarea este transmisă prin ramurile frenice ale ficatului la diafragmă și poate continua până la trunchiul nervului frenic, la plexul brahial și cervical, ducând la durere în umărul drept.,68 durerea bilaterală la umăr poate apărea atunci când iritația traversează linia mediană a diafragmei, cum ar fi patologia corpului pancreasului, în timp ce inflamația cozii pancreasului poate provoca dureri la umărul stâng.8 boala vezicii Biliare ar putea, de asemenea, da naștere la intercostali și interscapulară durere din cauza simpatic de fibre din sistemul biliar conectarea prin celiacă și splanchnic plexuri la hepatică fibre în regiunea dorsală a coloanei vertebrale.,Deși această pacientă a raportat durere în regiunea umărului drept cu radiații sub scapula și în jurul peretelui toracic, ea nu a raportat simptome GI cum ar fi distensie abdominală, durere abdominală, disfagie, dispepsie, greață, vărsături, hematemeză sau alterarea obiceiului intestinal.9 nu a existat nici un raport de a mânca, eructații și de a lua antiacide care au un efect asupra durerii ei.8 de asemenea, ea nu a raportat în mod specific o problemă cu minciuna în sus, care poate fi adesea agravantă în condițiile GI datorită deplasării conținutului abdominal spre diafragmă.,8

acest pacient a raportat senzație de apăsare în piept, durere în jurul peretelui toracic, a avut antecedente de înlocuire a valvei aortice și a fost un fumător greu pe termen lung. La examinare, ea a fost scurt de respirație și sa plâns de durere la respirație profundă. Aceste simptome pot determina medicul să ia în considerare cauzele cardiorespiratorii ale durerii de umăr, care includ ischemie miocardică, pericardită și embolie pulmonară.6 durerea cardiacă este trimisă prin plexul cardiac la lanțul simpatic și la rădăcinile dorsale și ganglionii nervilor spinali T1–T4., Durerea este percepută de sistemul nervos central ca durere în dermatomii T1-T4,6 care se corelează cu zona de durere toracică a acestui pacient. Ea nu a raportat durere care este adesea asociată cu ischemie cardiacă și are ca rezultat dureri în brațul stâng, mână, maxilar și regiunea toracică centrală. Durerea ei a fost exacerbată de mers; o activitate care crește încărcătura cardiorespiratorie, indicând faptul că a existat o anumită implicare a sistemului cardiorespirator., Ca durerea a fost exacerbată de, ‘de cotitură în pat, mai degrabă decât repausul, care creste intoarcerea venoasa de la nivelul extremitatilor inferioare,8 acest lucru ar putea sugera că problema a fost mai respiratorii în natură, mai degrabă decât cardiace. În acest caz, nu s-au raportat simptome respiratorii severe, cum ar fi tusea și hemoptizia, care ar fi putut avertiza medicul cu privire la posibilitatea patologiei pulmonare.Cu toate acestea, aceste simptome sunt cunoscute ca fiind mai puțin frecvente până în stadiile tardive ale tumorii Pancoast.,10 istoria ei de astm poate fi dus la misattribution ei simptome respiratorii și un eșec de a le raporta într-un stadiu mai devreme.pacienta a raportat simptome ale mâinii drepte de slăbiciune a aderenței, pierderea dexterității și senzația că brațul ei „nu îi aparține”. Astfel de simptome sugerează implicarea neurologică. Există multe exemple de cauze neurologice ale durerii la umăr. Acestea sunt în mod normal asociate cu slăbiciunea umărului care rezultă din patologia sistemului nervos periferic sau central., Radiculopatia cervicală C5 / C6 determină dureri de umăr care pot fi însoțite de semne clinice suplimentare de parestezie/anestezie în distribuția C5/C6, reducerea sau pierderea reflexului bicepsului și slăbiciunea abducției umărului și a flexiei cotului.11 în acest caz, slăbiciunea raportată a fost distală, iar examenul neurologic a fost intact, sugerând absența unei leziuni C5/C6. Leziunile nervoase periferice ar putea, de asemenea, să stea la baza durerii de umăr., De exemplu, compresia nervului suprascapular sau leziuni pot prezenta ca o durere în partea de sus a umărului la clavicula la nivelul coloanei vertebrale a scapulei, cu slăbiciune și atrofie a supraspinatus și infraspinatus611 dar, din nou, acest lucru nu a fost în concordanță cu tabloul clinic.simptomele sindromului de ieșire toracică sau ale neuropatiei acute a plexului brahial sunt mai consistente cu prezentarea acestui pacient., Aceste condiții prezintă ca o durere profundă, durere de dinți în regiunea gâtului și umărului, adesea cu radiații de durere în distribuția ulnară a brațului cu modificări vasculare suplimentare la nivelul membrelor superioare în sindromul de ieșire toracică.1112 de obicei, tumoarea Pancoast nu produce simptome în timp ce este limitată la parenchimul pulmonar.8 Acest lucru dă naștere unei explicații cu privire la motivul pentru care tumoarea a fost extinsă, simptomele fiind de durată relativ scurtă. Pe măsură ce tumoarea se extinde la structurile înconjurătoare, aceasta implică frecvent nervii C8 și T1 din plexul brahial., Acest lucru se corelează cu plângerea acestui pacient de slăbiciune a mâinii și pierderea dexterității. Cu toate acestea, tumoarea nu a progresat suficient pentru a produce sindromul Horner, care poate apărea din cauza extinderii tumorii în nervii simpatici paravertebrali. Sindromul Horner constă în enophthalmos (deplasarea înapoi a ochiului), ptoză (pleoapa înclinată), mioză (constricția pupilei) și transpirație ipsilaterală afectată a feței.În ciuda absenței sindromului Horner, multe dintre simptomele dureroase ale acestui pacient au fost în concordanță cu prezentarea tipică a tumorii Pancoast., Cel mai frecvent simptom inițial asociat tumorii Pancoast este durerea ascuțită posterioară a umărului produsă de invazia plexului brahial și/sau a pleurei parietale, a fasciei, a primei și a celei de-a doua coaste sau a corpurilor vertebrale.8 de asemenea, pot apărea dureri în axilă sau în zona subscapulară de pe partea afectată, dureri care radiază spre cap sau gât, peste piept și/sau în jos pe aspectul medial al brațului în distribuția nervului ulnar.8

această pacientă a fost trimisă de medicul ei de familie la o clinică ortopedică pentru tratarea durerilor de umăr., Când simptomele umărului ei au fost luate în considerare în contextul altor simptome, a devenit evident că aceasta nu ar putea fi o problemă ortopedică. În special cu acest pacient, durerea a fost de natură non-mecanică și prezentă într-o regiune atipică a patologiei normale a umărului, deoarece sa extins în axilă, sub scapula și în jurul peretelui toracic. A prezentat simptome sugestive de patologie cardiorespiratorie și neurologică și a avut un istoric de fumat intens., În plus, ea sa plâns de simptome constituționale, cum ar fi pierderea poftei de mâncare și tulburările de somn, care sunt cunoscute a fi sugestive pentru patologia gravă de bază.13 diagnosticul tumorii Pancoast este extrem de dificil și nu este clar dacă un diagnostic anterior la acest pacient ar fi îmbunătățit semnificativ rezultatul acestui pacient. Cu toate acestea, un indice mai mare de suspiciune de tumori pulmonare apicale ar putea fi recomandat la fumătorii grei cu dureri în regiunea umărului care însoțesc simptomele cardiorespiratorii și neurologice.,