PMC (Română)

O 4 ani, sterilizata femela Rottweiler a fost prezentat la Calgary Animale de Sesizare și de Urgență (de ÎNGRIJIRE) Centrul de acută toracice stânga și la dreapta membrelor pelvine umflarea, șchiopătat, scăderea poftei de mâncare și letargie. Ea a avut o istorie de pierdere în greutate recentă de 5 kg. Cu o lună înainte de prezentare, câinele a fost evaluat pentru o tuse uscată de hacking care sa îmbunătățit cu tratamentul cu antibiotice. Câinele sa născut și a crescut în Alberta și a călătorit doar pentru scurt timp în sudul Saskatchewan și Sudul British Columbia în 6 mo înainte de prezentare., A existat un istoric de expunere la căpușe în Saskatchewan.la examenul fizic, temperatura rectală a fost de 39,7°c, rata pulsului a fost de 128 bătăi pe minut, iar rata respiratorie a fost de 40 respirații pe minut. Sunetele de respirație au fost dure bilateral. Membranele mucoase au fost lipicioase, iar câinele a fost estimat la 5% deshidratat. Sclera ochiului drept a fost injectată, iar ochiul a fost interpretat ca dureros, deoarece câinele a demonstrat blefarospasm și a fost ofensat fiind atins în jurul ochiului. Ganglionii limfatici periferici au fost măriți., Membrul toracic stâng a fost umflat cu edem pitting, iar membrul pelvin Drept a fost moderat edematos de la sufocare distal. Nodulii subcutanați, variind de la 0,5 cm până la 1,0 cm în diametru, au fost observați pe toracele lateral stâng, toracele drept la A 13-a coaste și dorsumul capului. Nodul de pe toracele lateral stâng scurgea o cantitate mică de lichid sângeros.diagnosticul diferențial în acest moment a fost larg, iar anomaliile clinicopatologice nu au fost diagnostice pentru nicio boală specifică., O leucogramă inflamatorie poate fi în concordanță cu boala neoplazică, mediată imun sau infecțioasă. Un titru ANA pozitiv poate rezulta din aceleași cauze. Anemia ușoară neregenerativă se poate datora deficienței de fier, hemoragiei acute sau hemolizei și poate fi asociată cu boli inflamatorii, tulburări ale măduvei osoase, anomalii de maturare sau deficit de eritropoietină. Hipoalbuminemia poate să apară cu scăderea producției de albumină secundară bolii hepatice sau inflamației și pierderea prin rinichi, tractul gastro-intestinal sau piele., În acest caz, hipoalbuminemia poate contribui la edemul membrelor. Cu toate acestea, deoarece dezvoltarea edemului depinde nu numai de presiunea oncotică a albuminei, ci și de integritatea endotelială vasculară și de presiunea hidrostatică (1), s-ar putea să nu explice convingător edemul în acest caz. O concentrație scăzută de T4 în ser poate reflecta hipotiroidismul și, în acest caz, măsurarea TSH serică ar fi putut ajuta la reglementarea acestui lucru. Cu toate acestea, boala nontiroidiană ar fi putut reprezenta cu ușurință concentrația serică scăzută a T4, deoarece scăderea T4 poate fi observată la câinii cu boală sistemică.,boala neoplazică, cum ar fi limfosarcomul sau sarcomul histiocitar diseminat, ar putea prezenta limfadenopatie, boală cutanată nodulară, o leucogramă inflamatorie și hipoalbuminemie. Boala mediată imun ar putea avea ca rezultat un titru ANA pozitiv, o leucogramă inflamatorie și o limfadenopatie. Boli infecțioase cauzate de fungice (de exemplu, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) sau agenții patogeni bacterieni ar putea prezenta, de asemenea, o leucogramă inflamatorie, febră și limfadenopatie., Prin urmare, diagnosticul diferențial a inclus limfosarcomul, boala histiocitară (atât neoplazică, cât și reactivă), lupusul eritematos sistemic, blastomicoza, criptococoza și histoplasmoza. Au fost recomandate teste diagnostice suplimentare, inclusiv radiografii toracice, examen oftalmologic și evaluarea citologică a ganglionilor limfatici extinse și a nodulilor subcutanați.radiografiile toracice au evidențiat un model interstițial nodular cu infiltrație alveolară neuniformă (Figura 1). Nodulii pulmonari au fost de diferite dimensiuni (până la 12 mm diametru) cu margini indistincte., Mărirea ganglionilor limfatici sternali și traheobronșici nu a fost evidentă. Diagnosticul diferențial pentru infiltrarea interstițială nodulară include boala granulomatoasă (de obicei cauzată de ciuperci sau paraziți); bronhopneumopatia eozinofilă (EBP), cunoscută anterior sub numele de infiltrate pulmonare cu eozinofilie (PIE); și boala neoplazică. Examinarea oftalmică a evidențiat uveita anterioară a ochiului drept, incluzând un pupil miotic și o flacără apoasă. Presiunea intraoculară a ochiului drept a fost de numai 6 mmHg, comparativ cu 12 mmHg în ochiul stâng. A fost suspectată o cauză sistemică a leziunilor oculare.,radiografia toracică laterală dreaptă care prezintă un model interstițial nodular cu infiltrat alveolar multifocal.evaluarea citologică a aspiraților cu ac fin din ganglionii limfatici prescapulari și popliteali și din masele dermice a fost similară. Toate probele conțineau un număr mare de neutrofile, în principal nedegenerate, cu mai puține macrofage activate și epitelioide spumoase. Au existat ocazional celule gigant multinucleate. În plus, au existat numeroase structuri rotunde, profund bazofile, aproximativ același diametru ca un neutrofil., Structurile au avut un perete celular gros, refractar și au demonstrat ocazional o înmugurire largă, tipică organismelor B. dermatitidis (Figura 2).aspirați acul fin din ganglionul limfatic popliteal stâng. Există numeroase organisme Blastomyces (vârfuri de săgeată negre) și inflamația piogranulomatoasă marcată asociată. A. notați numeroase macrofage (vârfuri de săgeată albe). DipQuick stain (Jorgensen Laboratories, Loveland, Colorado, SUA), ×40 obiectiv. B. Rețineți peretele celular gros și înmugurirea largă a organismului caracteristic Blastomyces. DipQuick, ×100 obiectiv.,

Un diagnostic sistemice blastomicoza a fost făcut, iar câinele a fost tratat cu itraconazol (Sporanox; Janssen-Orto produse Farmaceutice, Toronto, Ontario), la o doză inițială de 2,5 mg/kg/zi, cu instrucțiuni de a crește doza la 5 mg/kg/zi după 5 d. Doza de escaladare a fost ales pentru a încerca pentru a reduce riscul de sindrom de detresă respiratorie acută secundar o reacție la moartea organisme fungice în plămâni. Durata probabilă a tratamentului a fost estimată la 4 până la 6 mo., În plus, prednisolon (1%, Sandoz Canada, Boucherville, Quebec) și atropină (1% Isopto Atropină, Alcon, Mississauga, Ontario) picături oftalmice au fost prescrise pentru tratamentul de uveita. Deoarece membrele umflate păreau dureroase, a fost prescris deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, q24h.Blastomyces dermatitidis, agentul cauzal al blastomicozei, este unul dintre mai multe ciuperci dimorfice care pot provoca boli atât la oameni, cât și la animale., Alte patogene, fungi dimorfici în America de Nord include Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii, și Sporothrix schenckii (2,3). Ciupercile dimorfice sunt predominante în mediul înconjurător, unde există într-o formă micelială saprofită care produce spori infecțioși. Animalele se infectează atunci când sunt expuse la o sursă de mediu a organismului. Blastomyces se găsește în sol, adesea în apropierea apei, iar inhalarea sporilor este calea predominantă de infecție (2,3)., În plămâni, sporii sunt fagocitozați de macrofagele alveolare și se transformă din forma micelială în forma de drojdie (3). Infecția poate fi controlată local prin răspunsul imun mediat celular. Dacă nu este controlat local, organismul poate fi transportat în interstițiul pulmonar, din care se diseminează în alte părți ale corpului prin vasculatură și limfatică (3).Blastomyces poate intra, de asemenea, în organism printr-o ruptură a pielii, deși această cale de infecție este rară, iar blastomicoza cutanată trebuie considerată o manifestare a bolii sistemice (2,4)., Riscul de infecție la om de la un animal de companie cu blastomicoză este minim, deși există rapoarte rare de transmitere a blastomicozei prin mușcătura câinelui, zgârierea pisicii sau efectuarea unei necropsii la un câine infectat (5). Transmiterea prin tuse este foarte puțin probabilă, deoarece forma de drojdie este prea mare pentru a intra în căile respiratorii terminale într-un aerosol (2).câinii cu blastomicoză pot prezenta o varietate de semne clinice, în funcție de sistemele corporale afectate. Un istoric de anorexie, scădere în greutate, febră și letargie este comun (6)., Între 65% și 85% dintre câinii infectați au leziuni pulmonare, adesea cu semne respiratorii însoțitoare, cum ar fi dispnee ușoară până la severă, tahipnee, tuse sau intoleranță la exerciții fizice (2,3). Câinii grav afectați pot deveni cianotici (3). Limfadenopatia generalizată poate apărea la 40% până la 60% dintre câini și poate imita limfosarcomul (3,7). Leziunile cutanate sunt raportate la 20% până la 50% dintre câini, dar prevalența afectării pielii poate fi subestimată, deoarece leziunile pot fi mici și uneori trecute cu vederea (3)., Implicarea oculară poate fi observată la 20% până la 50% dintre câinii infectați și este bilaterală în 50% din cazuri (3). După cunoștințele noastre, edemul membrelor nu este descris în blastomicoza canină, deși celulita a fost observată la 7% dintre câini într-un studiu (8). Edemul pitting în acest câine probabil reflectat drenaj limfatic afectat din cauza infecției și inflamației ganglionilor limfatici și a vaselor limfatice. Șchiopătarea observată la acest câine a fost probabil secundară umflării membrelor, dar osteomielita cauzată de Blastomyces a fost raportată la 10% până la 15% dintre câinii infectați (3)., Pasajele nazale, sistemul nervos central, articulațiile, ficatul, inima, rinichii, vezica urinară, glanda mamară, vulva, prostata și testiculele sunt mai puțin afectate (2,3). Blastomicoza tractului intestinal este rară (2).sângele de rutină reflectă, în general, boala inflamatorie sistemică și poate dezvălui leucocitoză moderată, cu o ușoară deplasare stângă și limfopenie, hipoalbuminemie și hiperglobulinemie. Hipoalbuminemia este raportată a fi cea mai frecventă anomalie clinicopatologică la câinii cu blastomicoză (2), deși motivele pentru aceasta sunt neclare., De asemenea, poate fi observată o anemie ușoară normocitară, normocromă, nonregenerativă datorată bolii inflamatorii cronice (2,3). Hipercalcemia ușoară datorată bolii granulomatoase este raportată în 10% până la 14% din cazuri, cel mai adesea la acei câini cu 3 sau mai multe sisteme corporale afectate (2,3,6,7). Radiografiile toracice demonstrează în mod tipic un model interstițial nodular, dar pot fi observate modele interstițiale difuze, bronhointerstițiale și asimetrice (3,9). Modelul radiografic nu este asociat semnificativ cu rezultatul (9)., Traheobronșic limfadenopatie este comun (3,6), și solitar maselor, pleural efuziune, chylothorax, și pneumomediastin pot, de asemenea, să apară, dar sunt mai puțin frecvente. Examenul oftalmologic poate dezvălui uveita, corioretinita sau panoftalmita; glaucomul poate apărea ca o sechelă a blastomicozei oculare la până la 16% dintre câini (2,6).diagnosticul definitiv de blastomicoză se face prin identificarea organismului prin citologie, histopatologie sau cultură. Probele citologice sunt ușor de colectat din ganglionii limfatici și leziunile cutanate prin aspirația fină a acului., De asemenea, pot fi utile frotiurile de impresie ale leziunilor exudative sau ale tracturilor de drenare (2,3). Organismele Blastomyces se găsesc în 67% până la 79% din aspiratele ganglionilor limfatici și 85% până la 97% din frotiurile de impresie cutanată de la câinii infectați (6,10). La câinii cu implicare oculară, probele de lichid vitros conțin adesea organisme Blastomyces (2,3). Nodulii pulmonari superficiali pot fi prelevați folosind aspirate cu ac fin ghidate cu ultrasunete. Spălarea transtraheală sau aspirația și lavajul bronhoalveolar pot fi, de asemenea, utilizate pentru a evalua plămânii, deși sensibilitatea diagnostică raportată a acestor tehnici variază (11)., Un studiu recent a raportat identificarea organismelor la 81% dintre câinii cu blastomicoză pulmonară în care au fost evaluați aspirații transtoracice cu ac fin, dar la numai 69% dintre câinii în care a fost evaluat lichidul de lavaj transtraheal (10). Lavajul bronhoalveolar poate să nu fie întotdeauna recomandabil, deoarece necesită anestezie generală la un pacient cu boală pulmonară (11)., Deoarece organismele Blastomyces au fost deja demonstrate în ganglionii limfatici periferici și leziunile cutanate la acest câine, s-a dedus că modificările pulmonare au fost, de asemenea, datorate blastomicozei, iar prelevarea suplimentară transtoracică sau bronhoalveolară a fost considerată inutilă. Analiza urinei poate dezvălui organisme la câinii cu tract urinar sau implicare prostatică, la fel ca evaluarea LCR la câinii cu implicare cerebrală (2,8). Blastomyces poate fi găsit și în probele fecale dacă organismele au fost tușite din plămâni și înghițite (2).,ușurința diagnosticului citologic depinde în mare măsură de numărul de organisme din probă. În acest caz, numărul de organisme a variat foarte mult chiar și în probele din același sistem de organe. De exemplu, unele aspirate ale ganglionilor limfatici conțineau numai organisme rare (<1 pe zece câmpuri 50x), în timp ce altele conțineau numeroase organisme (în medie 4 pe câmp 50x). Nu este clar dacă severitatea infecției poate fi corelată cu numărul de organisme observate. Organismele sunt în general abundente în boala fulminantă (2)., Descoperirea inflamației pyogranulomatoase ar trebui să determine o căutare a organismelor fungice în eșantion. Eșantionarea repetată și mai multe tehnici de eșantionare (de exemplu, atât lavajul bronhoalveolar, cât și aspiratele cu ac fin ale leziunilor pulmonare) pot fi necesare pentru un diagnostic definitiv de blastomicoză (10).examenul histopatologic și cultura fungică pot fi, de asemenea, utilizate pentru a confirma diagnosticul de blastomicoză., Un avantaj al histopatologiei este disponibilitatea petelor histochimice speciale (cum ar fi reacția periodică acid-Schiff, petele de argint) pentru a ajuta la detectarea organismelor atunci când numărul este scăzut. Într-o revizuire a cazurilor umane de blastomicoză, Cultura a fost adesea solicitată, dar a fost rareori primul test de diagnostic care a demonstrat Blastomyces (4) și, în general, nu este necesară în cazurile clinice (3). Cultura de către laboratoarele clinice nu este recomandată din cauza riscului de infecție din forma micelială (2)., Testele serologice nu sunt utile pentru diagnosticul definitiv, deși un test pozitiv poate fi considerat susținător al unui diagnostic de blastomicoză într-un caz în care organismele nu au fost demonstrate (2-4). Sensibilitatea raportată a testului de imunodifuzie cu gel de agar variază de la 41% la 90% (10). S-a raportat că un test radioimunologic pentru antigenul WI-1 are o sensibilitate de 92%, dar nu este disponibil pentru utilizare clinică (10)., Reacția în lanț a polimerazei (PCR) poate fi utilizată pentru a identifica Blastomyces; cu toate acestea, într-un studiu, PCR a fost pozitiv numai în acele probe în care organismele au fost găsite și histologic (12).blastomicoza nu a fost clasată pe lista diferențialelor pentru acest câine la momentul prezentării inițiale din cauza rasei și pentru că boala fungică este mai puțin frecventă în Alberta., Blastomicoza este cel mai des raportate în ogari pe care, indicii, retriever, labrador argintiu, Doberman pinscher, și alte vânătoare și sportive câini, probabil reflectând expunerea la un mediu sursa (2,3,6,7), și la câinii cu antecedente de călătorie cunoscute zone endemice. Zonele endemice sunt raportate ca văile râurilor Mississippi, Missouri și Ohio, Marile Lacuri din sud și Statele Mid-Atlantice (2,3). Cu toate acestea, blastomicoza a fost raportată în majoritatea provinciilor canadiene, cu excepția Newfoundland și Labrador și Prince Edward Island (13)., Există o recunoaștere crescândă că blastomicoza este endemică în anumite părți din Quebec, Ontario, Manitoba și Saskatchewan, și în St. Lawrence river valley (2,3,14). Nu este clar dacă acest lucru se datorează unei extinderi reale a gamei geografice de Blastomyces sau pur și simplu unei identificări sporite a cazurilor. Deoarece Blastomyces este dificil de cultivat direct din sol, adevărata sa gamă geografică este dificil de confirmat, deși a fost dezvoltată o nouă tehnică PCR care poate identifica Blastomyces în sol (15)., Alte ciuperci patogene par să-și extindă gama geografică; de exemplu, drojdia Cryptococcus neoformans var. gatti, odată considerat a fi exclusiv un agent patogen tropical și subtropical, a fost identificat ca fiind cauza mai multor cazuri de boli fungice la oameni și animale din sudul Columbiei Britanice (16).în acest caz, nu este clar dacă câinele a fost infectat în timpul călătoriei în Saskatchewan sau dacă a fost infectat în Alberta. Blastomicoza a fost raportată la 2 persoane din Alberta fără istoric de călătorie în zone endemice (17,18)., Într-un raport al unui caz de blastomicoză canină din Alberta, câinele a călătorit într-o zonă endemică cunoscută (19). Cazuri sporadice au fost, de asemenea, raportate în afara zonelor endemice cunoscute, cum ar fi în New York și Colorado (2).prognosticul pentru blastomicoza sistemică este păzit, mai ales dacă sunt implicate 3 sau mai multe sisteme corporale (3); câinele în acest caz a avut leziuni pulmonare, oculare, limfatice și cutanate., Un studiu recent a raportat că majoritatea câinilor care mor de blastomicoză fac acest lucru în primele 9 d după examinarea inițială și că supraviețuirea 4 până la 5 d după diagnostic și inițierea terapiei a fost corelată cu un rezultat pozitiv (10). Creșterea numărului de neutrofile în bandă a fost, de asemenea, asociată cu o probabilitate scăzută de supraviețuire (10). De asemenea, itraconazolul poate fi un medicament scump, mai ales la un câine de rasă mare. Cu toate acestea, în acest caz, chiar și cu un prognostic păzit și un tratament costisitor, proprietarul a ales să urmeze terapia.,starea câinelui s-a îmbunătățit cu terapia cu itraconazol, cu toate acestea, la aproximativ 1 mo după diagnostic, ochiul drept a dezvoltat glaucom secundar inflamației cauzate de infecția cu Blastomyces. Presiunea intraoculară a crescut la 42 mmHg; ochiul nu mai era vizual și sa efectuat enuclearea. Radiografiile toracice anterioare intervenției chirurgicale au prezentat o îmbunătățire semnificativă a modelului interstițial nodular, cu un nodul ocazional încă prezent. O masă cavitară a fost observată în toracele caudodorsal la locul anterior al celui mai intens infiltrat alveolar (Figura 3)., Cu toate acestea, timpul median pentru rezolvarea modificărilor radiografice la câinii cu blastomicoză pulmonară este de 185,5 d (9), considerabil mai lung decât luna de la diagnosticare în acest caz. Analiza sângelui a arătat o rezoluție a neutrofiliei, monocitozei și hipoalbuminemiei și o hiperglobulinemie ușoară. La denucleat ochi a fost prezentat pentru examen histopatologic, care a relevat grave pyogranulomatous panophthalmitis, cu sinechiilor anterioare, lentile de ruptură, nevrită optică, și severă glaucom atrofie a retinei. Unghiurile de filtrare au fost închise de celulele inflamatorii., Nu au fost observate organisme Blastomyces cu colorare tisulară de rutină, dar examinarea secțiunilor special colorate a confirmat prezența organismelor (Figura 4). Blastomyces poate fi găsit în 85% din ochii enucleați de la câinii infectați, în ciuda terapiei cu itraconazol, și poate fi un focar persistent al infecției (2).radiografia laterală stângă luată la 1 mo după studiul inițial, care arată o masă pulmonară cavitară în câmpul pulmonar caudodorsal (săgeți albe).secțiunea histologică a globului ocular drept., Blastomyces persistă în coroid, în ciuda terapiei anti-fungice. Retina este distrusă de inflamația pyogranulomatoasă. PAS, ×100 obiectiv.la 3 mo post-diagnostic, cainele a fost stabil si activ, iar proprietarii au simtit ca este normala. S-a adaptat foarte bine la pierderea ochiului. Modificările radiografice ale plămânilor vor fi monitorizate și, odată ce nu există leziuni vizibile, tratamentul cu itraconazol va continua timp de încă 1 lună înainte de a fi întrerupt. Ca măsură de precauție, s-au recomandat radiografii repetate la 3 mo după terminarea tratamentului cu itraconazol., Dacă leziunea pulmonară cavitară persistă, vor fi luate în considerare teste diagnostice suplimentare, inclusiv aspirate cu ac fin ghidate cu ultrasunete sau CT.acest raport ilustrează utilitatea efectuării mai multor teste diagnostice într-un caz cu o prezentare inițială complicată. În timp ce biopsia ar fi oferit probabil un diagnostic definitiv, ar fi existat o întârziere lungă înainte de începerea tratamentului. Serologia fungică ar fi putut fi efectuată, dar acest lucru ar fi dus, de asemenea, la o întârziere în începerea tratamentului și este, în cel mai bun caz, un test de diagnostic de susținere., Tehnica simplă de examinare citologică a probelor obținute prin aspirarea fină a acului a dat rezultate care au permis o terapie promptă și definitivă.