PMC (Română)

am dori să elaborăm unele dintre problemele aduse de Kim et al.15) în articolul lor din jurnalul coreean al coloanei vertebrale cu privire la regresia spontană a discului într-o publicație recentă intitulată ” regresia spontană a herniei discului lombar extrudat: raport de trei cazuri.”2013 Iunie; 10 (2): 78-81.herniile de disc lombare rămân unul dintre cele mai frecvente motive pentru o vizită la chirurgul coloanei vertebrale, fiind un factor care contribuie semnificativ la durerile de spate scăzute și la sindromul radicular al extremităților inferioare., Abordarea terapeutică variază de la managementul intervențional medical conservator la chirurgie. Deși există un corp semnificativ de literatură cu privire la diferitele opțiuni de management și rezultate, așa cum a fost prevăzut, nu există un consens uniform cu privire la intervențiile cele mai adecvate și în special la momentul intervenției chirurgicale. La debutul simptomelor, în absența oricăror deficite neurologice, se încearcă inițial tratamente medicale conservatoare și au eficacitate terapeutică cunoscută., Diverse studii au confirmat, de asemenea, eficacitatea intervenției chirurgicale în gestionarea inițială a herniilor de disc lombar. În absența rezoluției simptomelor, intervenția chirurgicală este de obicei efectuată oriunde între două și douăsprezece luni de la debutul durerii. În experiența noastră prezența deficitelor neurologice la cu debutul radiculare, cum ar fi slăbiciune musculară, sindromul cauda equina sau un deficit progresiv în timp ce a fost gestionat medical, face intervenție chirurgicală timpurie esențială și să ofere pacientului cea mai bună oportunitate pentru recuperare neurologică22).,recent am avut un domn în vârstă de 52 de ani prezentat cu o hernie de disc lombar și durere radiculară fără deficite neurologice focale. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a coloanei vertebrale lombare a evidențiat o hernie de disc L 2/3 cu un fragment extrudat mare (Fig. 1A, B & C). Co-morbiditățile sale asociate au inclus fumatul, diabetul și obezitatea. Am optat pentru a gestiona acest pacient conservator cu medicamente pentru durere, odihnă inițială nu mai mult de 48-72 de ore, urmată de un program de reabilitare treptată a terapiei fizice., Am decis să facem o urmărire clinică ulterioară la 12 săptămâni și apoi la 6 luni, în funcție de natura simptomelor sale și de capacitatea de a-și continua activitățile zilnice. Durerea lui radiculară a scăzut treptat la 9 luni, moment în care am repetat RMN-ul coloanei vertebrale lombare. RMN-ul a relevat o rezoluție în fragmentul extrudat fără nici o compresie neurală și absența durerii (Fig. 2A, B & C).(A) Wi-RMN sagital T2 dezvăluie un fragment de disc herniat L2-3 care migrează în sus., (B) Axial T2 WI dezvăluie un fragment de disc extrudat paracentral pe partea stângă. (C) Axial T2 WI la nivelul spațiului pe disc L2/3 care dezvăluie fragmentul extrudat care aproape încalcă foramenul.

Kim și colab., au publicat un raport de 3 cazuri care au fost gestionate conservator în practica lor, cu o bună rezoluție simptomatică și radiologică15). Suntem de acord cu autorii în raritatea acestei constatări în practică, deși de multe ori nu ne imaginăm pacienții care au avut o rezoluție a simptomelor lor radiculare., În practica noastră, o majoritate a pacienților care au un extrudat sau trans-ligamentara hernie de fragmente care rămâne în limitele canalului spinal, cu minim foraminal, trans-foraminal sau de departe extensie laterală sunt candidații ideali pentru a obține o primă încercare de conservator medical intervențională terapii. După cum se va observa în imagistica RMN observată în cele 3 cazuri raportate de Kim et al. la fel ca și cazul nostru, pacienții care au arătat regresie au fragmente în canalul spinal. Într-un raport mai recent al lui Kim E et al.,14), în cele 3 cazuri pe care le-au raportat, un pacient a dezvoltat o rezoluție spontană încă de la 2 luni, în timp ce altul nu a avut niciun disc evident identificat în timpul intervenției chirurgicale. O revizuire a cazurilor lor relevă constatări RMN similare în cazurile lor. Au existat și alte rapoarte în literatura de specialitate care descriu regresia spontană a discurilor lombare cu diverse teorii pentru acest fenomen rar văzut1,2,10,13,19).,dilema în selecția pacientului apare atunci când un pacient prezintă sciatică în absența unui deficit neurologic care este asociat cu un fragment de disc lombar herniat mare. Dacă chirurgia este calea de tratament, care este momentul ideal pentru a interveni pentru a oferi pacientului cel mai bun rezultat? S-a dovedit o intervenție chirurgicală timpurie pentru a da rezultate mai bune sau este mai bine să întârzieți intervenția chirurgicală?, Când vom revizui literatura de specialitate cu privire la istoria naturală a lombare, hernia de disc, cu și fără chirurgie, chirurgie inițială pare să ofere o bună ameliorarea simptomatică, cu toate acestea rezultatele la 2 ani după tratament chirurgical vs nici o interventie chirurgicala (medical, interventional modalitățile) intervențională modalitățile rămâne same3,4,5,7,8,11,16). Când trecem în revistă timpul până la intervenția chirurgicală, literatura de specialitate abundă cu o serie de studii care abordează problema timpului chirurgical6,9,12,17,18,21)., Deși există o gamă largă între 2 și 12 luni ca fiind cea mai bună pentru intervenția chirurgicală, avem tendința de a interveni mai devreme în herniile de disc laterale și foraminale. Pentru herniile de disc centrale și paracentrale recomandăm să așteptați până la 9 luni cu management intervențional medical. Cu toate acestea, dacă durerea pacienților este insuportabilă și afectează în mod semnificativ activitățile lor de viață zilnică, calitatea vieții și capacitatea de a reveni la muncă, intervenția anterioară la aproximativ 5-6 luni ar fi benefică., Acest lucru poate preveni, de asemenea, dezvoltarea unui sindrom de durere cronică care ar putea duce la un ciclu de răspuns la intervenția chirurgicală ulterioară. Intervenția anterioară la 6-8 săptămâni poate fi o opțiune în cazurile de agravare a durerii cu debutul unui nou deficit neurologic. La pacientul nostru a fost nevoie de 9 luni pentru ca discul și durerea să se rezolve, cu toate acestea profilul durerii pacientului în timpul urmăririi a avut o tendință de scădere, cu mai mult control asupra durerii sale. Dacă la 6 luni același pacient a fost simptomatic mai rău, am fi oferit o intervenție chirurgicală., În plus față de calendarul de operație există un număr de alte variabile cum ar fi vârsta, greutatea, indicele de masă corporală, fumatul, nivelul de activitate fizică, care trebuie să fie luate în considerare, și afectează rezultatele de disc surgery20).

recomandările noastre sunt pentru intervenția chirurgicală se află oriunde între 6 luni și un an, luând în considerare toate variabilele pacientului și constatările imaginii. Deși unii chirurgi ar prefera intervenția anterioară la 6 săptămâni, considerăm că, în absența deficitelor neurologice, 6 luni oferă pacientului timp să încerce diverse terapii medicale/intervenționale., Dincolo de un an, repetăm, în general, RMN-urile coloanei vertebrale lombare, deoarece boala degenerativă a discului este un proces dinamic și schimbările în acest timp ne pot modifica strategia chirurgicală. Intervențiile chirurgicale Acute sau emergente în practica noastră sunt recomandate la pacientul cu deficite neurologice împreună cu durerea la prezentarea inițială sau în cursul managementului intervențional medical. Dezbaterea în curs indică faptul că există mai mult de lucru înainte și studii randomizate mai mari cu profiluri de pacienți similare pot ajuta să răspundă la această întrebare simplă, dar derutantă.