rezumat
obiectiv. Atunci când apare o discrepanță patologică între citologia de grad înalt pe frotiul Papanicolaou (Pap) și histologia de grad scăzut pe biopsia cervicală, procedura excizională electrochirurgicală cu buclă (LEEP) este o alternativă de management. Obiectivul nostru a fost să determinăm dacă timpul de la HGSIL Pap inițial până la LEEP afectează gradul patologic al specimenului de LEEP. Design De Studiu., Am efectuat un studiu retrospectiv de caz-control care identifică Lep-urile efectuate pentru discrepanță pe o perioadă de 10 ani (1997-2007). 121 subiecți au fost separați în două grupuri pe baza patologiei LEEP ( 1 și CIN 2,3) și comparați folosind . Rezultate. Din cele 121 de exemplare LEEP, 67 (55,4%) au avut CIN 2,3. CIN 2,3 a fost descoperit mai des atunci când LEEP a fost efectuat în decurs de 3 luni de la testul Papanicolau HGSIL față de după 5 luni (55,2% față de 16,4%, ). Concluzie., Femeile care urmează LEEP pentru discrepanță >5 luni de la HGSIL Pap demonstrat o tendință spre mai puțin CIN 2,3 pe LEEP patologie.
1. Introducere
Femei cu grad ridicat de Papanicolaou (Pap) frotiuri au un 43%-66% riscul de a avea moderat spre ridicat grad intraepiteliale (CIN 2 sau CIN 3) pe ulterioară biopsie și un 2% risc de a avea cancer invaziv . Cu toate acestea, atunci când apar discrepanțe între citologia frotiului Papanicolau și histologia biopsiei cervicale, aceasta poate provoca o dilemă clinică., Definim discrepanța ca pacienți cu frotiu Papanicolau scuamos cu leziune intraepitelială de grad înalt (HGSIL) urmat de biopsii cervicale cu neoplazie intraepitelială cervicală (cin) 1 histologie sau mai puțin. În caz de discrepanță, Societatea Americana pentru Colposcopie și Patologie de Col uterin (ASCCP) anterior favorizat o excizionala procedura de diagnostic în neinsarcinate pacienți atunci când nici o leziune sau CIN1 este identificat cu un nivel de colposcopie . Pe măsură ce dezvoltăm o mai bună înțelegere a infecției cu HPV, a cursului său clinic și a prognosticului, mai mulți oameni au în vedere un management conservator., Cele mai recente ASCCP orientări în 2006 a inclus opțiunea de a repeta testul Papanicolau si colposcopie la fiecare 6 luni timp de 1 an la femeile de peste 20, cu discrepanțe și a recomandat acest conservatoare monitorizare cale în rândul adolescenților .la pacienții neadolescenți, o procedură excizională electrochirurgicală cu buclă (LEEP) este o opțiune rezonabilă de gestionare a discrepanței, deoarece există îngrijorarea că leziunea de grad înalt găsită pe frotiul Papanicolau a fost ratată la biopsia dirijată colposcopic., Cu toate acestea, știm că până la 35% dintre femeile cu HGSIL vor regresa spontan, ceea ce face ca procedura excizională să fie inutilă . Datele care evaluează timpul de la citologia inițială a HGSIL până la LEEP, deoarece influențează probabilitatea de a găsi o patologie semnificativă în specimenul LEEP, nu au fost bine caracterizate. Obiectivul nostru a fost să determinăm dacă timpul de la HGSIL Pap inițial până la LEEP, atunci când este făcut pentru discrepanță, afectează gradul patologic al CIN în specimenul LEEP., Am emis ipoteza că, pe măsură ce intervalul de timp dintre Hgsil Pap inițial și LEEP ulterior pentru discrepanță a crescut, probabilitatea de a găsi CIN 2-3 în specimenul LEEP ar scădea.
2. Materiale și metode
acesta a fost un studiu retrospectiv de caz-control al tuturor procedurilor LEEP efectuate pentru discrepanță la Universitatea din Washington Medical Center și Harborview Medical Center din Seattle, Washington. Am identificat cazuri potențiale prin efectuarea unei căutări în baza de date patologică pentru a identifica toate specimenele de LEEP între 1 ianuarie 1997 și 31 August 2007., De remarcat, clinicile de displazie din aceste două centre medicale servesc drept centre de trimitere pentru femeile diagnosticate cu citologie anormală la clinicile locale. Astfel, nu toate frotiurile inițiale de Papanicolau au provenit din aceste două centre medicale. În cele două clinici de displazie, o formă de colposcopie standardizată este utilizată pentru a înregistra impresia și rezultatele colposcopiei, dar frotiul Papanicolau nu este repetat în mod obișnuit și nici nu avem un istoric complet de frotiuri Papanicolau anterioare. Pe baza constatărilor colposcopice, biopsiile au fost efectuate la discreția medicului curant.,
pentru a determina care Leep au fost făcute pentru discrepanță, am legat toate Leep – urile cu frotiul Papanicolau precedent, raportul de colposcopie și rezultatul biopsiei cervicale. Am inclus toate femeile, 18-49 de ani, care a avut patologice discrepanță astfel cum sunt definite de HGSIL Papanicolau și, ulterior, o colposcopie de col uterin cu biopsii de CIN 1 sau mai puțin. Am exclus pe cei care au avut un examen de colposcopie nesatisfăcător, procedură excizională anterioară și chiuretaj endocervical pozitiv și pe cei care erau gravide sau seropozitive.,
o Dată diferită de cazuri au fost identificate, s-a realizat un grafic de revizuire și a folosit un standardizate de colectare a datelor instrumentului de a aduna informații demografice generale și factori de risc asociate cu progresia neoplaziei cervicale (fumat, numărul de parteneri, în vârstă de coitarche, antecedente de infecții cu transmitere sexuală, și metodă de control al nașterii). Pe acest formular am documentat, de asemenea, rezultatele citologice și histologice ale frotiului Papanicolau, biopsiei cervicale și procedurii LEEP și am înregistrat durata de timp dintre frotiul Papanicolau și LEEP.,
un calcul al puterii s-a bazat pe presupunerea că, în LEEPs făcut pentru discrepanță, prevalența CIN 2 sau 3 Găsită în specimenul LEEP va fi mai mare atunci când LEEP a fost efectuat mai aproape de momentul Hgsil Pap. Am împărțit intervalele de timp de la frotiu Pap la LEEP în trei intervale: mai puțin de trei luni, între trei și cinci luni și mai mari de cinci luni., Deoarece acesta a fost un studiu retrospectiv, am folosit datele noastre privind prevalența 55% a CIN 2,3 la specimenele de LEEP atunci când intervalul de timp de la frotiul Papanicolau la LEEP este mai mic de 3 luni și 16% atunci când intervalul este mai mare de cinci luni. Din aceasta, dimensiunea eșantionului calculată a fost de 23 de femei pentru a da 80% putere și pentru a detecta această diferență în rezultatul patologic, demonstrând că studiul a fost alimentat în mod corespunzător pentru a testa ipoteza noastră.
pe baza histologiei lor LEEP, subiecții au fost separați în două grupuri: CIN 1 sau mai puțin și CIN 2,3., Grupul „CIN 1 sau mai puțin” a inclus normal, cervicită și CIN 1. Grupul „CIN 2,3” a inclus CIN 2 și CIN 3. Am ales aceste două grupuri pe baza aplicației clinice, deoarece aceasta este diviziunea generală care determină managementul tratamentului. Analiza statistică a fost executată cu SPSS V. 16. Diferențele dintre cele două grupuri au fost examinate folosind Student-test și . Regresiile logistice Univariate și multivariate au fost utilizate pentru a calcula raporturile de cote și intervalele de încredere de 95% pentru asocierea dintre timpul scurs de la HGSIL și gradul histologic al LEEP., acest studiu a fost aprobat de Consiliul Internațional de revizuire de la Universitatea din Washington, numărul de cerere IRB 07-8885-E/A 01.
3. Rezultatele
Din cei 1356 de pacienți care au suferit un LEEP în această perioadă de timp, 157 au fost efectuate pentru discrepanță. Dintre acestea, 36 de femei au fost excluse: 24 au avut colposcopie nesatisfăcătoare, șase au avut chiuretaje endocervicale pozitive pentru neoplazie, patru au fost HIV pozitive și două au fost mai mari de 49 de ani. Cei 121 de pacienți rămași au fost împărțiți în două grupuri pe baza gradului patologic al CIN în specimenul LEEP (CIN 1 sau CIN 2,3)., După cum sa demonstrat în tabelul 1, cele două grupuri au fost similare în ceea ce privește vârsta, etnia, paritatea, consumul de tutun, coitarche, numărul de Parteneri și istoricul infecțiilor cu transmitere sexuală. S-a observat o diferență în utilizarea metodei de control al nașterii, probabil datorită numărului de utilizatori Depo-Provera din grupul CIN 2,3.dintre cei 121 de pacienți care au suferit un LEEP pentru discrepanță, 67 de pacienți (55,4%) au avut CIN 2,3 pe specimenul lor de patologie LEEP și 54 (44,6%) au avut CIN 1 sau mai puțin. Am examinat intervalul de timp de la testul inițial Hgsil Papanicolau până la procedura LEEP în grupul CIN 2,3., Dintre cei 67 care au avut CIN 2,3 la histologia LEEP, 37 (55,2%) au avut LEEP în termen de trei luni de la Pap inițial față de 11 (16,4%) care au avut LEEP mai mult de cinci luni după frotiul Papanicolau (Figura 1). Deși nu a existat o diferență semnificativă în intervalul de timp dintre grupuri, coeficientul de corelație Pearson, o măsură a tendinței liniare, a fost de 0,15 (). Deși nu semnificativ statistic, acest lucru sugerează o tendință spre scăderea prevalenței CIN 2,3 în LEEP specimen ca timp de HGSIL Papanicolau a crescut., Pentru a explora acest lucru în continuare, a fost efectuată o regresie logistică univariată pentru a testa tendința histologiei LEEP în timp, utilizând cin 2,3 ca rezultat (Tabelul 2). În această regresie, pe măsură ce intervalul de timp a crescut, probabilitatea de CIN 2,3 a scăzut, deși efectul nu a atins semnificația statistică.
Subiecții au fost împărțiți în două grupe de lor LEEP histologic (CIN 1 sau CIN 2,3), și am examinat intervalul de timp de la lor HGSIL Pap lor LEEP., Barele albastre semnifică acei subiecți care și-au făcut LEEP-ul la mai puțin de 3 luni de la Hgsil Pap. Barele roșii sunt cei care au avut LEEP 3-5 luni de la Hgsil Pap. Barele verzi sunt cei care au avut LEEP lor după 5 luni de Hgsil Pap.deși nu a fost intenția noastră inițială de a examina efectul metodei de control al nașterii asupra gradului histologic al specimenelor LEEP, a existat o diferență semnificativă în utilizarea Depo-Provera între femeile cu CIN de grad scăzut și moderat sau de grad înalt (3,8% în CIN 1 față de 15,2% în CIN 2,3)., Prin urmare, am efectuat o regresie multivariată folosind covariatele intervalului de timp și metoda de control al nașterii pentru a analiza efectul metodei de control al nașterii asupra displaziei (Tabelul 3). Metoda de control al nașterii a fost împărțită în trei grupe: utilizatorii nonhormonali (nici o metodă, ligatura tubală, metode de barieră și DIU de cupru), metode combinate de estrogen și progesteron (pilule contraceptive orale, NuvaRing, patch) și metode numai de progesteron (Depo-Provera). Utilizatorii Depo-Provera au fost mult mai probabil să aibă CIN 2,3 în specimenul lor LEEP (sau 7.59, ).,datorită acestei relații semnificative, am efectuat regresia multivariată în grupul cin 2,3 controlând metoda contraceptivă. După controlul de naștere variabilă de control, s-a demonstrat o tendință spre mai puține CIN 2,3 LEEP constatări atunci când procedura a fost efectuată cu mai mult de cinci luni de la HGSIL Pap, o tendință care se apropia, dar nu a atins semnificație (SAU 0,39, ).
4. Discuție
Acest studiu a fost inițiat înainte de orientările consensului ASCCP din 2006, care au fost lansate în octombrie 2007., Noile modificări anunțate în orientări au inclus cele care direcționează managementul citologiei anormale la adolescenții cu vârsta de 20 de ani și mai tineri. Pentru adolescenții aflați în situația discrepantă, acum se recomandă ca aceștia să fie observați și monitorizați cu frotiuri de Papanicolau și examene de colposcopie la fiecare 6 luni timp de 24 de luni . Managementul conservator în acest grup a fost favorizat, deoarece știm că majoritatea infecțiilor cu HPV se vor șterge fără tratament în termen de doi ani și vor avea o semnificație clinică neglijabilă de lungă durată ., În plus, deși în general bine tolerate, Leepurile nu sunt lipsite de complicații, inclusiv riscuri pentru sarcini viitoare, cum ar fi nașterea prematură, ruperea prematură a membranelor și greutatea scăzută la naștere . Nu am examinat adolescenții separat în acest studiu, deoarece au existat doar subiecți 14 care au fost cu 20 de ani sau mai tineri la momentul LEEP. Cu toate acestea, rezultatele noastre sugerează că abordarea prudentă în tratarea adolescenților pe care ASCCP o sfătuiește acum nu este dăunătoare., rolul estradiolului exogen și al progesteronului în dezvoltarea cancerului de col uterin a fost discutat pe larg. Există încă date insuficiente cu privire la faptul dacă pilulele contraceptive orale sunt asociate cu dezvoltarea cancerului de col uterin la femeile infectate cu HPV . Thomas și colab. a arătat un risc crescut de CIN 3, dar nu carcinom invaziv la utilizatorii Depo-Provera, un risc care a crescut odată cu durata de utilizare ., Mulți au examinat prezența imunohistochimică a receptorilor de estrogen și progesteron în colul uterin și au comparat machiajul receptorilor din colul normal cu cei care conțin neoplazie . Konishi și colab. au sugerat că infecția cu HPV poate crește expresia receptorului de progesteron care se găsește în celulele scuamoase cervicale neoplazice . Progesteronul a fost ipotezat ca fiind un modulator al sistemului imunitar . În acest fel, expunerea la Depo-Provera poate reduce clearance-ul infecției cu HPV., Cu toate acestea, utilizarea controlului hormonal al nașterii nu a fost punctul central al acestui studiu și, ca urmare, acest studiu nu a fost alimentat pentru a examina această asociere. Totuși, aceasta este o constatare intrigantă care poate merita investigații suplimentare. o limitare a studiului nostru este că centrele medicale de la Universitatea din Washington și Harborview sunt centre de trimitere pentru neoplazia cervicală. Deoarece mulți pacienți sunt trimiși de la furnizori din afara sistemului, frotiurile Papanicolau originale nu sunt întotdeauna disponibile pentru a confirma hgsil și nici frotiul Papanicolau nu este repetat de rutină în momentul colposcopiei., Studiile demonstrează că patologii variază în determinarea gradării citologice a frotiurilor Papanicolau . Dacă există o tendință să greșească pe partea de overcalling Papanicolau HGSIL și pacientul are o colposcopie concordanță cu CIN1 sau mai puțin, acest lucru ar duce la o discrepanță. Un LEEP făcut în acest scenariu ar avea probabil CIN de grad mai mic decât într-o situație în care un patolog are mai multe șanse să citească LGSIL pe frotiul Papanicolau original., o altă limitare a acestui studiu este dezavantajul inerent al variației inter observatorilor la examenul de colposcopie, deoarece, în clinicile noastre, mai mulți furnizori efectuează colposcopie. Știm că colposcopia este imperfectă și până la 33% Din CIN 2,3 poate fi ratată la un singur examen de colposcopie . Lipsește diagnosticul CIN 2,3 la colposcopie și biopsii de col uterin după o HGSIL papanicolau locuri pacientului într-o discrepante situație și, anterior, a obligat-le la o LEEP., Cu toate acestea, acest lucru ne-ar fi dat probabil un număr mai mare de CIN 2,3 pe histologia LEEP, deoarece ar fi putut fi prezent, dar ratat la examenul de colposcopie precedent.în plus, am folosit înregistrările medicale ale patologiei LEEP pentru a identifica cazurile de discrepanță. Acest lucru poate deschide potențialul de părtinire a selecției, deoarece unele cazuri ar putea fi ratate sau greșite din greșeală. Aceste Leep – uri au fost identificate, totuși, ca o bază de date patologică, iar tabelul 1 arată că cele două grupuri ale noastre erau similare., în cele din urmă, examinarea metodei noastre de control al nașterii, deoarece a afectat patologia LEEP, nu a fost investigată în mod adecvat. Există multe efecte subtile ale controlului nașterii asupra displaziei cervicale. Am grupat metode non-hormonale împreună, când, de fapt, aceasta poate reprezenta un grup eterogen de femei. Femeile care nu utilizează nicio metodă pot sau nu să se abțină de la actul sexual. Cei care se abțin pot avea o expunere mai mică la HPV, ceea ce ar putea duce la o rată mai mare de regresie HPV. În același mod, ne-am aștepta ca utilizatorii prezervativului să aibă o expunere mai mică la HPV ca Winer et al., au arătat că prezervativele împiedică transmiterea HPV . Un studiu separat ar fi necesar pentru a elucida rolul tuturor diferitelor metode de control al nașterii, deoarece acestea influențează discrepanțele displaziei cervicale în timp.
5. Concluzii
Din cunoștințele noastre, acesta este primul studiu care examinează efectul timpului asupra gradului histologic al CIN în specimenul LEEP atunci când LEEP este efectuat pentru discrepanță. Cercetările demonstrează că neoplazia cauzată de HPV poate regresa spontan cu timpul ., Prin urmare, am căutat să determinăm dacă durata de timp dintre frotiul inițial Hgsil Pap și un LEEP efectuat pentru patologia discrepantă la biopsia cervicală afectează rezultatele patologiei specimenului LEEP. Am demonstrat o tendință care sugerează că, atunci când LEEP este efectuat la mai mult de 5 luni de la testul inițial Hgsil Papanicolau, izolarea CIN 2,3 în specimenul LEEP este mai puțin probabilă. Această tendință a fost mai pronunțată în controlul regresiei multivariate pentru metoda controlului nașterii, sugerând că metoda controlului nașterii poate afecta regresia HPV., Atunci când controlul de metodă de control al nașterii, tendința spre scădere în CIN 2,3 cu timpul a fost mai clar ca au fost mai multe femei folosesc Depo-Provera, care a avut CIN 2,3 și a lor LEEP mai mare de cinci luni de la HGSIL Papanicolau. mulți au explorat opțiunea „See-and-Treat” pentru managementul HGSIL cu LEEP imediat în ultimii ani. Orientările ASCCP din 2006 pledează pentru prudență și observație, mai degrabă decât pentru o procedură excizională imediată la femeile care încă au în vedere fertilitatea din cauza complicațiilor crescute ale sarcinii ., Nu putem extrapola direct datele noastre în riscul de supra-tratare cu LEEP imediat. Ori de câte ori se efectuează colposcopie, trebuie să se țină seama și de stimularea imunologică despre care se crede că însoțește biopsia colposcopică a neoplaziei cervicale care grăbește rezoluția . Numai în acest studiu, dacă toți pacienții au mers la un LEEP imediat, cel mult 45% dintre femei ar fi putut avea CIN 1 sau mai puțin pe LEEP și ar fi fost supra-tratate. Unele studii au arătat o rată de depășire mult mai mică atunci când intervalul de timp de la Pap la LEEP este diminuat ., Cu toate acestea, ar fi dificil să pledăm pentru LEEP imediat în populația noastră de pacienți pe baza procentelor acestui studiu. Având în vedere tendința clearance-ului HPV în timp, o abordare „a se vedea și a trata” merită o examinare. Acest studiu sugerează că, atunci când se află într-o situație discrepantă, variabila de timp dintre Hgsil Pap inițial și LEEP poate fi o considerație pentru a determina dacă un LEEP este adecvat.,
Confirmare
Acest document a fost prezentat inițial ca un poster de prezentare la Coasta Pacificului Obstetricale și Ginecologice Societatea Reuniunea Anuala in Victoria, BC, Canada, 10/16/2008.
Lasă un răspuns