sindromul coronarian acut

boala coronariană este principala cauză a mortalității și morbidității în țările industrializate, atât la bărbați, cât și la femei. Femeile au primul lor eveniment cardiac cu 6 până la 10 ani mai târziu decât bărbații. În timp ce ratele de deces cardiovascular sunt în scădere la bărbați, acestea rămân constante la femei. În studiile cardiovasculare cu limite de vârstă, femeile sunt în mod natural minoritare, însumând <40%., Este bine cunoscut faptul că există diferențe distincte de gen în ceea ce privește prezentarea simptomelor, validitatea testelor de diagnostic, efectele secundare ale medicamentelor și complicațiile. În ceea ce privește factorii de risc cardiac, femeile au rate mai mari de diabet și hipertensiune arterială, dar sunt mai puțin frecvent fumători.femeile cu sindrom coronarian acut (ACS) apelează mai târziu pentru ajutor profesional și prezintă mai frecvent simptome atipice, cum ar fi locații anormale ale durerii, greață, vărsături, oboseală și dispnee., Putem specula doar motivele acestor diferențe, dar acestea ar putea fi legate de percepția diferită a durerii, de vârsta înaintată sau de alte comorbidități. ECG ca instrument de diagnosticare de primă linie în ACS este, de asemenea, mai puțin fiabil la femeile care se prezintă în camerele de urgență. Există creșteri ST mai puțin frecvente și rate mai mari de depresiuni ST și inversiuni ale undelor T, precum și modificări nespecifice.tipul de eveniment ischemic prezintă diferențe specifice genului., Conform studiilor, cum ar fi GUSTO IIb (Global Utilizarea de Strategii pentru a Deschide Astupat Arterelor Coronare în Sindroame Coronariene Acute),1 TIMI IIIB (Tromboliza În Infarctul Miocardic),2 și Euro Heart Survey,3 femei prezintă mai frecvent cu angină instabilă și non–ST-infarctul miocardic cu supradenivelare de (NSTEMI), în timp ce bărbații au SCA cu supradenivelare de segment ST (STEMI). Rezultatul în NSTEMI pare egal, dar în STEMI, mortalitatea este mai mare la femei.,femeile par a fi evaluate mai puțin intens, ceea ce este posibil legat de percepția că boala coronariană este predominant o boală masculină. Markerii biochimici specifici cardiaci, și anume troponinele, păreau un instrument bun independent de sex în identificarea pacienților cu risc. Acest punct de vedere a fost contestat de către Wiviott et al4 pe baza unei analize de TACTICI (Trata angina cu Aggrastat și de a determina Costurile de Terapie cu Invazive sau Strategii Conservatoare)–TIMI 18 populație de studiu.,la pacienții cu SCA fără supradenivelare de ST, biomarkerii joacă astăzi un rol central în stabilirea sau excluderea unui diagnostic și evaluarea riscului. Un număr mare de markeri au fost în curs de investigare, dar numai în următoarele 3 în prezent se califica pentru clinică de rutină: troponinele ca markeri de leziuni celulare, proteină C-reactivă (CRP) ca marker inflamator, și B-type natriuretic peptide (BNP) și N-terminal proBNP (NT-proBNP) ca parametrii hemodinamici funcție. Pentru măsurătorile CRP și BNP, dar nu și pentru troponine, au fost raportate diferențe de gen.,troponinele la femei

troponinele sunt astăzi markerii de alegere în evaluarea riscului acut al pacienților cu SCA fără creștere persistentă a ST și pentru a ghida managementul ulterior. În ultimul deceniu, calitatea analitică a testelor de troponină T și troponină I a fost îmbunătățită în mod repetat.5 în consecință, nivelurile de întrerupere a diagnosticului ar putea fi reduse cu > de 10 ori. Nivelurile crescute de troponină au fost interpretate ca urmare a deteriorării ireversibile a celulelor miocardice care rezultă din embolizarea distală repetitivă dintr-o placă aterosclerotică ruptă., Prezenta constatare a creșterilor mai puțin frecvente ale troponinelor la femei este nouă și inițial iritantă. Cu toate acestea, mai multe mecanisme pot ajuta la explicarea acestei noi descoperiri.cea mai simplă explicație este legată de faptul că pacienții de sex feminin cu dureri în piept sunt o populație cu risc mai mic. Acest lucru este în concordanță cu observațiile anterioare că la femei angiogramele coronariene sunt mai frecvent normale. Deși acest lucru a fost exclus pe scară largă în studiul de față prin scoruri de risc Timi identice în ambele grupuri de gen, acesta nu poate fi complet exclus., Cu toate acestea, scorul de risc TIMI nu a fost stabilit pentru a verifica diferențele de risc legate de gen.o altă explicație s-ar putea referi la tehnologia de testare îmbunătățită pentru troponinele T și I. Se pune întrebarea dacă nivelurile scăzute măsurate reprezintă încă necroza miocitară, ci sunt mai degrabă scurgeri din bazinul citosolic liber de troponine. S-a estimat că 6% din troponina T și 3% din troponina I nu sunt legate structural și ar putea traversa membrana celulară înainte ca aparatul contractil să se dezintegreze., Când masa musculară cardiacă corespunzătoare numărului de miocici este mai mare la bărbați, scurgerile mici devin detectabile mai devreme la bărbați decât la femei, deși acest lucru nu a fost evident după corectarea greutății corporale. Deoarece până în prezent cutoffs analitice sunt generate de populații predominant de sex masculin, este necesar să se investigheze după aceste constatări în ACS dacă la niveluri scăzute cutoffs specifice de gen trebuie să fie definite. Cu toate acestea, cutoffs utilizate în prezenta analiză sunt considerabil mai mici decât cele realizabile în rutina clinică., În consecință, importanța acestei constatări în „lumea reală” rămâne deschisă.mai mult, o constatare fiziopatologică ar putea fi considerată responsabilă pentru o adevărată diferență de gen în troponine. La femei, eroziunile plăcii coronariene ca o cauză principală a formării trombilor sunt o constatare mai frecventă decât la bărbați. Rupturile complete ale plăcii la bărbați pot fi un stimul mai sever pentru embolizarea repetată a trombilor cu troponine consecutive eliberate în comparație cu eroziunile plăcii la femei.,6

oricare ar fi motivul pentru creșterea mai puțin frecventă a troponinei la femei, Acest lucru pare să nu se traducă într-o valoare prognostică diferită. În consecință, această constatare este în prezent mai puțin importantă pentru luarea deciziilor în camera de urgență.

CRP la femei

CRP măsurată prin teste cu sensibilitate ridicată este un marker independent stabilit al mortalității pe termen lung la bărbați și la femei.7 nivelurile sunt destul de stabile, cu condiția să nu existe altă cauză a creșterii CRP, cum ar fi infecția sau trauma. În populația generală, nivelurile de CRP par a fi remarcabil de independente de gen., Cu toate acestea, la femeile care urmează terapie de substituție hormonală, nivelurile sunt ridicate.8 niveluri mai ridicate de CRP la femeile cu SCA pot fi legate de grade diferite de inflamație, comparativ cu bărbații. Cu toate acestea, acest lucru nu este susținut de măsurătorile recente ale mieloperoxidazei (MPO), o enzimă care reflectă procesele acute de inflamație coronariană.Nivelurile 9,10 ale MPO au avut tendința de a fi chiar mai mici sau egale la femei, dar au avut o putere de prognostic similară cu cea a bărbaților. Valoarea prognostică a CRP în aceste studii este redusă atunci când MPO este inclus în analiză., Măsurătorile liganzilor CD40 care reflectă legătura dintre trombocite și inflamație până acum nu au evidențiat nici o diferență de gen.11 în plus, măsurătorile interleukinei 10 ca marker al mecanismelor de protecție nu susțin o diferență de gen.12 în consecință, explicația nivelurilor mai mari de CRP la femeile cu SCA trebuie să fie legată de o stimulare inflamatorie sistemică mai generală. În viitor, prin urmare, poate fi luată în considerare trecerea la noi markeri inflamatori de fază acută care sunt independenți de sex.,

BNP/NT-proBNP la femei

activarea sistemului neurohormonal cardiac după disfuncția miocardică permanentă sau tranzitorie are ca rezultat eliberarea BNP și NT-proBNP. Această reacție fiziologică este strâns legată de rezultatul pe termen lung, independent de alți markeri biochimici, constatări ECG și variabile clinice.13,14 BNP este hormonul activ cu un timp de înjumătățire mai scurt (20 minute) în comparație cu produsul de descompunere mai stabil, dar inactiv, NT-proBNP (60 până la 100 minute). În rutina clinică, nu se stabilește nici o superioritate a unui marker față de celelalte., Este bine cunoscut faptul că nivelurile BNP și NT-proBNP sunt dependente de sex și vârstă. Nivelurile mai mari la femei sunt independente de alte variabile inițiale, cum ar fi tensiunea arterială sau funcția renală. În consecință, nivelurile mai ridicate găsite la femeile cu ACS nu sunt neașteptate. Cu toate acestea, atâta timp cât punctele de întrerupere pentru BNP și NT-proBNP sunt încă în dezbatere, sensul acestei constatări rămâne o observație interesantă, cu relevanță clinică neclară.,

Secvențială Multimarker de Strategie pentru Toate

mai Multe studii au demonstrat concludent că utilizarea mai multor markeri biochimici reprezentând diferite fiziopatologice piese îmbunătățește stratificarea riscului la pacienții cu SCA.14-16 Pe baza rezultatelor Wiviott et al,4 multimarker abordare este, de asemenea, confirmat a fi cea mai bună strategie la femei. Markerii care reflectă necroza celulară (troponine), stresul hemodinamic (BNP sau NT-proBNP) și inflamația (CRP) par să acopere spectrul necesar pentru luarea deciziilor clinice acute și pe termen lung., Relevanța clinică este primordială atunci când un marker precum troponinele determină managementul terapeutic în mediul acut. Studiul TACTICS-TIMI 18 a stabilit că beneficiul strategiei invazive timpurii este rezervat femeilor cu troponine crescute.17 studii anterioare au stabilit că aceștia sunt pacienții care beneficiază, de asemenea, de antagoniști ai glicoproteinei IIb/IIIa și de heparine cu greutate moleculară mică.18 pentru evaluarea riscurilor pe termen lung, CRP și BNP/ NT-proBNP sunt utile, deși consecințele terapeutice sunt mai puțin bine stabilite.,

toate testele pentru markeri noi sunt costisitoare și, prin urmare, ar trebui utilizate rațional. Introducerea markerilor biochimici în rutina clinică nu numai că va îmbunătăți analiza diagnostică, dar trebuie să fie eficientă din punct de vedere al costurilor. Din păcate, problema costurilor nu este încă bine soluționată în studii. Cu toate acestea, o utilizare diferențiată a markerilor este deductibilă din cinetica sa specifică de eliberare și din lungimea vizată pentru predicție. Propunem următoarele orientări pentru a fi utilizate în mod egal la femei și bărbați (figura)., Pentru evaluarea inițială, troponinele sunt markerii de alegere, deoarece oferă cea mai bună valoare predictivă pentru riscul de infarct miocardic de 30 de zile.15 dacă valoarea inițială este negativă, aceasta trebuie repetată după 6 până la 12 ore în conformitate cu liniile directoare.18,19 mai multe măsurători sunt necesare după fiecare nou episod de durere toracică. Ceilalți markeri au o valoare mică pentru perioada timpurie, dar trebuie măsurați în cursul următor după stabilizare., BNP și NT-proBNP par să prezică cel mai bine evenimentele care apar în perioada 30 zile după evenimentul acut în lunile următoare. Prin urmare, se poate sugera includerea unei măsurători, de exemplu, la 72 de ore în rutina de diagnosticare, care pare să furnizeze informații prognostice excelente (Heeschen și Hamm, date nepublicate, 2003). Deoarece CRP reflectă mai mult boala cronică, dar nu are o valoare prognostică acută, poate fi suficientă obținerea unei măsurători la externare sau în perioada de urmărire timpurie., Acest lucru pare, de asemenea, rezonabil în ceea ce privește argumentul că leziunea miocardică minoră detectată de troponine poate contribui ea însăși la reacția inflamatorie.

Tratament Implicații pentru Femei

Acumularea de dovezi sugerează astăzi că la începutul invazive de gestionare a reduce riscul de infarct miocardic și deces la pacienții cu SCA fără supradenivelare de segment ST. Ghidurile recomandă revascularizarea în decurs de 48 de ore la grupurile cu risc ridicat.20 în schimb, pacienții fără markeri crescuți sau depresie ST par să nu beneficieze de abordarea invazivă. Rezultatul la femei arată rezultate controversate., La FRISC II (FRagmin și Rapid de Revascularizare în timpul Instabilitate în boala Coronariană) și RITA 3 (Randomizat Intervenție Proces de Angina instabila) studii descuraja invazive de management în femei, pentru că acest lucru a fost asociat cu o rată crescută de evenimente adverse.21,22 cu toate acestea, nu toate studiile în ACS ar putea susține această constatare. Rezultatele TACTICS-TIMI 18 confirmă faptul că femeile cu troponine crescute beneficiază de intervenții timpurii.23 dacă markerii nu sunt crescuți, această strategie nu are niciun beneficiu și poate fi chiar dăunătoare.,rata complicațiilor în timpul intervențiilor percutanate este mai mare la femei. Ratele de sângerare sunt ridicate, deoarece dozele de medicamente antiplachetare pot fi prea mari pentru pacienții de sex feminin, deși aspirina, clopidogrelul și antagoniștii glicoproteinei IIb/IIIa sunt la fel de eficienți la femei. Cu toate acestea, analizele de subgrup arată că antagoniștii glicoproteinei IIb/IIIa la pacientele cu risc scăzut și cu troponine negative pot fi nocivi.24

concluzii

măsurătorile markerilor cardiaci pentru luarea deciziilor la femeile cu SCA sunt cel puțin la fel de esențiale ca la bărbați., Troponinele identifică grupul de pacienți care beneficiază de o abordare agresivă similar bărbaților și, în plus și la fel de important, subliniază pacienții de sex feminin cu rezultate negative ale troponinei la care tratamentul agresiv ar putea fi dăunător. Ratele diferite ale valorilor anormale între sexe trebuie explorate în continuare. Strategia multimarker cu măsurători ale troponinei, BNP/NT-proBNP și CRP la momente optime reprezintă cea mai bună evaluare a riscului acut și global la pacienții de sex feminin și masculin cu SCA.,opiniile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor sau ale American Heart Association.

Note