sindromul Cotard la un pacient cu schizofrenie: raport de caz și revizuire a literaturii

rezumat

Jules Cotard a descris, în 1880, cazul unui pacient caracterizat prin iluzii de negare, nemurire și vinovăție, precum și anxietate melancolică printre alte caracteristici clinice. Mai târziu, această constelație de simptome a primit sindromul eponim Cotard, trecând printr-o serie de vicisitudini teoretice, considerându-se în prezent doar prezența iluziilor nihiliste., Prezentarea caracteristicilor clinice complete descrise de Cotard este o apariție rară, în special în contextul schizofreniei. Aici prezentăm cazul unui pacient de 50 de ani cu schizofrenie care a dezvoltat sindromul Cotard. Pacientul a fost tratat cu aripiprazol, prezentând o îmbunătățire după două săptămâni de tratament. Se face o revizuire a literaturii despre acest caz.

1., Introducere

Pe 28 iunie, 1880, Jules Cotard a ținut o prelegere la Société Médico-Psychologique dreptul Du délire hypocondriaque dans une forme grave de la mélancolie anxieuse, în care a descris un caz de 43 de ani, femeia care a pretins că nu au creier, nervi, de stomac, sau de suflet și a cărui credință a fost că nici Dumnezeu sau diavolul există, evitându-se astfel nevoia de a mânca și existente veșnicie până când a fost ars ., Cotard a explicat că délire hypocondriaque a rezultat dintr-o „…delirante de interpretare patologice senzațiile experimentate de către pacienții care suferă de comun nerăbdător melancholia” . El a clasificat ca un nou subtip de lypémanie, ale căror caracteristici originale Cotard descris ca (a) melancolic anxietate, (b) condamnarea sau deținerea de idei, (c) comportament suicidar și de mutilare voluntară, (d) insensibilitate la durere, (e) inexistența idei care implică întregul corp sau orice parte a acestuia, și (f) iluzii de nemurire, acestea fiind originale caracteristici clinice Cotard descris ., Doi ani mai târziu, el a scris că délire hypocondriaque s-a întâmplat când délire des negații a fost stabilit: „eu propun numele de delir de negație a atribui starea de pacienti… în care negativă dispoziție a ajuns la cel mai înalt nivel… nu au nici capul, nici stomacul, unii chiar nu au corp; dacă sunt afișate orice obiect, o floare, un trandafir, ei au răspuns: aceasta nu este o floare, nu este un trandafir., În unele dintre ele, negarea este universală, nimic nu mai există, ei înșiși nu sunt nimic”, „când iluzia negării a fost stabilită, ea vizează personalitatea pacientului; lumea exterioară… adaptează o formă hipocondrială” .

În 1893 Emil Régis a inventat sindromul eponim Cotard, care mai târziu a fost popularizat de Jules Séglas . A încercat Cotard să descrie o nouă tulburare sau mai degrabă o formă severă de melancolie?, Oricare ar fi răspunsul la această întrebare, putem spune că astăzi ne referim la iluzii de negare sau nihilism ca fiind sinonime cu sindromul Cotard, în care pacienții neagă existența unor părți ale corpului lor sau chiar a întregului lor corp, ducând la negarea lumii din jurul lor . Cu toate acestea, această idee actuală de iluzii de negare sau nihilism nu surprinde conceptul original de Cotard, deoarece nu este vorba doar de credința de a fi mort, ci și de anxietate, agitație, depresie severă, comportament suicidar și alte idei iluzorii., Mai mult, Berrios a concluzionat că traducerea délire des negații ca nihilist iluzie a dat o interpretare greșită că este pur și simplu despre alterarea procesului de gândire. Delgado, de asemenea, dat seama de adevărata dimensiune de sindromul Cotard, clasificându-l ca o formă rară de anxietate cronică melancolie ale căror caracteristici cuprins sistematic idei de negație și negative enormitatea, ipohondru convingeri, idei de nonexistență, nemurire, și nonexistența lumii.,pentru a examina pe scurt unele caracteristici ale sindromului Cotard, prezentăm cazul unui pacient cu schizofrenie care a dezvoltat simultan acest sindrom. Descriem cursul clinic și răspunsul la tratament.

2. Raport de caz

este vorba despre un pacient de sex masculin în vârstă de 50 de ani, originar din Cajamarca, care a terminat liceul și a trăit împreună cu fiul și nora sa timp de trei luni. Trecutul său psihiatric familial a inclus o mamă cu tulburare afectivă bipolară, un tată care era un băutor greu și două surori cu diagnostice de depresie., Niciunul dintre ei nu a prezentat trăsăturile lui Cotard în cursul tulburărilor lor.de la vârsta de 13 ani, pacientul a prezentat modificări comportamentale, cu izolare marcată din cauza temerii altor persoane și a performanțelor școlare slabe, așa că a repetat al treilea an de liceu. Pacientul și-a încheiat studiile cu dificultăți și nu a avut niciun interes să continue, așa că a decis să lucreze la ferma părintelui său., Rudele sale l-au descris ca fiind „ciudat”, „ciudat”, de „caracter reprimat”, liniștit, foarte dependent de părinții săi și ca cineva care nu a luat nicio inițiativă, nu a condus proiecte, nu s-a îmbăiat și nu a avut niciun interes pentru igiena personală. Acest comportament a persistat și pentru perioade sa înrăutățit.la 45 de ani, pacientul se temea să plece de acasă, deoarece credea că va fi ucis., El a spus că poliția a vrut să-l ia pentru toate lucrurile rele pe care le-a făcut și sa ascuns în câmp și nu a vrut să rămână singur. Rudele sale l-au trimis la un spital din Lima, unde a fost diagnosticat pentru prima dată cu schizofrenie., El a fost tratat cu olanzapină 5 mg / zi, dar aportul a fost neregulat.la 49 de ani, pacientul a început să trăiască singur în Cajamarca. Nu-i păsa de igiena personală și nici de nevoile de bază; a început să-și dea lucrurile. El a persistat cu ideile persecuției poliției. La un moment dat, el a spus că ar fi mai bine să se predea și să mărturisească toate lucrurile rele pe care le-a făcut și, de asemenea, a cerut unui preot să-și mărturisească „marile păcate”.”Nu a putut dormi câteva nopți și a fost foarte neliniștit., La un spital din Chiclayo, el a fost tratat cu olanzapină 10 mg/zi și clonazepam 2 mg/zi; cu această terapie, el a arătat o îmbunătățire, nu mai era anxios și putea pleca singur acasă.cu trei luni înainte de admiterea în unitatea noastră, pacientul sa mutat la Lima împreună cu fiul său și a început să lucreze în zona de curățare a unei școli. El a avut totuși un timp de greu de adaptare. A încetat să mai ia olanzapină și clonazepam după cincisprezece zile de tratament. El a început să spună că era vinovat pentru toate lucrurile rele pe care le făcuse, ca fiind necredincios și încercând să-și violeze nepoata și cumnata., Se simțea speriat și credea că rudele sale îl vor raporta și că va merge la închisoare.cu douăzeci de zile înainte de internarea în unitatea noastră, pacientul a refuzat să mănânce; el a spus că mâncarea era putredă așa cum era. Din nou, era neliniștit, i-a cerut ajutorul rudelor și a spus că sunt oameni care vor să-l omoare. El a auzit zgomote puternice și a început să vadă fețele altora încețoșate, spunând că a fost pentru că toți erau morți și, de asemenea, a spus că moare pentru că nu era în „slava Domnului”.,”Pentru toate acestea, el a fost dus la un spital de Psihiatrie din Lima, unde este tratat cu fluoxetină 10 mg/zi și quetiapină 50 mg/zi. Nu a arătat nicio îmbunătățire cu această terapie.cu șapte zile înainte de internarea în unitatea noastră, pacientul a menționat că era deja mort, stomacul nu funcționa, ficatul era descompus, creierul era paralizat și fața îi lipsea sânge. Nu a mâncat de teama de a muri. Sunetele au caracteristici definite, devenind voci imperative spunându-i „să părăsească această lume, el a fost diavolul.,”Negativismul a subliniat că nu a mâncat, iar greutatea corporală a scăzut cu 4 kg. El a rămas nemișcat în patul lui cea mai mare parte a zilei și a scăzut comunicarea lui. El și-a exprimat dorința de a muri pentru a pune capăt tuturor suferințelor sale.cu patru zile înainte de admiterea în unitatea noastră, rudele pacientului l-au dus la un spital de Psihiatrie din cauza persistenței simptomelor. El a fost din nou diagnosticat cu schizofrenie și a fost indicată internarea.

pacientul a rămas internat timp de trei zile. În acest timp, el a primit haloperidol 30 mg/zi IM și clonazepam 3 mg / zi., Deoarece nu a prezentat nicio îmbunătățire, familia sa a decis să-l aducă la camera de urgență a spitalului nostru, înainte de a fi internat la serviciul de Psihiatrie Generală.la examenul fizic s-au găsit leziuni solzoase pe scalp, rigiditate generalizată și mers în trepte scurte. Restul examenului somatic nu a evidențiat nicio constatare patologică. În timpul examinării mentale, pacientul a fost găsit într-o poziție faraonică, cu conștiință îngustă, confuzie, paralizie de sine, derealizare și depersonalizare., El a avut o conștiință modificată de existență și de execuție; atenția lui a fost ușor obosit, el a avut sentimente de stranietate, cu scopul de frustrare, imperativ halucinații auditive, iluzii vizuale, și cenesthopathic iluzii. El a manifestat o gândire precategorică, cum ar fi concretismul mental, iluziile inexistenței, nemurirea și condamnarea. Discursul a fost caracterizat de sărăcie și hipofonie. Au existat, de asemenea, afecțiune plată, dispoziție paranoică, ambivalență și sentimente de vinovăție., În cele din urmă, pacientul a prezentat energie vitală scăzută, insomnie, hipokinezie și flexibilitate ceroasă, menținând poziții persistente, precum și lipsa de spontaneitate.

în testele de laborator, s-au găsit modificări în vitamina B12:190 (valori de referință 200-900) pg/mL și Dimer-D: 1, 45 (valori de referință <0, 5) µg/ml. Endoscopia superioară a arătat esofagită Los Angeles A. pe scanarea tomografiei computerizate a creierului (CT) nu s-au găsit modificări.au fost propuse următoarele diagnostice: (a) schizofrenie (295.,90), (b) boala de reflux gastroesofagian și esofagită și (c) dermatita seboreică. Sa decis începerea tratamentului cu aripiprazol 30 mg/zi și clonazepam 2 mg/zi. Pacientul a fost îmbunătățit semnificativ după două săptămâni de tratament. Iluziile au fost diminuate și rezonanța emoțională sa îmbunătățit.

3. Discuție

Berrios și Luque, când au studiat istoric sindromul Cotard în practica psihiatrică occidentală, au analizat 100 de cazuri cu acest sindrom raportate între 1880 și 1995., Ei au descoperit că 89% dintre acești pacienți aveau simptome depresive, 65% aveau anxietate și 63% aveau sentimente de vinovăție. În cadrul iluziilor nihiliste, 86% au vizat organismul, în timp ce cele referitoare la propria lor existență au fost găsite în 69% din cazuri. Iluziile hipocondriale și nemuritoare au fost raportate în 58% și, respectiv, 55% din cazuri. Dintre cazuri, 22% au raportat halucinații auditive și 19% halucinații vizuale., Atunci când se analizează trei factori au fost: (a) depresie psihotică: anxietate, delir de vinovăție, depresie și halucinații auditive; (b) Cotard de tip I: iluzii hipocondriace, nihilist iluzii cu privire la corp, concepte, și existența; și (c) Cotard de tip II: anxietate, delir de imortalitate, halucinații auditive, iluzii nihiliste privind existența și comportament suicidar. Potrivit lui Berrios și Luque, Tipul i va stabili forma pură a sindromului Cotard, fiind de origine delirantă și nu secundară tulburării afective., Toate acestea ar avea implicații terapeutice, deoarece acești pacienți nu ar răspunde la tratamentul antidepresiv.acest sindrom este considerat a fi rar. Ramirez-Bermudez și colab. a raportat că din 479 de pacienți Mexicani cu o tulburare psihiatrică primară, inclusiv 150 de pacienți cu schizofrenie, trei au avut sindromul Cotard (0,62%) și depresia psihotică. În 2013, Stompe și Schanda au examinat 346 de cazuri de schizofrenie și au găsit trei pacienți cu sindrom Cotard (0,87%)., Dacă apariția sindromului Cotard în contextul depresiei este neobișnuită, este și mai neobișnuită în rândul pacienților cu tulburări de spectru de schizofrenie. Asocierea dintre sindromul Cotard și schizofrenie poate crește riscul de comportament autoagresiv . Există, de asemenea, rapoarte de cazuri cu acest sindrom în alte tulburări mintale și boli neurologice (Tabelul 1).,ic spectrum

Bipolar disorder

Catatonia

Capgras syndrome

Lycanthropy

Neurological diseases

Ischemic cerebrovascular disease

Subdural hemorrhage

Parkinson’s disease

Traumatic brain injury

Multiple sclerosis

Arteriovenous malformation

Epilepsy

Semantic dementia

Atrophy of the insular cortex

conform lui Coltheart și colab. , Sindromul Cotard este văzut ca o iluzie monotematică, concept pe care îl considerăm eronat. Dacă dorim să avem o idee clară despre prezentarea clinică a acestui sindrom, trebuie să revizuim descrierile clinice date de Cotard și Séglas , printre altele. Luați în considerare simptomele pacientului nostru:

(a) iluziile de negare sunt cel mai reprezentativ simptom al sindromului Cotard. Negarea poate afecta Constituția somatică a pacientului; reprezentările metafizice au fost create pe cont propriu ca ceea ce sa întâmplat cu pacientul nostru., Diferă de iluziile persecutorii, unde pacienții sunt mari ontologi, creând lumi bogate și noi identități metafizice . În alte cazuri, proiectele de negare către lumea exterioară, care este văzută și la pacientul nostru atunci când raportează oamenii din jurul lui ca morți. Modificarea conștiinței existenței ca pierdere a sentimentului de sine este menționată ca o modificare a conștiinței sinelui comun în sindromul Cotard. Pentru Saavedra acest lucru poate apărea și în schizofrenie, fiind desfigurat de fenomene halucinatorii și iluzii ale acesteia., Saavedra a propus numele „sindromul Pseudo-Cotard” la această prezentare, considerată ca o formă variantă a schizofreniei cenesthopatice. Acești pacienți se rup cu filozofia lui Descartes , pentru care se poate îndoi totul, mai puțin de propria sa existență: „Je pense, donc je suis.”

(b) iluzii de nemurire: am observat că pacientul nostru a menționat că era mort, dar îi era frică să moară. Această situație, aparent paradoxală, a fost descrisă ca o formă de iluzie a nemuririi în lucrările originale ale lui Cotard și Séglas . Când a fost spitalizat, pacientul nostru a menționat că într-adevăr era nemuritor., Aceste iluzii ale nemuririi pot constitui forme de iluzii hipocondriale megalomane .

(c) iluziile de condamnare au fost arătate ca acuzații constante de sine la pacientul nostru. Tot ceea ce s-a întâmplat a fost o formă de pedeapsă divină pentru a ispăși „marile sale păcate.”De interes este și conținutul halucinațiilor verbale, conform cărora pacientul nostru era diavolul însuși., Pentru Séglas , iluziile de posesie se întâmplă atunci când pacientul consideră ea însăși/el însuși ca un demon (demonomania) sau atunci când ea/el este supus la o putere internă și nu direct lui/ei propriile acțiuni (interne demonopathy).(d) senzația perturbată este considerată unul dintre cele mai importante fenomene din psihopatologie datorită rolului său în dezvoltarea iluziilor. Se găsesc analgezie, hiperalgezie și paralgezie., În plus, tulburări viscerale senzație poate fi prezent; de exemplu, pacientul nostru a raportat generalizate, stare generală de rău legate de anatomică și funcțională condiții de organele interne („ficatul putred”), înșelătoare, percepția unei persistente gastric problemă, care a spus că a dus la moartea lui, și-a avut originea în boala de reflux gastroesofagian. În ceea ce privește sistemele circulatorii și nervoase („îi lipsește sânge în față”, „creierul lui a fost paralizat”), nu am găsit nici o perturbare care să explice aceste percepții iluzorii., În plus, există mai multe situații privind percepția organelor; de exemplu, Séglas a raportat senzații anormale în groins care pot fi observate în unele cazuri de sindrom Cotard și Koro .(E) multe dintre următoarele fenomene au fost găsite la pacientul nostru: mutism cu modificări ale limbajului, refuz alimentar, ideație suicidară și sinucidere sau mutilare voluntară .,explicațiile teoretice ale Iluziilor din acest sindrom variază (Figura 1) și pot fi împărțite în două grupuri: (a) un model „într-o etapă” sau experimental, unde iluziile pot fi raționament normal ca răspuns la o percepție anormală și (b) un model „în două etape” sau inferențial, unde iluziile sunt cauzate de raționamentul anormal ca răspuns la o percepție anormală . Young și colab. apăra modelul în două etape. Ei cred că iluziile în sindroamele Cotard și Capgras sunt legate datorită asemănărilor lor neurologice și psihologice în cazurile raportate., Ei propun ca iluziile în sindroamele Cotard și Capgras să reflecte o interacțiune a eșecurilor la două niveluri: experiențe perceptuale anormale și o interpretare incorectă a acestora. Autorii sugerează că iluziile în sindromul Capgras se datorează deteriorării căilor neuroanatomice responsabile de răspunsul emoțional adecvat la stimulii vizuali familiari., Un proces similar ar putea fi responsabil pentru iluzii de sindromul Cotard, în care pacienții spun că au „simt nimic”, deci diferența esențială între aceste iluzii nu ar fi experiența, dar nu și formele în care acestea sunt raționalizate, fiind în Capgras o sursă externă de stil atribuțional („El este un impostor”), în timp ce în sindromul Cotard un stil atribuțional intern („sunt mort”) ., Dimpotrivă, Gerrans apără într-o singură etapă model; el susține că iluziile pot fi explicate doar în termenii unei anormale experiență și că se pare anormal raționamentul prezentat în două etape model descrie normal procese de argumentare. El critică, de asemenea, propunerea lui Young et al. (că iluziile lui Cotard și Capgras ar fi strâns legate). Gerrans citează Ramachandran și Blakeslee, pentru care ambele experiențe delirante sunt fundamental diferite datorită lipsei lor de răspuns afectiv în mai multe domenii., În sindromul Cotard absența unui răspuns afectiv global s-ar întâmpla din cauza unei deconectări a tuturor zonelor sensibile ale sistemului limbic, rezultând o lipsă totală de contact emoțional cu lumea. Cu toate acestea, în sindromul Capgras, acest lucru ar fi limitat la recunoașterea facială.

Figura 1

explicații Teoretice ale Cotard și Capgras iluzii. Elaborat din .în afară de ideile delirante am găsit simptome catatonice la pacientul nostru., Această asociere este foarte rară și a fost raportată în doar câteva cazuri . Este important să se sublinieze creșterea Dimer-D (1,45 µg/ml) fără nici o cauză organică. Așa cum deja a raportat un sindrom catatonic , unii autori concluziona că, în absența cauza organica și în prezența motorii, afective și tulburări de comportament care imita catatonice și niveluri ridicate de Dimer-D (>0,5 µg/ml) pot fi sugestive pentru o catatonic diagnostic.tratamentul pentru sindromul Cotard se concentrează pe originea sa clinică., Astfel, antidepresivele pot fi utile la pacienții cu tulburări afective , și există studii care arată că terapia electroconvulsivă (ECT) a fost de succes , ceea ce duce să se recomanda ca tratamentul de alegere. Se utilizează, de asemenea, tratament antipsihotic sau strategii combinate (antipsihotice plus antidepresive). Într-un raport de caz, Chou și colab. a observat o ameliorare dramatică a simptomelor la un pacient cu sindrom Cotard după două luni de tratament cu fluoxetină 40 mg/zi și risperidonă 6 mg/zi., O altă asociere raportată a fost venlafaxină 225 mg / zi și quetiapină 600 mg / zi, care a produs ameliorarea simptomelor depresive și a iluziilor de negare la un pacient în vârstă de 68 de ani după două săptămâni de tratament. Într-un alt raport de caz, clozapina 50 mg/zi, fluvoxamina 200 mg/zi și imipramina 50 mg/zi au dus la o remisiune completă a iluziilor în cinci zile.tratamentul în monoterapie cu sulpiridă 300 mg / zi a fost raportat ca succes la un pacient cu schizofrenie în vârstă de 33 de ani care a dezvoltat sindromul Cotard și Shiraishi et al., a concluzionat că tratamentul cu sulpiridă este prima linie pentru sindromul Cotard în schizofrenie. Dacă urmăm sistemul de clasificare propus de Berrios și Luque, pacientul nostru respectă criteriile Cotard de tip I, deoarece nu au apărut simptome depresive. Astfel, sindromul a fost considerat delirant la origine și nu secundar unei tulburări afective și am decis să începem cu aripiprazol până la 30 mg/zi. În timpul acestui tratament am observat o ameliorare a simptomelor psihotice, cu o intensitate scăzută a iluziilor după două săptămâni (pacientul a spus că nu mai este mort)., De asemenea, pacienții s-au îmbunătățit în ceea ce privește contactul social și simptomele negative. Fiind îmbunătățit, pacientul a fost externat după patru săptămâni de spitalizare. Există rapoarte în care aripiprazolul, atât în monoterapie, cât și în combinație cu alte medicamente psihofarmacologice, a arătat eficacitate în sindromul Cotard . De Risio și colab. a ținut o evidență a hiperactivității în sistemele dopaminergice legate de psihoză la un pacient cu sindrom Cotard. Aceasta ar explica eficacitatea tratamentului antipsihotic la unii pacienți cu sindrom Cotard, în special de tip I., Eficacitatea aripiprazolului se bazează pe mecanismul său de acțiune: agonist parțial la receptorii dopaminei D2, dopaminei D3 și serotoninei 1A și antagonist la receptorii serotoninei 2A. Toate acestea produc stabilizarea sistemelor dopaminergice și serotoninergice, ceea ce explică efectul său antidepresiv și antipsihotic.în ceea ce privește tratamentul psihoterapeutic al sindromului Cotard, există puține cazuri raportate, deoarece majoritatea rapoartelor se concentrează pe farmacoterapie. Bott și colab. a raportat cazul unui pacient cu schizofrenie care a dezvoltat sindromul Cotard., Potrivit autorilor, acest caz oferă dovezi anecdotice ale eficacității combinării farmacoterapiei cu terapia comportamentală cognitivă.

4. Concluzie

sindromul Cotard este o raritate în psihiatrie. Psihopatologia depășește cu mult asocierea unică cu iluziile nihiliste care au fost accentuate în ultimii ani; putem găsi, de asemenea, iluzii de nemurire, enormitate, vinovăție, posesie și persecuție, cu modificări psihopatologice ale afecțiunii și voinței., În ceea ce privește tratamentul, se utilizează adesea combinația de antipsihotice și antidepresive, dar dacă acest lucru nu prezintă nicio îmbunătățire, se sugerează ECT.

consimțământ

pacientul descris în acest raport de caz și-a dat consimțământul informat pentru publicarea istoricului său clinic.

interese concurente

autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

mulțumiri

autorii sunt recunoscători Mariei Alejandra Luna cuadros, MD, pentru munca sa la traducerea acestui text.