Total Umăr Artroplastie

Original Editori

Colaboratori de Top – Rick Roussel, Doug Kelley, Andrew Marek, Kim Jackson și Jason Hernandez

Definiție/Descriere

umăr complex, format de clavicula, scapula, și-a sacrificat stabilitate pentru mobilitate,ceea ce face vulnerabile și sensibile la prejudiciu, disfuncție și instabilitate. Cea mai frecventă indicație pentru o artroplastie este durerea care nu a răspuns bine la managementul conservator sau la o fractură severă., În funcție de mecanismul disfuncției sau rănirii, artroplastia umărului poate fi o înlocuire parțială sau totală.

Epidemiologie / etiologie

prima înregistrare a artroplastiei umărului a fost efectuată în 1894 de către chirurgul francez, Jean Pean. Implantul original a constat dintr-un implant de platină și cauciuc pentru articulația glenohumerală. Charles Neer este creditat cu avansarea artroplastiei moderne totale a umărului (TSA), dezvoltând proteze mai moderne pentru proceduri chirurgicale începând cu anii 1950.,

Există aproximativ 23.000 de umăr operații de înlocuire efectuate in fiecare an, comparativ cu 400.000 de genunchi înlocuiri, și 343,000 proteze de șold. Acest lucru se datorează în mare parte complexității relative a anatomiei și biomecanicii articulației umărului. Din cauza complexității regiunii, există mai multe variații în proteze și proceduri chirurgicale care sunt efectuate în funcție de țesuturile implicate. De la proiectarea inițială a lui Neer în 1951, mai mult de 70 de sisteme diferite de umăr au fost proiectate pentru artroplastia de reconstrucție a umărului., Primele umăr procedurile de înlocuire s-au limitat la tratarea proximal fracturile de humerus, dar actual implicații pentru artroplastia de umăr includ: primar osteoartrita, artrita posttraumatică, artrita inflamatorie, osteonecroza capului humeral și gât, pseudoparesis cauzate de rotator bantă deficit, și anterior nu a reușit umăr artroplastie. Înțelegerea diferitelor opțiuni protetice și indicații pentru fiecare afectare este importantă pentru toți practicienii din continuumul de îngrijire a sănătății., Algoritmi au fost dezvoltate pentru a asigura fiecare pacient este potrivit cu procedura corectă și echipat cu opțiunea protetică dreapta. Mai jos sunt exemple din Wiater și Fabing detaliind metoda de selectare a procedurii corespunzătoare.

Managementul Medical

Exista 3 categorii principale de umar operație de reconstrucție: Hemiarthroplasty, total umăr artroplastie (TSA), și invers totală de umăr artroplastie (rTSA).,

Hemiarthroplasty

Hemiarthroplasty implică humeral suprafeței articulare fiind înlocuit cu o tulpină humeral componentă cuplat cu o proteză capul humeral componentă. Hemiartroplastia este indicată atunci când fie humerusul singur este implicat, fie glenoidul nu este apt pentru a susține o proteză. Indicațiile includ: afecțiuni artritice care implică atât capul humeral, cât și osteonecroză fără implicare glenoidă, cu toate acestea, cea mai frecventă indicație pentru această procedură sunt fracturile severe ale humerusului proximal., O tehnică opțională este o hemiartroplastie resurfacing care nu necesită o componentă stem introdusă în arborele lung al humerusului, mai degrabă capul humeral este pur și simplu resurfaced cu o componentă protetică. Această procedură sa dovedit eficientă în gestionarea condițiilor artritice ale umărului și este favorabilă pacienților tineri, atletici, cu îngrijorări de slăbire a componentelor protetice.,

artroplastia totală a umărului

artroplastia totală a umărului sau TSA este o procedură utilizată pentru a înlocui articulația bolnavă sau deteriorată cu bilă și soclu a umărului cu o proteză din polietilenă și componente metalice. În TSA, componentele actuale ale glenoidului sunt fie o componentă cimentată din polietilenă cu greutate moleculară mare, fixată sau fixată. Acestea devin fixate permițând îngroșarea osoasă prin capetele pline ale componentei. Pentru unele umeri cu o calitate inferioară a oaselor, suportul metalic este utilizat pentru a crește durabilitatea și fixarea componentei din polietilenă., Există încă controverse cu privire la efectele de stres pe care suportul metalic le poate provoca asupra articulației.

humeral componentă constă din metal artificial capul humeral atașat la un metaphyseal stem, care este fie complet cimentat, proximal cimentat, de press-fit în humeral arborelui. Harris și colab. Nu s-au găsit nici o diferență în compararea micromotion între tehnicile complet și proximal cimentat.,indicațiile pentru TSA includ: osteoartrita, artrita inflamatorie, osteonecroza care implică glenoidul și boala degenerativă posttraumatică a articulațiilor. Pacientul trebuie să aibă, de asemenea, un complex intact al manșetei rotative, altfel ar fi implicate alte tehnici protetice. Un studiu prospectiv realizat de Barrett și colab. a constatat că 47 sau 50 de pacienți tratați cu TSA au avut scăderi semnificative în durerea și de a crește gama de mișcare în comparație cu presurgical măsurători. Un studiu din 2004 realizat de Collins și colab., comparativ TSA convențional cu Hemiartroplastie și, deși ambele grupuri au prezentat scăderi semnificative ale durerii din măsurătorile pretratament, grupul TSA a demonstrat mai multe creșteri ale ROM. există mai multe variații ale procedurii TSA. Resurfacing artroplastia totală a umărului implică înlocuirea suprafeței osoase deteriorate a capului humeral și nu necesită o componentă tulpină introdusă în axa lungă a humerusului. Deoarece nu există o componentă humerală, această tehnică devine o opțiune populară., Levy și Copeland comparat cementless resurfacing TSA cu proteze stem standard și a găsit rezultate comparabile. O alternativă pentru individul activ este TSA cu Resurfacing Glenoid Biologic. Această procedură implică o componentă humerală TSA cuplată cu resurfacarea glenoidă folosind o formă de țesut biologic (fascia lata, capsula anterioară a umărului, tendonul lui Ahile, menisci) și studiile au arătat rezultate comparabile cu TSA convențional., comparația studiilor publicate arată unele dezacorduri dacă TSA este un tratament superior hemiartroplastiei pentru pacienții cu osteoartrită primară. O meta-analiză de Radnay și colab. găsit semnificativ mai mare a durerii, înainte de elevație, de a câștiga în față altitudine, câștig în rotație externă, și satisfacția pacientului cu TSA, comparativ cu hemiarthroplasty într-un total de 1952 de pacienți.,artroplastia totală inversă a umărului (rTSA)

o artroplastie totală inversă a umărului sau rTSA se referă la o procedură similară în care bila și soclul protetic care alcătuiesc articulația sunt inversate pentru a trata anumite probleme complexe ale umărului. rTSA implică o tulpină-humerale componentă conține un polietilenă humerosocket înlocuirea capului humeral, și un foarte polizați minge de metal cunoscut ca un glenosphere înlocuirea soclu, sau glenoida. Se poate gândi la acest lucru ca la componentele” mingii și soclului ” care sunt comutate., Acest lucru permite o mai bună fixare a părților protetice și o stabilitate sporită a articulației. Un rTSA este indicat în prezent pentru pacienții care suferă de osteoartrită sau fracturi compuse ale humerusului, împreună cu o deficiență a complexului rotator bantă. Matsen și colab. de asemenea, afirmă că trebuie luată în considerare o rTSA pentru pacienții ale căror probleme de umăr nu pot fi gestionate folosind un TSA convențional. Mai multe caracteristici fac rTSA mai compatibil pentru anumite populații de pacienți., Concavitatea profundă a componentei articulare humerale, precum și simplitatea componentei glenoide permit o mai bună fixare a protezei și mai puține probleme cu slăbirea componentelor. Compensarea pentru disfuncția manșetei rotative se face cu rTSA care, de obicei, este lăsată nemanagerată în TSA convențională. Mai multe studii pe termen lung au fost efectuate cu privire la procedura cu rezultate pozitive. Studiile timpurii au constatat atât complicații ridicate, cât și rate de revizuire, 50% și, respectiv, 60%, cu toate acestea, un studiu retrospectiv din 2007 realizat de Wall et al. s-a găsit o rată de complicații de numai 19%., Autorii acestui studiu sugerează, de asemenea, că rTSA poate fi utilizat pentru o populație mai mare de pacienți care primesc o înlocuire a umărului, nu doar pentru cei cu artropatie cu manșetă rotativă. Dovezile timpurii sugerează că RTSA este o opțiune viabilă pentru anumite populații de pacienți cu mai multe cercetări necesare în comparații cu TSA și Hemiartroplastie.

complicații

slăbirea componentelor – slăbirea simptomatică a componentei glenoide și humerale reprezintă o treime din complicațiile din TSA.,
Glenoida Relaxare – cel Mai slăbirea este considerat a fi un rezultat al aseptice relaxarea de ciment, în timp ce noi inovații de implanturi precum press-fit, pulverizat cu jet de plasmă și țesuturi-ingrowth implanturile sunt promițătoare alternative care ar putea dovedi a fi mult mai stabil decât tradiționale cimentate pe implanturi.
slăbirea humerală – deși slăbirea glenoidă reprezintă majoritatea complicațiilor de slăbire, liniile radiolucente de 2 mm sau mai mult au fost observate în componenta humerală și majoritatea cazurilor sunt în implanturi necimentate.,
Instabilitate Glenohumerală – a Doua principala cauza de complicatii in TSA
Anterior Instabilitate – de multe ori asociate cu malrotation de humeral componentă, disfunctii ale ligamentului deltoid, sau perturbare a suturat subscapularis tendon. Cel mai frecvent, acesta este rezultatul unei tehnici operative slabe, a unei calități slabe a țesuturilor, a terapiei fizice necorespunzătoare sau a utilizării componentelor supradimensionate.,
instabilitate superioară – migrarea superioară progresivă poate fi cauzată de repararea eșuată a manșetei rotatorului sau de o ruptură completă a inserției manșetei rotatorului, dar într-un studiu de 29 de TSA care au avut migrarea humerală proximală, doar șapte au avut o ruptură a manșetei rotatorului. Acest lucru sugerează că cauza este mai probabil un dezechilibru muscular cu un deltoid puternic și o manșetă rotativă slabă, slab reabilitată. Această constatare ajută la sublinierea importanței consolidării manșetei rotatorului la un pacient post TSA.,
instabilitatea posterioară-retroversiunea excesivă a componentei glenoide sau a componentei humerale poate provoca instabilitate în direcția posterioară. Uzura asimetrică a glenoidului posterior indică OA de lungă durată și poate duce la retroversiunea excesivă a componentei glenoide.
instabilitate inferioară-adesea asociată cu TSA pentru fractura humerală proximală, instabilitatea inferioară poate fi observată și la pacienții care au avut TSA pentru a trata revizuirea protetică, fractura cronică, osteosinteza anterioară sau RA sau OA necomplicate., Restaurarea lungimii humerusului și tensiunea corespunzătoare a deltoidului vor modifica instabilitatea.
Rotator lacrimi manșetă-a treia complicație cea mai frecventă a TSA. Au fost utilizate atât tratamente operative, cât și non-operative, deși beneficiile tratamentului operativ sunt neclare.fracturile-fracturile Periprostetice, intraoperatorii și postoperatorii pot întârzia reabilitarea postoperatorie.,
infecție-o complicație rară, dar potențial devastatoare, cele mai multe cazuri sunt asociate cu factori de risc, cum ar fi diabetul zaharat, RA, lupus eritematos sistemic, și operațiile anterioare pe umăr.
leziuni neuronale-Neuropraxiile sunt cele mai frecvente și pot fi tratate cu tratament neoperator, adesea dând rezultate bune.
complicații protetice-ocazional pot apărea complicații ale implantului, cum ar fi disocierea inserției glenoide din polietilenă de pe suportul metalic sau fractura inserției chilei.,
disfuncția deltoidă – procedurile anterioare au eliminat deltoidul de la originea sa. Abordarea deltopectorală mai frecventă de astăzi nu întrerupe atașarea deltoidului, ducând la mai puține complicații de atrofie și denervare.

prezentare post-chirurgicală/Precauții

artroplastia totală convențională a umărului

pacienții vor fi într-un imobilizator de umăr în timpul zilei în prima săptămână și noaptea în prima lună, urmând o abordare a intervalului deltopectoral. La patru săptămâni după operație, pacienții vor fi într-o praștie de umăr., În cazul anumitor abordări în care deltoidul este îndepărtat din atașamentul său, precauțiile vor varia în funcție de ce parte a deltoidului a fost tăiată, precum și de calitatea generală a țesutului moale. artroplastia totală inversă a umărului

în primele zile după flexia/elevația rTSA în planul scapular se poate face pasiv până la 900, dar răpirea pură este contraindicată, deoarece pune stres pe structurile anterioare ale umărului. Rotația internă nu este, de asemenea, recomandată pentru primele 6 săptămâni postoperator pentru a preveni dislocarea., La fel ca TSA tradițional, pacientul rTSA va fi într-un sling/imobilizator de răpire timp de 3-4 săptămâni după operație. Atât în TSA tradițională, cât și în cea inversă, precauțiile postoperatorii și progresia terapiei vor fi dictate de chirurg în funcție de calitatea oaselor și a țesuturilor moi, precum și de orice considerente datorate complicațiilor din jurul operației.

Managementul terapiei fizice

recuperarea generală din artroplastia totală a umărului poate dura până la 1 până la 2 ani. Până în prezent, există dovezi limitate care detaliază orice program de reabilitare postoperatorie., Cele care sunt disponibile, de obicei, constau dintr-o progresie de la pasiv la gama activă de mișcare, mai târziu încorporând întindere progresivă și consolidarea.progresia pacientului prin fazele de dezintoxicare trebuie modificată continuu pe baza patologiei și a prezentării clinice de bază. Multe protocoale vor prezenta intervale de timp între faze, care ar trebui utilizate numai ca ghid pentru pacient., Kinetoterapeutul ar trebui să lucreze continuu alături de chirurgul de referință în dezvoltarea protocolului specific de reabilitare al fiecărui pacient, cu accent pe îndeplinirea anumitor criterii de afectare și funcționale înainte de a trece la următoarea etapă. Educația pacientului înainte și după operație este vitală, deoarece pacienții trebuie să știe să se aștepte la niveluri diferite ale funcției postoperatorii, în funcție de mulți factori, cum ar fi tipul de implant chirurgical, starea manșetei rotatoare rămase și stocul osos al capului glenoid și humeral.,numeroase măsuri de rezultat pot fi utilizate pentru a evalua pacientul pe tot parcursul reabilitării. Unele dintre cele mai frecvent utilizate măsuri sunt scorul Constant, testul simplu al umărului și intervalele de mișcare. Acestea pot fi utilizate pentru a evalua starea pacientului și a le progresa prin diferite faze de reabilitare. Următoarea este o schiță a lui Wilcox și colab. detalierea unui program de 4 faze pentru reabilitarea postoperatorie după artroplastia totală a umărului.

Faceți clic pe miniatură pentru a privi Protocolul Wilcox.,

Inversă umarului artroplastia este o tehnica câștigă popularitate largă, care necesită o oarecum diferit de reabilitare postoperatorie protocol cu propriile sale măsuri de precauție. Boudreau și colab. subliniază 3 concepte cheie de care trebuie să țineți cont atunci când dezvoltați un protocol de reabilitare postoperatorie: protecția comună, funcția deltoidă și stabilirea așteptărilor funcționale și ROM adecvate., Cu rTSA, există un potențial mai mare de instabilitate, de aceea pacientul trebuie să evite plasarea brațului chirurgical în rotație internă și adducție cu extensie timp de cel puțin primele 12 săptămâni. Deltoidul va deveni principalul motor în ridicarea umărului, iar puterea și recrutarea acestuia sunt critice pentru eventuala funcționare a extremității implicate. În cele din urmă, revenirea funcțională și ROM vor varia de la caz la caz, în funcție de numeroase variabile pre/post chirurgicale, iar așteptarea nivelului de revenire funcțională trebuie discutată cu fiecare pacient. Boudreau și colab., oferă un protocol extins împreună cu articolul lor care poate fi accesat prin Jurnalul de terapie fizică ortopedică și sportivă. mulți factori au un impact asupra rezultatelor pacientului post-chirurgical; acestea includ starea de sănătate preoperatorie, funcția preoperatorie a umărului, vârsta, sexul și mediul social. Longevitatea protezei, puterea, ROM, sondajele raportate de pacient și rapoartele pacienților de durere în comparație cu măsurile preoperatorii sunt utilizate în mod obișnuit ca măsuri de rezultat atunci când sunt efectuate studii., Unele studii folosesc testul simplu de umăr (SST) pentru a urmări progresul pacientului. Deoarece nu există o măsură a rezultatelor funcționale universal acceptată pentru TSA, este dificilă compararea rezultatelor în cadrul studiilor. Cauza etiologică a TSA pare a fi cel mai mare indicator pentru prognozarea ratelor de succes postoperator.osteoartrita: TSA este cea mai de succes opțiune pentru ameliorarea durerii și restabilirea funcției la pacienții cu OA care au eșuat tratamentul conservator., De asemenea, are cele mai mari rate de succes, majoritatea seriilor raportând 90% -95% dintre pacienți pentru a fi în cele din urmă fără durere post-intervenție chirurgicală. Majoritatea acestor pacienți trebuie să se aștepte să obțină ROM funcțional acceptabil, definit ca 140° de flexie înainte.

artrita reumatoidă: deși pacienții cu PR ar putea avea proceduri chirurgicale mai complicate, pacienții cu RA avansată pot beneficia foarte mult de TSA., Un studiu realizat de Stewart și Kelly a concluzionat că TSA a oferit o ameliorare fiabilă a durerii pe termen lung cu ROM și îmbunătățiri funcționale, deși rezultatele s-au concentrat în principal pe rezultatele chirurgicale, cum ar fi slăbirea componentelor. Nu este de așteptat o creștere comparabilă a ROM în cazul pacienților cu PR comparativ cu OA, iar reabilitarea ar trebui să se concentreze pe efectuarea de activități funcționale sub 90°, deoarece este posibil să nu atingă o mișcare completă deasupra capului.,

Rotator Bantă Artropatie: ROM și rezultate funcționale ale pacienților cu manșetă lacrimă artropatie următoarele TSA sunt, de asemenea, de obicei mai mică decât pacienții supuși TSA pentru Osteoartrita. Majoritatea acestor pacienți nu ating o flexie înainte mai mare de 90°. În general, ameliorarea durerii este încă realizată, dar cu o rată ridicată de slăbire a componentelor. A fost recomandat de mai multe studii că acești pacienți ar fi mai potriviți pentru o artroplastie totală inversă a umărului, cu pierderea funcției manșetei rotative., fracturile humerale proximale: datorită variabilității fracturilor humerale, este dificil să se stabilească valorile inițiale ale rezultatelor funcționale pentru acest subgrup de pacienți. Diverse studii au descoperit că flexia înainte este cuprinsă între 92° și 102° postoperator, cu o scădere semnificativă a durerii. Este important să se ia în considerare, de asemenea, tipul de fractură de bază, deoarece acest lucru poate dicta următorul curs de dezintoxicare.,

Cheie de Cercetare

Cochrane Review: Chirurgie pentru umăr osteoartrita (2010)

Cochrane Review: intervenții Chirurgicale pentru reumatoidă umăr (2010)

Resurse

Academia Americana de Ortopedie Chirurgilor

Medline Plus – Umăr de Înlocuire

Clinică Linia de Fund

umărul Total de artroplastie a devenit o opțiune viabilă pentru pacienții cu stadii avansate de umăr disfuncție din cauza la o varietate de diferite etiologii., Această procedură, împreună cu noua artroplastie totală inversă a umărului, poate ajuta la ameliorarea durerii și la creșterea funcției la pacienți atunci când este indicat. Reabilitarea post-chirurgicală pentru acești pacienți este esențială pentru obținerea de rezultate reușite. În prezent, există dovezi limitate și orientări privind postoperatorie de reabilitare, prin urmare, fiecare pacient ar trebui să fie evaluate de la caz la caz, în strânsă colaborare cu pacientul alți furnizori de servicii medicale.