Management de Valve Cardiace Protetice Tromboza
tromboza de Proteză valvulară (PVT) este descris ca orice trombilor în apropierea sau atașat la o funcționarea supapei, în absența infecției, care interferează cu funcția valvulară sau ocluzionează parte din fluxul de sange. Deși PVT este rar, poate fi o complicație care pune viața în pericol a înlocuirii valvei .incidența PVT a fost raportată a fi de 0,03% în valvele bioprotetice, 0.,5% -8% în supapele mecanice în pozițiile aortice și mitrale, respectiv, și la fel de frecvente ca 20% în supapele tricuspide mecanice . În general, protezele tricuspide sunt mai susceptibile de a fi implicate în comparație cu protezele mitrale, care la rândul lor sunt mai implicate decât protezele în poziția aortică. Deși designul cel mai frecvent afectat este supapa mecanică „Basculantă” de tip vechi, chiar și protezele de nouă generație pot fi afectate de această complicație .,există mai mulți factori care pot duce la PVT: trombogenitatea protezei, fluxul sanguin transprotetic anormal, geometria și funcția atrială stângă (adică fibrilația atrială) și, cel mai important, anticoagularea inadecvată. Interacțiunea moleculară dintre componentele plasmatice și proteză poate determina absorbția proteinelor plasmatice, în special a proteinelor adezive., În plus, fluxul sanguin transprotetic modificat poate provoca un flux turbulent care produce stres de forfecare și recirculare în aval; de asemenea, hemoliza subclinică cu eliberarea ulterioară a ADP activează în cele din urmă sistemul de coagulare. Este important să rețineți că protrombotice factori joacă un rol semnificativ în dezvoltarea de PVT, cum ar fi anormal contracții atriale, medicamente (de exemplu, contraceptive), lupus eritematos sistemic, tumori maligne, și incomplete endothelialization de o supapa de inel., Deși toate acestea joacă un rol în patogeneza PVT, cea mai frecventă etiologie a PVT este terapia anticoagulantă inadecvată . Prezentarea clinică poate varia și include, de obicei, dispnee, embolie periferică și simptome de insuficiență cardiacă, printre altele.Ghidul Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association 2014 pentru gestionarea pacienților cu boală cardiacă valvulară a dat următoarele recomandări cu diferite clase de dovezi ., În ceea ce privește diagnosticul PVT, singura dovadă stabilită/clasa I este utilizarea ecocardiografiei transesofagiene (TEE). Cu toate acestea, noi modalități de diagnosticare au crescut. În ceea ce privește managementul, PVT la stânga cu simptome din clasa III până la IV din New York Heart Association (NYHA) are dovezi de clasă I pentru o intervenție chirurgicală urgentă. Cu toate acestea, orientările oferă dovezi mai slabe (clasa IIa) pentru recomandările rămase ale managementului PVT. Modalitățile de tratament includ heparina nefracționată i. v., terapia fibrinolitică și/sau intervenția chirurgicală urgentă., Pentru PVT la stânga este necesară o intervenție chirurgicală urgentă, cu excepția cazului în care trombul este mai mic decât <0,8 cm2, caz în care poate fi utilizată terapia fibrinolitică. De remarcat, orice tromb mobil necesită intervenție chirurgicală. PVT pe partea dreaptă este întotdeauna tratată cu fibrinolitice (dovezi din clasa IIa).așa cum am menționat mai devreme, deși TEE a fost standardul de aur pentru diagnosticul PVT, tomografia computerizată cu patru dimensiuni (4dct) câștigă din ce în ce mai multă popularitate., FDA din SUA a aprobat două studii care compară rezultatele înlocuirii valvei aortice chirurgicale și transcatheter (TAVR). Ambele studii au folosit 4DCT pentru a analiza anatomia valvei, mobilitatea pliantelor și tromboza valvei. Dacă PVT a fost identificat, urmărirea 4dct a fost efectuată pentru a evalua rezoluția trombului .
continuă să existe dezbateri cu privire la modul de abordare a PVT; iar acest argument este greu de rezolvat. Acest lucru se poate datora ratei sale scăzute de incidență sau doar faptului că o singură listă de recomandări nu prezintă încă superioritate față de alte recomandări făcute în întreaga literatură., Managementul Medical al PVT este terapia anticoagulantă combinată cu fibrinolitice (Fig. 25.4). Cu toate acestea, obstrucția cauzată de formarea pannusului nu va fi tratată eficient prin terapie medicală și este necesară înlocuirea valvei .
Figura 25.4. Fluoroscopie. (A) Cadrul sistolic al valvei protetice aortice a pacientului la prezentare. Doar una dintre cele două pliante de supapă se deschide. (B) cadrul sistolic al aceleiași valve protetice aortice după rezoluția completă a trombului cu terapie fibrinolitică.,
PVT pe partea stângă este foarte des asociată cu accident vascular cerebral embolic, iar înlocuirea valvei este probabil o opțiune mai bună pentru acești pacienți. Chiar și cu utilizarea fibrinoliticelor, incidența accidentului vascular cerebral embolic este cuprinsă între 12% și 15%. Ca urmare, terapia fibrinolitică este rezervată celor care au contraindicații la intervenții chirurgicale, la care intervenția chirurgicală prezintă un risc mai mare decât terapia medicală. La pacienții care sunt clasa funcțională NYHA i sau II și care au un tromb mic, pe termen scurt i.v., heparina și / sau perfuzia continuă a terapiei fibrinolitice trebuie să fie suficiente. Pragul dimensional pentru această recomandare nu a fost definit din cauza discrepanțelor descrise în studiile mici (unii spun între 5 și 10 mm), precum și a lipsei studiilor de cohortă mari. Utilizarea activatorului de plasminogen tisular recombinant (tPA), Streptokinazei sau urokinazei a fost susținută în studii. Majoritatea centrelor vor administra heparină nefracționată imediat ce PVT este suspectat, apoi o vor întrerupe în timpul fibrinolizei și ulterior vor relua heparina după finalizarea trombolizei., Cele mai des folosite protocoale de terapie fibrinolitică sunt următoarele :
•
recombinant tPA, 10 mg în bolus, urmată de 90 mg în perfuzie timp de 2-6 ore,
sau
•
streptokinaza perfuzie lentă cu durata de 12-48 h, ocazional, cu extensie la 72-120 ore,
sau
•
urokinaza perfuzie lentă cu durata de 6-48 ore.,
factori de Risc pentru rezultate nefavorabile cu terapia fibrinolitică includ active hemoragie internă, recent traumatism cranian sau tumori, antecedente de accident vascular cerebral hemoragic, mari sau mobile trombi, hipertensiune arterială (>200/120 mmHg), hipotensiune arterială sau stare de șoc, și simptome NYHA III–IV. Rezoluția completă de PVT cu terapia fibrinolitică ar trebui să fie urmată de către am.v. heparina urmată de trecerea la warfarină. Aspirina cu doze mici este recomandată la toți pacienții după terapia fibrinolitică .Roudaut și colab., au raportat experiența lor de 23 de ani cu valve protetice mecanice trombozate la 110 pacienți. Terapia trombolitică a dus la rezoluția totală a PVT la 71% dintre pacienți, rezoluția parțială la 17% și eșecul complet la 12% dintre pacienți. Mai mult, s-a constatat că valvele protetice aortice răspund mai favorabil (80%) la terapia fibrinolitică decât protezele valvei mitrale (65%). Terapia fibrinolitică a fost asociată cu embolie sistemică la 15%, iar complicațiile hemoragice severe au apărut la 5% dintre pacienți., PVT recurent a apărut la 20% dintre pacienți, iar mortalitatea globală în această serie a fost de 12%.unul dintre cele mai cuprinzătoare studii care compară managementul chirurgical cu terapia trombolitică a fost, de asemenea, realizat de Roudaut et al. . Autorii au inclus 210 pacienți care au avut PVT: 110 pacienți au fost tratați cu fibrinoliză, 99 pacienți au avut primar chirurgie și 37 de pacienți au avut secundară de chirurgie din terapia fibrinolitică eșec. Grupul de terapie fibrinolitică a obținut o rezoluție completă în 71% (80% în PVT aortic, 65% în PVT mitral și 100% în PVT tricuspid); mortalitatea totală a fost de 11,8% pentru acest grup., Grupul chirurgical a avut rezoluție completă PVT la 89% dintre pacienții cu o rată a mortalității de 10,3%. Succesul hemodinamic a fost semnificativ mai bun în grupul chirurgical (89% față de 70,9%, P < .001), embolice episoade au fost semnificativ mai frecvente în fibrinolizei grup (15% față de 0,7%, P < .001), iar complicațiile generale au fost mai frecvente în grupul fibrinolitic (25,2% față de 11,1%, P = .005)., Rezultatele acestui studiu sugerează că chirurgia are rezultate mai bune în comparație cu terapia fibrinolitică, rata semnificativ mai mică a evenimentelor embolice și rata generală mai mică a complicațiilor: chirurgia ar trebui să fie tratamentul de alegere în PVT la stânga.
în epoca recentă, TAVR a devenit tratamentul de alegere pentru pacienții cu risc crescut cu stenoză aortică severă. Hansson și colab. au publicat cea mai mare serie care a evaluat Pvt TAVR (Edwards Sapien XT sau Sapien 3) la 405 pacienți. Pacienții au fost evaluați prin CT multidetector și ecocardiografie la 1-3 luni post-TAVR., PVT a fost găsit la 7% dintre pacienți (85% a fost subclinic și 15% a fost clinic evident). În analiza multivariată, TAVR folosind o supapă de 29 mm a fost asociată cu PVT, precum și absența terapiei cu warfarină post-TAVR. Acest studiu a demonstrat, de asemenea, că 85% din cazuri au dus la rezolvarea completă cu o combinație de warfarină și terapie antiplachetară.în cea mai mare serie de evaluare a înlocuirii valvei aortice chirurgicale (SAVR) și PVT subclinic TAVR, Chakravarty și colab. evaluat 931 pacienți cu imagistică CT., Un total de 890 de pacienți (752 de pacienți cu TAVR și 138 de pacienți cu SAVR) au avut scanări CT interpretabile. Rata globală a PVT pentru cohortă a fost de 12% (4% la pacienții cu SAVR față de 13% la pacienții cu TAVR). PVT subclinic a fost mai frecvent la pacienții care au primit terapie antiplachetară dublă în monoterapie, comparativ cu pacienții tratați cu anticoagulante (anticoagulante orale noi și warfarină), 15% și, respectiv, 4%. Pacienții care au utilizat warfarină au avut o rezoluție completă a PVT (36/36, 100%) față de pacienții care nu au primit anticoagulante (2/22, 9%)., Ca urmare a acestor date, terapia anticoagulantă (anticoagulante orale noi și warfarină) este eficientă în prevenirea și/sau tratamentul PVT subclinic.
în anii precedenți, tratamentul medical al Pvt cu fibrinoliză a fost adesea tratamentul de primă linie în majoritatea instituțiilor. Acest lucru sa datorat în principal riscurilor ridicate care au fost inițial asociate cu intervenția chirurgicală. Ulterior, a fost introdus TEE și a fost posibilă o evaluare mai precisă a caracteristicilor trombului. Ca urmare, intervenția chirurgicală a fost revizuită și mai târziu a devenit strategia terapeutică preferată., Din cauza incidenței scăzute a PVT, studiile prospective randomizate sunt dificil de efectuat și lipsesc recomandările terapeutice definite. Acestea fiind spuse, există dovezi bune care susțin că Pvt-urile din stânga necesită adesea intervenție chirurgicală, în special la pacienții cu trombi mari sau mobili. Pvt-urile din dreapta pot fi tratate medical. În cele din urmă, Pvt subclinice în valvele chirurgicale și transcateter pot fi prevenite cu terapie anticoagulantă orală., Trecut, viitor de proteză valvulară este promițător cu țesut-inginerie supape; deși aceste supape sunt în stadii incipiente de studiu clinic, la acest scris, nu animale sau studiilor clinice au raportat orice PVTs. Sunt necesare mai multe studii pentru a elucida în continuare această entitate clinică complexă pentru standardizarea managementului pentru a îmbunătăți rezultatele pacienților.
Lasă un răspuns