akut koronarsyndrom (Svenska)

kranskärlssjukdom är den främsta orsaken till dödlighet och sjuklighet i industriländer, hos män såväl som hos kvinnor. Kvinnor har sin första hjärthändelse 6 till 10 år senare än män gör. Medan kardiovaskulär död sjunker hos män, förblir de konstanta hos kvinnor. I kardiovaskulära studier med åldersgränser är kvinnor naturligtvis minoriteten, som uppgår till<40%., Det är välkänt att det finns tydliga könsskillnader när det gäller presentation av symtom, giltighet av diagnostiska tester, läkemedelsbiverkningar och komplikationer. När det gäller hjärt riskfaktorer, kvinnor har högre priser av diabetes och högt blodtryck men är mindre ofta rökare.

kvinnor med akut koronarsyndrom (ACS) kräver senare professionell hjälp och presenterar oftare med atypiska symtom, såsom onormala smärtplatser, illamående, kräkningar, trötthet och dyspné., Vi kan bara spekulera om orsakerna till dessa skillnader, men de kan relateras till olika smärtuppfattning, äldre ålder eller andra comorbidities. EKG som första linjens diagnostiskt verktyg i ACS är också mindre tillförlitligt hos kvinnor som presenterar akutrum. Det finns mindre frekventa St-höjningar och högre hastigheter av ST-fördjupningar och T-våg inversioner, liksom icke-specifika förändringar.

typen av ischemisk händelse visar könsspecifika skillnader., Enligt studier som GUSTO IIb (Global användning av strategier för att öppna ockluderade kransartärer Vid akuta koronarsyndrom),1 TIMI IIIB (trombolys vid hjärtinfarkt),2 och Euro Heart Survey,presenterar 3 kvinnor oftare med instabil angina och icke–ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), medan män har ACS med ST-höjning (STEMI). Resultatet i NSTEMI verkar lika, men i STEMI är dödligheten högre hos kvinnor.,

kvinnor verkar utvärderas mindre intensivt, vilket möjligen är relaterat till uppfattningen att kranskärlssjukdom huvudsakligen är en manlig sjukdom. Hjärt-specifika biokemiska markörer, nämligen troponiner, verkade ett bra verktyg oberoende av kön för att identifiera patienter i riskzonen. Denna uppfattning har nu ifrågasatts av Wiviott et al4 på grundval av en analys från den TAKTIK (Behandla kärlkramp med Aggrastat och beräkna Kostnaderna för en Behandling med Invasiva eller Konservativa Strategier)–TIMI 18 population.,

hos patienter med ACS utan ST-höjning spelar biomarkörer idag en central roll för att fastställa eller utesluta en diagnos och bedöma risken. Ett stort antal markörer har varit under utredning, men endast följande 3 uppfyller kraven för närvarande i klinisk rutin: troponins som markörer för cell-skada, C-reaktivt protein (CRP) som inflammatorisk markör, och B-typ natriuretiska peptider (BNP och N-terminalt proBNP (NT-proBNP) som parametrar för hemodynamiska funktion. För CRP-och BNP-mätningar men inte för troponiner har könsskillnader rapporterats.,

troponiner hos kvinnor

troponiner är idag markörer för val vid utvärdering av den akuta risken för patienter med ACS utan ihållande ST-höjning och för att styra ytterligare hantering. Under det senaste decenniet har den analytiska kvaliteten på troponin T och troponin i-analyserna förbättrats upprepade gånger.5 följaktligen kan de diagnostiska gränsvärdena minskas med>10 gånger. Förhöjda troponinnivåer har tolkats som ett resultat av irreversibel myokardcellskada till följd av repetitiv distal embolisering från en rupturerad aterosklerotisk plack., Den nuvarande upptäckten av mindre frekventa höjningar av troponiner hos kvinnor är ny och initialt irriterande. Flera mekanismer kan dock bidra till att förklara detta nya konstaterande.

den enklaste förklaringen är relaterad till det faktum att kvinnliga patienter med bröstsmärta är en lägre riskpopulation. Detta överensstämmer med tidigare observationer som hos kvinnor är koronarangiogram oftare normala. Även om detta i den aktuella studien var allmänt uteslutet av identiska timi-riskpoäng i båda könsgrupperna, kan det inte helt uteslutas., Timi-riskpoängen har dock inte fastställts för att kontrollera könsrelaterade riskskillnader.

en annan förklaring kan relatera till den förbättrade analystekniken för troponiner T och I. frågan uppstår om de låga uppmätta nivåerna fortfarande representerar myocytnekros, men är snarare läckor från den fria cytosoliska poolen av troponiner. Det uppskattades att 6% av troponin T och 3% av troponin I inte är strukturellt bundna och kan eventuellt korsa cellmembranet innan kontraktila apparaten sönderdelas., När hjärtmuskelmassan som motsvarar antalet myocyctes är högre hos män, blir små läckor detekterbara tidigare hos män än hos kvinnor, även om detta inte var uppenbart efter korrigering för kroppsvikt. Eftersom hittills de analytiska cutoffs genereras från övervägande manliga populationer, det måste undersökas efter dessa fynd i ACS om på låga nivåer könsspecifika cutoffs måste definieras. De cutoffs som används i denna analys är dock betydligt lägre än de som kan uppnås i klinisk rutin., Följaktligen är vikten av detta fynd i den” verkliga världen ” öppen.

dessutom kan ett patofysiologiskt fynd anses vara ansvarigt för en sann könsskillnad i troponiner. Hos kvinnor är koronar plack erosioner som en ledande orsak till trombbildning en frekventare upptäckt än hos män. Komplett plack bristningar hos män kan vara en mer allvarlig stimulans för repetitiva tromb Embolisering med på varandra följande troponiner frigörs jämfört med plack erosioner hos kvinnor.,6

oavsett orsaken är för mindre frekventa troponinhöjningar hos kvinnor, verkar detta inte översätta till ett annat prognostiskt värde. Följaktligen är detta konstaterande för närvarande mindre viktigt för beslutsfattande i akutrummet.

CRP hos kvinnor

CRP mätt med högkänsliga analyser är en etablerad oberoende markör för långtidsdödlighet hos män och kvinnor.7 nivåerna är ganska stabila, förutsatt att ingen annan orsak till CRP-höjning såsom infektion eller trauma är närvarande. I den allmänna befolkningen verkar nivåerna av CRP vara anmärkningsvärt oberoende av kön., Hos kvinnor som genomgår hormonersättningsterapi är nivåerna emellertid förhöjda.8 högre nivåer av CRP hos kvinnor med ACS kan kopplas till olika grader av inflammation jämfört med män. Detta stöds emellertid inte av de senaste mätningarna av myeloperoxidas (MPO), ett enzym som återspeglar akuta koronära inflammationsprocesser.9,10 nivåer av MPO tenderade att vara ännu lägre eller lika hos kvinnor men hade liknande prognostisk kraft som hos män. Prognostiskt värde av CRP i dessa studier reduceras när MPO ingår i analysen., Mätningar av CD40-ligander som återspeglar sambandet mellan blodplättar och inflammation hittills har inte heller avslöjat en könsskillnad.11 vidare stöder inte mätningar av interleukin 10 som markör för skyddsmekanismer en skillnad i kön.12 följaktligen måste förklaringen av högre CRP-nivåer hos kvinnor med ACS relateras till en mer allmän, systemisk inflammatorisk stimulering. I framtiden kan därför byte till nya akuta inflammatoriska markörer som är oberoende av kön övervägas.,

BNP/NT-proBNP hos kvinnor

aktivering av hjärt-neurohormonala systemet efter permanent eller övergående myokarddysfunktion resulterar i frisättning av BNP och NT-proBNP. Denna fysiologiska reaktion är nära kopplad till långsiktigt resultat oberoende av andra biokemiska markörer, EKG-fynd och kliniska variabler.13,14 BNP är det aktiva hormonet med en kortare halveringstid (20 minuter) jämfört med den mer stabila, men inaktiva, nedbrytningsprodukten NT-proBNP (60 till 100 minuter). I den kliniska rutinen fastställs ingen överlägsenhet av en markör över de andra., Det är välkänt att BNP-och NT – proBNP-nivåerna är könsberoende och åldersberoende. Högre nivåer hos kvinnor är oberoende av andra baslinjevariabler såsom blodtryck eller njurfunktion. Följaktligen är de högre nivåerna som finns hos kvinnor med ACS inte oväntade. Så länge som brytpunkterna för BNP och NT-proBNP fortfarande är under debatt är betydelsen av detta konstaterande fortfarande en intressant observation med otydlig klinisk relevans.,

en sekventiell Multimarkerstrategi för alla

flera studier har slutgiltigt visat att användningen av flera biokemiska markörer som representerar olika patofysiologiska spår förbättrar riskstratifieringen hos patienter med ACS.14-16 på grundval av resultaten av Wiviott et al,4 är detta multimarker-tillvägagångssätt också bekräftat att det är den bästa strategin för kvinnor. Markörer som reflekterar cellnekros (troponiner), hemodynamisk stress (BNP eller NT-proBNP) och inflammation (CRP) verkar täcka det spektrum som behövs för akut och långsiktigt kliniskt beslutsfattande., Den kliniska relevansen är avgörande när en markör som troponiner bestämmer den terapeutiska hanteringen i den akuta inställningen. TACTICS-timi 18-studien fastställde att fördelen med den tidiga invasiva strategin är reserverad för kvinnor med förhöjda troponiner.Tidigare studier har visat att dessa patienter också har nytta av glykoprotein IIb/IIIa-antagonister och lågmolekylära hepariner.18 för den långsiktiga riskbedömningen är CRP och BNP/ NT-proBNP användbara, även om de terapeutiska konsekvenserna är mindre väletablerade.,

alla analyser för nya markörer är dyra och bör därför användas rationellt. Införandet av biokemiska markörer till den kliniska rutinen kommer inte bara att förbättra den diagnostiska upparbetningen utan måste också vara kostnadseffektivt. Tyvärr är kostnadsfrågan ännu inte väl avgjord i studierna. En differentierad användning av markörerna är dock avdragsgill från dess specifika frisättningskinetik och den riktade längden för förutsägelse. Vi föreslår att följande riktlinjer ska användas lika för kvinnor och män (figur)., För den första bedömningen är troponiner markörerna för valet, eftersom de ger det bästa prediktiva värdet för 30-dagars risk för hjärtinfarkt.15 om det ursprungliga värdet är negativt måste det upprepas efter 6 till 12 timmar enligt riktlinjerna.18,19 fler mätningar är nödvändiga efter varje ny episod av bröstsmärta. De andra markörerna har bara lite värde för den tidiga perioden, men bör mätas under följande kurs efter stabilisering., BNP och NT-proBNP tycks förutsäga bästa de händelser som inträffar under perioden 30 dagar efter den akuta händelsen till följande månader. Därför kan det föreslås att inkludera en mätning, till exempel vid 72 timmar i diagnosrutinen, som verkar leverera utmärkt prognostisk information (Heeschen och Hamm, opublicerade data, 2003). Eftersom CRP återspeglar mer den kroniska sjukdomen men inte har något akut prognostiskt värde kan det vara tillräckligt att få en mätning vid urladdning eller under den tidiga uppföljningsperioden., Detta förefaller också rimligt med avseende på argumentet att mindre myokardskada som detekteras av troponiner i sig kan bidra till den inflammatoriska reaktionen.

behandlingseffekter för kvinnor

ackumulerande bevis tyder idag på att tidig invasiv hantering minskar risken för hjärtinfarkt och död hos patienter med ACS utan ST-höjning. Riktlinjer rekommenderar revaskularisering inom 48 timmar i högriskgrupper.20 däremot verkar patienter utan förhöjda markörer eller ST-depression inte dra nytta av det invasiva tillvägagångssättet. Resultatet hos kvinnor visar kontroversiella resultat., Studierna av FRISC II (FRagmin och snabb revaskularisering under instabilitet i kranskärlssjukdom) och RITA 3 (randomiserad interventionsstudie av instabil Angina) avskräcker den invasiva hanteringen hos kvinnor, eftersom detta var förknippat med en ökad biverkningsfrekvens.21,22 emellertid kunde inte alla studier i ACS stödja detta konstaterande. Resultaten av taktik-TIMI 18 bekräftar att kvinnor med förhöjda troponiner drar nytta av tidiga ingrepp.23 Om markörer inte är förhöjda har denna strategi ingen nytta och kan till och med vara skadlig.,

komplikationsfrekvensen under perkutan ingrepp är högre hos kvinnor. Blödningsfrekvensen är förhöjd, eftersom doser av trombocytaggregationshämmande läkemedel kan ha varit för höga för kvinnliga patienter, även om aspirin, klopidogrel och glykoprotein IIb/IIIa-antagonister är lika effektiva hos kvinnor. Subgruppsanalyser visar dock att glykoprotein IIb/IIIa-antagonister hos lågriskkvinnor med negativa troponiner kan vara skadliga.24

slutsatser

mätningar av hjärtmarkörer för beslutsfattande hos kvinnor med ACS är minst lika viktiga som hos män., Troponiner identifierar gruppen av patienter som drar nytta av ett aggressivt tillvägagångssätt på samma sätt som män och, dessutom och lika viktigt, påpekar kvinnliga patienter med negativa troponinresultat i vilka aggressiv behandling kan vara skadlig. Olika nivåer av onormala värden mellan könen måste undersökas ytterligare. Multimarkerstrategin med mätningar av troponin, BNP/NT-proBNP och CRP vid optimala tidpunkter representerar den bästa akuta och övergripande riskbedömningen hos kvinnliga och manliga patienter med ACS.,

Fotnoter