Att komma direkt till punkten på triceps senskador

Chris Mallac utforskar en annan ”ovanlig skada” triceps tendinopati och bristning. Förutom att överväga skadepatologi diskuterar han också bildbehandling och diagnos, tillsammans med lednings riktlinjer för rehab.,

tendinopatier i triceps-senan, och de potentiella allvarliga sequalaerna av partiella och fullständiga sprickor, är ett relativt sällsynt men försvagande tillstånd som kan påverka kraftutövare(1). För idrottare som deltar i en ”push” – baserad sport som powerlifting, kontakta fotboll och kampsport/kampsport kan triceps tendonpatologi orsaka signifikanta symptom och vara funktionellt begränsande(2-4).,

de vanligaste senskador inkluderar laterala och mediala epikondylen senor (extensor ursprung och flexor ursprung) och distala bicep senan(5). Det har uppskattats (med magnetisk resonansbildning) att endast 3,8% av tendinopatier påverkar triceps-senan (6). Längs triceps senskada continuum, partiella tårar är den vanligaste triceps skada innefattande cirka 23% av de distala triceps senskador.,

eftersom medelåldern för de skadade är cirka 46 år, tyder detta på att utveckling av sendegenerering är en nödvändig föregångare till partiell eller fullständig bristning (6). Den allvarliga slutstadiet patologi är en senruptur; detta har dock uppskattats vara extremt sällsynt(i mindre än 1% av allvarliga senskador på övre extremiteten) (1).

det är vanligare för allvarliga skador såsom senruptur att påverka män i åldrarna 40-50 i förhållandet 11: 1 mellan män och kvinnor (6,10,11)., Förekomsten av kronisk triceps tendinopati är okänd; många fall av triceps senan smärta kan gå orapporterade så ofta, gym goers helt enkelt ändra valet av övningar för att undvika sen smärta.

anatomi

triceps primära funktion är att förlänga armbågen, och triceps långa huvud kan också hjälpa till i axelförlängningsrörelser. Den exakta anatomin hos den distala tricepsinsatsen kan därför vara viktig för kirurgen att förstå vid reparation av den distala tricepsenen.,

triceps brachii består av tre muskelbellies(se figurerna 1 och 2) (7):

1. det långa huvudet uppstår av scapulaens infraglenoida tuberkel. Eftersom denna muskel korsar två leder är den bi-artikulär och påverkas av axelböjningsvinkeln.
2. medialhuvudet härstammar från den bakre aspekten av humerus distal till spiralspåret.
3. sidhuvudet härstammar från den laterala intermuskulära septum och den posterolaterala aspekten av humerus ovanför spiralspåret.,

Figur 1: Anatomi av triceps muskeln

den exakta anatomin av införandet av triceps är fortfarande kontroversiell. Överenskommelse tenderar att existera om den exakta anatomin hos den ytliga delen av insättningen. Denna sena tros bestå av de laterala och långa huvuden som konvergerar och sätter sedan in medialt rakt in i den mediala aspekten av olecranon. I sidled sätter fibrerna i en vinkel och fortsätter sedan att blandas med anconeus ytliga fascia (ibland kallad sidoutvidgningen).,

anatomin hos triceps mediala Huvud sena är mer omtvistad:

1. Madsen et al tror att medialhuvudet har en separat, djup införing från den centrala senan(från kadaveriska studier (8)).
2. i en annan cadaveric studie beskrev Keener et al en förtjockning av den mediala aspekten av senan som inte skilde sig från den centrala senan med fibrer från mediala och långa huvuden av triceps (9). Insättningen var inte skild från den centrala senan.,
3. i en annan dissektionsstudie konstaterades att ungefär hälften av proverna hade en diskret tendinös del av de mediala tricepsna som var djupt mot triceps långa och laterala huvuden. Det långa huvudet och sidohuvudet bildar en sena som är ytlig till denna diskreta mediala del (10). I den andra hälften av exemplaren hittades en gemensam kombinerad seninföring, men dessa hade fortfarande mediala fibrer som var djupa mot de långa och laterala huvudfibrerna.,

Figur 2: Anatomi av triceps muskeln (visar positionen för de tre huvuden)

skadetyper

*tendinopati

detta sker oftast vid senan fastsättning på benet vid olecranon(12), men kan förekomma inom senämnet eller vid den muskulotendinösa korsningen. I idrottare är de klassiska systemiska riskfaktorerna som försvagar senor inte lika vanliga som i den allmänna befolkningen. Dessa kan emellertid innefatta metaboliska tillstånd och endokrina störningar såsom diabetes mellitus och hypoparathyroidism(13-15)., Vad som kan vara mer relevant för idrottaren är de lokala faktorer som kan försvaga eller traumatisera senan, såsom kortikosteroidinjektioner (16), anabola steroider(16), överträning och olecranonbursit (som också har varit inblandad i senbrott) (12).

senor smärta i gymmet idrottare är vanligtvis kände under övningar som liggande triceps förlängningar och overhead triceps förlängningar. Smärta är dock vanligtvis hanterbar om lyftaren utför triceps pressdowns och dips., Det är teoretiserat att positioner för ökad axelböjning placerar triceps långa huvud under större sträcka. Denna större sträckning och större dragbelastning – i kombination med den kompressiva belastningen hos senan som pressar mot olecranon – kan vara tillräcklig för att fälla ut en tendinopati.

*akuta tårar

akuta tårar av triceps senan kan förekomma på ett antal sätt:

1. ett fall på en utsträckt hand när en plötslig retardation stress sätts på en kontraherad triceps muskel, såsom en bryta ett fall med en förlängd armbåge., Detta skulle vara vanligt i en fotbollsspelare eller kampsportare.
2. stark triceps sammandragning under gym övningar såsom bänkpress.
3. slår ett fast motstånd med den bakre armbågen, såsom landning direkt på armbågens punkt (10,17-20).

* ”snapping triceps” – senan

detta dynamiska fenomen tenderar att förekomma hos yngre idrottare (medelålder på 32 år) och med ett något reducerat förhållande mellan man och kvinna på 6,5:1(24-27)., Det kännetecknas av en knäpp känsla under både flexion och förlängning, med både aktiv och passiv rörelse av elbow228).

detta fenomen orsakas av en ”dislocating” triceps sena antingen på den mediala eller laterala sidan av armbågen. Medial snapping är vanligare, och det kan vara smärtfritt eller orsaka knäppning med armbågssmärta och ulnar nervneuropati på medialsidan(28, 29). Det är vanligt att ha samtidig knäppning av senan med dislokation av ulnarnerven (28)., Det har postulerats att en knäpp ulna nerv och knäppa triceps kan differentieras av den vinkel vid vilken snappningen inträffar. Ulna-nerven tros snäppa vid 70-90 grader av flexion, medan triceps tros snäppa vid cirka 115 grader av flexion (28).

ett antal orsaker till medial knäpp senan har föreslagits:

1. en medial vektor placerad på senan med armbågen i en valgus position (30) eller vissa muskelaktiveringsmönster(27)., Denna mediala vektor är en funktion av T-vinkeln, där t-vinkeln är vinkeln mellan den subtenderade linjen av drag av triceps (humeral axel med förlängd armbåge) och den längsgående linjen av proximal ulna(27).
2. en komplikation av förskjutna suprakondylarfrakturer(31,32).
3. ärvt som ett tillbehör mediala triceps eller onormal insättning(28).
4. hypertrofi av mediala triceps hos idrottare(28,31).
5. associerad med hypermobilitet hos ulna-nerven(29).,

tecken och symtom

Triceps tendinopati är ett karakteriserat som ett kroniskt tillstånd till följd av överanvändning och repetitiva tunga lyft. Svullnad och palpabel ömhet i triceps-senan kan vara närvarande vid undersökning. Det provocerande tecknet kommer att motstås förlängning i stretchpositioner (som att ligga triceps förlängning), men styrkan upprätthålls vanligtvis. Ömhet till palpation sker vid tricepsinsatsen på olecranon. Vid inställning av kronisk repetitiv skada kan vanliga röntgenbilder avslöja en drag osteofyt på olecranon.,

längs triceps skadekontinuum kan en kronisk tendinopati också då drabbas av stammar och tårar. Patienter med spontana akuta tårar av hela senan typiskt närvarande med ekkymos, smärta, svullnad, förlängnings eftersläpning och en minskad aktiv rörelseområde vid armbågen, medan en påtaglig defekt är vanligt förekommande och närvarande i upp till 80% av patienterna(19,22,28,33). I likhet med Achillessenenskador kan smärta ofta vara frånvarande före rubbning av senan.

partiella tårar kan vara förvirrande och inte vara så lätt att diagnostisera initialt., De kan lätt missas eftersom patienter kan sakna kraft i armbågsförlängning, samtidigt som de behåller ett bra utbud av aktiv rörelse (10,34-36). Styrketräning kommer att visa svaghet i armbågsförlängningen. Det är dock viktigt att notera att patientens förmåga att förlänga sin armbåge inte utesluter triceps bristning, eftersom armbågsförlängning kan bevaras vid partiella tårar, även om triceps fascias laterala expansion. Vidare kan svaghet i förlängning med armbågen böjs större än 90° vara diagnostisk för en partiell extensor mekanism störning (specifikt, mediala huvudet triceps).,

en fullständig oförmåga att förlänga armbågen mot tyngdkraften kan utgöra en mer signifikant skada på triceps-mekanismen. Viegas har beskrivit en modifiering av Thompson-testet(används för att detektera achillessenbrott) där klämning av triceps-muskelmagen inte ger förväntad armbågsförlängning (37).

Imaging

det är vanligt att triceps-senans skador är fullständiga avulsioner utanför olecranon; detta finns intraoperativt hos 33-73% av patienterna som lider av sentårar., Dessa korrelerar väl med avbildningsresultat av fullständiga tårar på röntgen och Mr. Med akuta sentårar identifieras vanligen en benig fleck proximal till olecranon på röntgenbilder(20-22,33), vilket starkt tyder på en triceps avulsionsskada. Detta ”beniga fleck” – tecken kan också visas på ultraljud(se figur 3 nedan) (38,39).

Figur 3: ”bony fleck” – tecknet

Bony fleck visas inringad.

resten av patienterna som inte har fullständiga avulsionsskador utanför olecranon kommer att ha en bristning vid bensenan korsningen(20,34)., Dessa tricepsbrott kan missas på röntgen, eftersom det klassiska ”beniga fleck” – tecknet inte kommer att vara närvarande (20). Både ultraljud (US) och MR har använts för att diagnostisera fullständiga tårar och partiella tårar som inte involverar olecranon-fästet(18,20,21,38). USA har rapporterats vara lika exakt som MR för både fullständiga och partiella brott, inklusive identifiering av platsen för partiell bristning (39).

den ytliga placeringen av triceps senan tillåter dock enkel utvärdering med ultraljud jämfört med avbildning andra dolda senor såsom distala biceps senan., Ultraljud utförs med armbågen i flexion och visar minskad ekogenicitet och tillfällig förkalkning i tendinopati. Partiella tårar av den ytliga eller djupa insättningen av tricepsna kan också lätt ses (39).

MRT används för att visualisera tendinopati, och dessa skanningar kan visa en onormal signalintensitet på vätskekänsliga sekvenser som överensstämmer med alla former av tendinopati. Insättningarna av de ytliga och djupa delarna av senan utvärderas också lätt., När det gäller att diagnostisera triceps-senan, US, MR,datortomografi(CT) och sonoelastografi har alla använts för diagnos (24-26,40). Ultraljud är avbildningsmodaliteten för vissa, eftersom den kan användas som en dynamiskt för att skilja mellan en snapping medial triceps och en ulnar nerv som är subluxing(24).,

skadehantering

*hantering av tendinopati

kunskapen i hanteringen av triceps tendinopati är inte välutvecklad eller förstådd jämfört med andra vanliga tendinopatier som achilles, patella, övre hamstring, gluteals och wrist extensor senor. Klinikern kan bara extrapolera de idéer som används vid hanteringen av dessa vanliga tendinopatier och tillämpa principerna på triceps-senan., Dessa grundläggande principer är följande (41):

1. när reaktiv eller ”reaktiv på degenerativ” (när senan är arg) kan hög belastningsisometri användas för att minska smärta via kortikospinal inhibering. Detta görs enkelt med hjälp av en enda arm triceps pressdown håll i en mittposition (ca 45 grader armbåge flexion). Detta bör göras så tungt som möjligt så att:
   1. 45 sekunder är hållbart utan att skaka.
   2. smärtnivåer är inte mer än 3/10 på den visuella analoga skalan (VAS).
   3. fem uppsättningar x 45 sekunder med en 2-minuters återhämtning kan tolereras.,
   4. vikt kan utvecklas för isometrics, eller den lidande kan gå vidare till tunga isotonics (se nedan).
2. tunga isotonics används när smärtan är under kontroll. Detta måste utföras initialt bort från positioner med hög senkompression (såsom overhead triceps extensions eller liggande triceps extensions). Övningarna mest sannolikt att vara användbara här är enkla rep triceps pressdowns. Dessa kan utföras i de traditionella fyra uppsättningarna av 6 repetitioner.,
3. tunga excentriska belastningar som single arm triceps pressdowns med två händer för att trycka ner vikten och använda endast en på den excentriska. Återigen måste detta vara i hög volym, till exempel tre uppsättningar med 15 repetitioner.
4. höga dragkrafter som lagrar energi som clap push ups används för idrottare som behöver hög reaktiv styrka och kraft i armbågsförlängning.

*hantera sentårar

kirurgisk reparation rekommenderas ofta för fullständiga tårar eller partiella tårar med signifikant svaghet i armbågsförlängning., Små partiella tårar kan framgångsrikt hanteras icke-operativt. Även hos patienter med höga funktionella krav (som kontaktutövare) har goda resultat med icke-operativ behandling rapporterats för behandling av partiella tårar.

patienter är vanligtvis braced i en position med liten flexion(30 grader) i ungefär fyra veckor(7), och tunga lyft/pushing/resisted förlängning undviks i upp till 12 veckor (40). Tilläggsbehandling som platelet rich plasma (PRP) injection har också med framgång använts för behandling av partiella tårar (18,42)., Cheatham et al rapporterade resultaten av en enda patient som behandlats med PRP med upplösning av smärta och återgå till gym fyra månader efter en PRP och sjukgymnastik regim (42).

för en akut tår på mer än 50% som visas på Mr tillsammans med signifikant förlust av triceps-effekt (effekt mindre än 60% av den före skadan) rekommenderas operativ reparation av den sönderdelade senan (43). Kirurgisk reparation är vanligtvis framgångsrik med minimal sjuklighet.

hanteringen av kroniska senrupturer är en utmaning. För kroniska rupturer med signifikant senretraktion kan rekonstruktion med ett transplantat krävas., Ett antal transplantat har använts för att förstärka en primär reparation såsom akilles transplantatavstötning (44,45), semitendinous senan(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)och palmaris longus(33).

vid akut triceps avulsion förespråkas tidig kirurgisk reparation. Fall av ofullständiga tårar där konservativa åtgärder har misslyckats bör också behandlas operativt. Kirurgisk teknik innebär primär reparation av avulsed triceps senan med hjälp av en Krakow sutur mönster till olecranon via bentunnlar (33). I allmänhet ger kirurgisk reparation bra resultat och återgår till aktivitet.,

den största fallserien rapport hittills från Mayo Clinic utnyttjade en Achillessenen allograft i tre fall av triceps senruptur eller en ankoneus muskel flik i fyra fall (44). Från dessa sju fall misslyckades en rotationsflik sex månader efter operationen. De återstående sex patienterna hade liten eller ingen smärta, återställt funktionellt rörelseområde och endast något minskad förlängningseffekt vid 33 månaders uppföljning.

några studier har försökt att utvärdera de biomekaniska egenskaperna hos reparerade triceps senor., I en intakt triceps sena är toppbelastningen till misslyckande i genomsnitt 1714 Newtons (46). Direkta reparationer och förstärkta reparationer misslyckas vid lägre krafter på 317 respektive 593 Newtons. Olika typer av tekniker såsom trans-osseous korssuturer och bentunnel och knotless suturtekniker har också studerats för respektive felfrekvens (7,33,46,47).

*hantera ”snapping tricep” senan

Initial konservativ behandling kan försökas genom att undvika provocerande aktivitet för 3-6 månader(40)., Kirurgi kan prövas om konservativ behandling misslyckas och detta inkluderar resektion av triceps kanten, införlivande av senan, transponering av en associerad ulnar nerv och korrigering av cubitus varus (40,48). Införlivande innebär överföring av den mediala tredjedelen av senan till sidopositionen (36,49).

sammanfattning

triceps senproblem som degenerativ tendinopati och partiell / full tårar är en ovanlig och ovanlig skada hos idrottaren., Om de inträffar, de troligen uppstår på grund av direkt kontakt på triceps senan eller faller och bryta han faller med en utsträckt arm, när triceps kontrakt starkt att bryta hösten. Denna skada är vanligare i ”push” – baserade sporter och kontakta idrottare som tyngdlyftning, rugby/NFL och kampsport. Förvaltningen av tendinopatier följer samma riktlinjer som andra mer vanliga tendinopatier. Små partiella tårar kan hanteras konservativt medan större partiella tårar och full tjocklek tårar kommer att kräva kirurgisk rekonstruktion.