autonom neuropati är behandlingsbar

oavsett vad tillståndet kallas, och i motsats till den vanliga missuppfattningen är autonom dysfunktion behandlingsbar. Ju tidigare den autonoma dysfunktionen detekteras desto större är antalet terapialternativ (se Tabell 1). Därför kan DAN eller avancerad autonom dysfunktion vara svårare att behandla. Med andra ord är det lättare att korrigera tidigtstage autonom dysfunktion jämfört med avancerad autonom neuropatisk skada.,
oavsett vad tillståndet kallas, och i motsats till den vanliga missuppfattningen är autonom dysfunktion behandlingsbar. Ju tidigare den autonoma dysfunktionen detekteras desto större är antalet terapialternativ (se Tabell 1). Därför kan DAN eller avancerad autonom dysfunktion vara svårare att behandla. Med andra ord är det lättare att korrigera tidigtstage autonom dysfunktion jämfört med avancerad autonom neuropatisk skada.

huvudfunktionen hos det autonoma nervsystemet (ANS) är att upprätthålla homeostas, oavsett villkoren., De två huvudgrenarna i ANS, den parasympatiska och det sympatiska, kan dynamiskt justera sin ingång för att upprätthålla homeostas och uppenbar normalitet även i ansiktet av försämrad End-organfunktion. Ofta resulterar dessa ans-justeringar i autonom obalans och börjar påverka andra system i kroppen, inklusive hjärt-kärlsystemet. Detta är delvis grunden för konstellationen av symtom som är kända för att försämra livskvaliteten i många kroniska sjukdomar., Vid den tidpunkt då symtomen är närvarande som ett resultat av organsvikt eller misslyckande har ANS varit ur balans under betydligt längre tid. Tyvärr är tidiga tecken på autonom dysfunktion ofta inte erkända på grund av två huvudorsaker. För det första är den nuvarande förståelsen av effekterna av ANS och dess interaktion med andra fysiologiska system ofullständig. För det andra fanns inte ett tillförlitligt kliniskt verktyg för att mäta och övervaka ANS förrän nyligen, när förmågan att mäta båda ANS-grenarna samtidigt och oberoende utvecklades kommersiellt (ANSAR Medical Technologies, Inc., Philadelphia, PA).1,2 före detta kunde autonom neuropati kliniskt diagnostiseras (ortostatisk hypotension, gastropares, Blygdrager, krukor etc.) endast i ett framskridet stadium med dramatiska symptom. I detta skede är det oftast mycket för sent för allt annat än behandling av symptomen. Med samtidiga, oberoende åtgärder av båda ans-grenarna kan dessa patienter identifieras även när de fortfarande är asymptomatiska eller mildt symptomatiska, en ganska vanlig situation som vanligtvis åtföljs av trötthet, ljushuvuddhet, hjärtklappning, svår hypertoni etc., Terapeutisk intervention verkar förbättra resultaten genom att sakta eller stoppa autonom nedgång och tillhörande sjukdomsprogression.

historien om icke-invasiv ANS-övervakning i klinisk praxis är förvirrande. Traditionellt har det endast baserats på mått på hjärtfrekvensvariabilitet (HRV). Åtgärder av HRV, enligt definitionen i 1996 års Cirkulationsstandarder artikel, 3 är blandade eller ofullständiga åtgärder av parasympatiska och sympathetiken., Det här är inte förvånande, eftersom HRV i sig, oavsett hur mycket det dissekeras, bara är en självständig åtgärd av ett system (ANS) som innehåller två komponenter: parasympatiken och sympathetiken. Ur ett matematiskt perspektiv är ett mått otillräckligt för att fullt ut karakterisera ett tvåkomponentsystem. Om en åtgärd ändras är det omöjligt att bestämma vilken komponent som ändrats utan att göra antaganden eller utan ytterligare information. Detta har resulterat i en mycket låg klinisk acceptans för denna metod. Förutom i extrema fall, HRV ensam ger ingen ytterligare information., Användningen av HRV ensam indikerar bara det uppenbara: att patientens ANS fungerar.

utredare från Massachusetts Institute of Technology (MIT) bestämde att ett mått på andningsaktivitet som bekvämt kan förvärvas i kliniken (t.ex. impedanspletysmografi) är en lämplig andra åtgärd att använda tillsammans med HRV. Vi har nu de nödvändiga två åtgärderna för att heltkarakterisera ett tvåkomponentsystem. Som ett resultat kan sympathetiken och parasympatiken mätas både självständigt och samtidigt., Med dessa två åtgärder till sitt förfogande kan läkare individualisera behandlingen baserat på patientens fysiologi. Ännu viktigare kan läkare nu direkt och objektivt mäta patienternas svar på behandlingen.,

för Att underlätta denna insikt, medicinsk ledarskap, inklusive American Diabetes Association (ADA),4 American Heart Association,5 American Academy of Neurology,6 American Academy of Family Physicians,7 Juvenile Diabetes Research Foundation International,5 och National Institutes of Health5 har publicerat rekommendationer för autonoma testning som en del av standard av vård för kroniska sjukdomar., Autonom neuropati är en känd riskfaktor för ökad sjuklighet och dödlighet; dessutom kan kronisk sjukdom leda till autonom neuropati. Det är också välkänt att autonom dysfunktion föregår autonom neuropati, men är asymptomatisk. Kronisk sjukdom bör därför indikera behovet av att testa parasympatiska och sympatiker. Dessutom kan kroniska sjukdomar, inklusive diabetes, leda till symtom som stör livskvaliteten för den genomsnittliga vuxna (t.ex. GI-upprörd, gu-dysfunktion, sömnproblem och ortostasis)., Om bara diabetes ledde till en störning av livskvaliteten, argumentet skulle kunna göras att det var sjukdomen; men eftersom många sjukdomar innebär dessa symtom, argumentet måste göras för vissa underliggande tillstånd. Eftersom båda ans-grenarna är väsentligt involverade i alla dessa funktioner, är det logiskt att autonom dysfunktion är en del av patologin när dessa funktioner äventyras. Med förmågan att differentiera parasympatisk aktivitet från sympatisk aktivitet och förmågan att skilja både från organsymptom är mer information om patienter tillgänglig., I slutändan kan följande frågor besvaras:

• svarar patienten på terapi på ett sådant sätt att man på lämpligt sätt begränsar stress (sympatiska) svar och därigenom begränsar sjukligheten (dvs. bibehåller eller förbättrar livskvaliteten)?
• är patientens hjärta tillräckligt skyddat för att begränsa dödligheten (dvs upprätthålla livslängd)?
• vad är den autonoma patofysiologin? och
• Vad är det bästa valet av terapi för den enskilda patienten?,

Vi har förmågan att mäta parasympatiken och sympathetiken självständigt och samtidigt, liksom förmågan att bestämma vem som ska testa. Frågan kvarstår: Hur behandlar vi identifierade patienter? Grundläggande ans-terapi är okomplicerad. Det finns fyra autonoma obalanser och åtta klasser av läkemedel för behandling (se Tabell 1). De fyra autonoma obalanserna är hög parasympatisk aktivitet, låg parasympatisk aktivitet, hög sympatisk aktivitet och låg sympatisk aktivitet.,

valet av ett specifikt terapialternativ beror på patientens specifika medicinska historia. Till exempel, när det gäller för lite sympatisk aktivitet vid stående (vilket indikerar möjlig ortostas), skulle vasopressorbehandling (alfaadrenerga agonister) kontraindiceras i närvaro av supinhypertension eller högt blodtryck. I allmänhet skulle den första rekommendationen vara korrekt daglig hydrering och minskat intag av drycker som innehåller koffein, socker och alkohol. En andra övervägning skulle vara en utvärdering av doseringen av nuvarande diuretika., En tredje övervägning skulle vara mekanisk ingrepp (t.ex. kompressionstrumpor eller motpulsering). Ett fjärde alternativ kan vara volymexpansion. Slutligen kan en vasopressor också övervägas (i avsaknad av supinhypertension eller högt blodtryck) eller på annat sätt pyridostigminbromid (Mestinon, Valeant Pharmaceuticals), en kolinerg agonist (se Tabell 1). Ett vanligt exempel vid ANS-övervakning är användningen av en beta-1-adrenerg antagonist eller en beta-blockerare., Med hjälp av oberoende, samtidiga åtgärder av parasympatisk och sympatisk aktivitet har läkare upptäckt att hos patienter med kronisk sjukdom finns en klinisk korrelation mellan symtom och överskott av parasympatisk aktivitet under sympatiska utmaningar som Valsalva-manövern eller ett posturalt förändringstest. Detta gäller särskilt bland patienter med svårt att kontrollera blodsocker, blodtryck eller hormonnivåer., Dessa är vanligtvis patienter med symptom på parasympatisk överskott, inklusive låg energi, trötthet, depressionsliknande symtom och sömnproblem och med symtom på sympatisk överskott, inklusive hög hjärtfrekvens, högt blodtryck, ångest eller parasympatisk otillräcklighet (t.ex. gastroparesis). Denna kombination av parasympatiska och sympatiska överskott indikerar att ANS ”see-saw” som lärs ut i läkarskolan är bruten: båda ändarna är höga., Läkare har också funnit att kombinationen alfa / beta-blockerare Carvedilol™ behandlar detta tillstånd och kan både minska sympatiskt överskott med beta-komponenten och indirekt minska det parasympatiska överskottet med alfa-komponentens centrala verkan. Man tror att alfa-komponenten, i närvaro av autonom dysfunktion eller autonom neuropati, inte längre fungerar som ett post-ganglioniskt medel, utan snarare som ett pre-ganglioniskt medel som utövar en indirekt parasympatisk effekt., Kort sagt har Carvedilol visat sig behandla autonom neuropati (historiasjälvständigt), vilket gör medlet fördelaktigt för patienter med diabetes och andra kroniska sjukdomar.

När ska patienterna testas och hur ofta?
autonom testning bör börja när en kronisk sjukdom diagnostiseras, för när en patient presenterar med en kronisk sjukdom är ANS redan dysfunktionell., Till exempel, när det gäller typ 2-diabetes rekommenderas testning av ADA vid diagnostidpunkten eftersom sjukdomen är känd för att ha varit närvarande i många år utan patientens kunskap. Medicare kommer att ersätta två tester per år för att säkerställa tidig upptäckt av ytterligare autonom patologi. Eftersom ANS verkar kräva två till tre månader för att helt anpassa sig till ny terapi, beroende på patientens ålder och ANS-status, är uppföljningstest vid tremånadersmarkeringen rimlig (och ersättning) för att säkerställa korrekt patientrespons på behandlingsförändringar., Som fallstudien som sammanfattas i Figur 2 illustrerar, kan behandlas. Ett exempel på en normal patients vilande ANS presenteras i den övre mittenplotten. Tomten presenterar parasympatisk (eller vagal) aktivitet på ordinate och sympatisk aktivitet på abscissen. Det gråa området indikerar det normala området enligt definitionen av normal parasympatisk och sympatisk aktivitet. Den diagonala brutna linjen indikerar perfekt ans-balans (sympatisk-till-parasympatisk aktivitetsförhållande på 1:1). Ans balans är också känd som ” sympatovagal balans.,”Dessa data erhålls från Vilande (baseline) segment av en standard autonom funktionstest som analyserar både HRV och respiratorisk aktivitet (härledd med impedanspletysmografi) för att beräkna parasympatisk och sympatisk aktivitet. De två nedre tomterna i det illustrerade fallet är från en dåligt kontrollerad 63-årig man med typ 2-diabetes och ingen beta-blockerare eller antihypertensivt medel ombord. Vid första presentationen var hans vilopuls 83bpm och hans blodtryck var 143/87mmHg., Som den nedre vänstra tomten visar var patientens ANS ur balans med den mycket låga parasympatiska aktiviteten och normal sympatisk aktivitet. Mycket låg parasympatisk aktivitet tyder på otillräckligt parasympatiskt skydd för att minimera risken för plötslig hjärtdöd. 0.1bpm2 nivå samordna förknippas med ett tröskelvärde av hög risk för plötslig hjärtdöd enligt Framingham Heart Study. Denna patient ordinerades därefter Carvediol 6, 25 mg två gånger dagligen. Threemonth uppföljningsresultat presenteras i nedre högra tomten., Patientens vilopuls är 84bpm och hans blodtryck är 137/75mmHg. Även om han fortfarande presenterar med autonom dysfunktion (utarmad autonom kontroll eller DAN), är hans ANS-resultat inte längre i högriskområdet. Hans sympatiker reduceras och släpper ut sin parasympatiska. Patienten har därför inte längre kan, och i själva verket hans vila autonoma nivåer tyder på att hans sympatovagal balans är låg. Det är möjligt att den initiala dosen av Carvedilol var för hög. Med tanke på att patienten inte är träningsintolerant, gjordes ingen förändring i behandlingen., Låg-normal sympatovagal balans (i intervallet 0,4-1,0), en indikator på mer parasympatisk aktivitet, rekommenderas av kardiologiska litteraturen på grund av dess samband med minskad sjuklighet och dödlighet.1,2 den sympatovagala balansen kan nu titreras baserat på ans-övervakning (analyser av HRV med andningsaktivitet, enligt MIT-metoden).

det finns betydande data från diabetespatienter som tar Carvedilol som stöder resultaten av denna fallstudie., Med icke-invasiva, oberoende, samtidiga, kvantitativa åtgärder av parasympatisk och sympatisk aktivitet kan detekteras, identifieras tidigare, behandlas specifikt baserat på patientens individuella fysiologi och övervakas. Detta resulterar i förbättrade resultat, en bättre livskvalitet och bevarad livslängd genom en minskning av sjuklighet och dödlighet.