diskussion
huvudresultatet av denna retrospektiva analys är den oöverträffade observationen av frekvent bensjukdom i njurstenformare med MSK och samtidig PSRF. De vanligaste orsakerna till osteopeni-osteoporos uteslutits i denna serie patienter med MSK, och alla kvinnor menstruerade regelbundet. Osteopeni och osteoporos har ofta rapporterats hos patienter med idiopatisk och hyperkalciurisk njursten., Även i idiopatisk och hyperkalciurisk njursten patienter osteopeni och osteoporos är allmänt tros ha en multifaktoriell och delvis iatrogen orsak, eftersom många av dem antog förmodligen en lågkalciumdiet (2), en negativ kalciumbalans som ett resultat av ett begränsat näringsintag av kalcium verkar inte ha spelat en roll i våra patienter med MSK, men eftersom de alla rapporterade att de inte antog några näringsbegränsningar och, I idiopatisk njurkalciumstenformare kan en negativ kalciumbalans som ett resultat av renal hyperkalciuri också vara involverad i patogenesen av osteopeni-osteoporos, även om en hög primär benomsättning också har föreslagits, i vilket fall en ökad cytokinsyntes kan spela en roll (3).
alla våra patienter med MSK hade hyperkalciuri, utsöndring av medelvärdet 333 till 359 mg kalcium i 24 h och kalciuri var särskilt hög (>500 mg/d) i vissa fall., Om det är av renalt ursprung kan hyperkalciuri säkert bidra till en onormalt låg bentäthet hos patienter med MSK. Vi undersökte inte ursprunget till hyperkalciuri hos våra patienter med MSK. Möjligheten finns att det berodde på en njurkalciumhanteringsfel, som kan vara en av de många renal elektrolyt – och vattenhanteringsförluster som beskrivs i MSK (1,4). Omvänt har det hävdats att kalciumutsöndring hos patienter med MSK sannolikt inte kommer att ökas direkt genom en rubbning som huvudsakligen påverkar uppsamlingskanalerna (5)., Det har också rapporterats att vissa patienter med MSK har absorberande hyperkalciuri (6), men de är en minoritet (7).
Osther et al. (8) föreslog att en defekt urinförsurning kan spela en viktig roll i mekanismen för hyperkalciuri hos patienter med MSK och Higashihara et al. (9) visade i en liten studie att korrigera acidos med bikarbonat minskade kalciuri hos sina patienter med MSK., Med dessa begrepp tillsammans kan det vara att hyperkalciuri hos patienter med MSK återspeglar en onormalt hög benomsättning som ett resultat av en annan rörformig defekt: den störda försurningen ses hos många patienter med MSK.
Även om det aldrig har föreslagits att idRTA orsakar bendemineralisering hos njurstenspatienter som ett resultat av benbuffring av syror, anser vi att en sådan mekanism bör övervägas hos patienter med MSK mot bakgrund av följande resultat. Weger et al., (10) fann en 44% prevalens av idRTA hos män och 20% prevalens hos premenopausala kvinnor, som annars skulle ha fått en diagnos av primär osteoporos. En studie visade att i en grupp barn med bakre urinrörsventiler med eller utan dRTA var de med idRTA kortare i höjd än de utan försurningsfel men inte lika korta som barn med klassisk, komplett dRTA (11)., Att overt dRTA orsakar tillväxthämning, rickets, hyperkalciuri och nefrokalcinos som ett resultat av kronisk systemisk metabolisk acidos är allmänt känd, men observationen att barn med idRTA också är kortare än kontrollpersoner (11) stöder Weger påstående (10) att en sådan ofullständig dRTA kan påverka benmetabolism. Fallrapporter som involverar barn har beskrivit en förening mellan MSK, tillväxthämning och öppen eller ofullständig dRTA (12,13).,
ofullständig dRTA orsakar vanligtvis ingen öppen systemisk acidos men kan orsaka återkommande positiva syrabelastningar i perioder med ökat proteinintag eller katabolisk stress utlöser alkalifrisättning från benet och därmed leda till en större ben reabsorption (14); i själva verket har ökad osteoblast och osteoklastaktivering beskrivits i idRTA (15), och G proteinkopplade protonsensor OGR1 nyligen visat sig fungera som en h+–avkännande receptor i osteoblaster (16)., Omvänt har även normala individer med normal renal försurningsaktivitet visat en nära stökiometri mellan positiv h + – balans och negativ kalciumbalans vid intag av alltför stora syrabelastningar (17), vilket har föranlett uppfattningen att inkommande h+ titrerar benkarbonater, vilket skyddar serumbikarbonatkoncentrationerna på bekostnad av en långsam benupplösning.
ofullständig och öppen dRTA är enligt uppgift mycket vanliga hos patienter med MSK (33 till 40%) (8,18–20), även om vissa har funnit endast en 2,9% prevalens av öppen form (21). Enligt Daudon et al., (22), som analyserade en stor serie stenar från patienter med MSK, stöder deras huvudsakligen karbapatit och brushitkomposition och morfologi också tanken att distala tubulär försurningsfel är mycket vanliga i MSK.
ingen av våra patienter hade öppen dRTA, och vi har tyvärr inga direkta bevis på att våra patienter med MSK hade idRTA, eftersom inga försurningstester utfördes. Föreningen av hypocitraturia och ett morgonurin pH av >5.5 i >78% av dessa patienter pekar ändå starkt på en sådan möjlighet., Hypocitraturia ensam har också föreslagits som en surrogat för ammoniumkloridtestning för diagnos av idRTA (23). Förhållandet mellan kalciuri, citraturia och BMD vid baslinjen och effekten av kaliumcitratbehandling-minskning av kalciuri, ökning av citraturia och förbättring av BMD—stöder övertygelsen att hyperkalciuri åtminstone delvis är associerad med försurningsfelet och är av benursprung i MSK. Således verkar en subtil acidos vara orsaksfaktorn bakom osteopeni-osteoporos hos patienter med MSK.,
Kaliumcitratbehandling är likvärdig med administrering av bikarbonat, eftersom citrat metaboliseras för att bli bikarbonat i levern och därigenom inducerar en systemisk alkalisering som har visat sig förbättra tillväxten hos barn med dRTA (24). Hos postmenopausala kvinnor, trots ingen uppenbar försurningsfel, inducerade administreringen av kaliumcitrat vid ungefär samma dosering som vi använde en signifikant ökning av urincitrat med en parallell signifikant minskning av urinkalcium-och benreabsorptionsmarkörerna tillsammans med en förbättring av benmassan (25)., Hos patienter med idiopatisk kalcium urolithiasis kan behandling med kaliumcitrat vända benförlust (26,27).
När det gäller orsaken till den distala tubulära försurningsdefekten kan den vara primär eller sekundär till njurstenssjukdomen hos patienter med MSK. Oavsett om den subtila acidos som observeras i MSK är primär, tyder våra data på att den, när den är etablerad, har en stark och mycket utbredd inverkan på benmineralisering och på urinstensriskprofilen.,
denna studie har ett antal begränsningar, inklusive den retrospektiva designen och användningen av en icke-dominerande kontrollgrupp, den ofullständiga datauppsättningen (när det gäller DEXA-data för 25 till 30% av de undersökta patienterna) och bristen på en exakt diagnos av idRTA och hyperkalciuri klassificering. Vi följde samma diagnostiska och terapeutiska protokoll för alla patienter med MSK, så vi är övertygade om att ingen bias introducerades. Dessutom är de två grupperna mycket lika när det gäller demografiska och biokemiska egenskaper., Vi tror inte att våra uppgifter om förekomsten av minskat BMD hos patienter med MSK kunde ha varit partisk av det faktum att endast 70-75% av dem hade en baslinje densitometrisk bedömning, eftersom den enda anledningen till att de andra inte bedömdes hade att göra med logistiska frågor. Den höga förekomsten av kvinnor bland våra fallgrupper, ett konstaterande som inte tidigare observerats i andra studier av patienter med MSK, kan föreslå ett urval bias., Även om vi inte har någon förklaring till en sådan observation, eftersom ingen av dem var i klimakteriet och hade följt lågkalcium (inklusive vegetariska) dieter, är vi övertygade om att denna sneda könssammansättning inte introducerade någon bias vid bestämning av bensjukdom prevalens hos patienter med MSK. Slutligen stöder den biologiska kongruensen av data Vår idé att de speglar en verklig patofysiologisk derangement i MSK sjukdom.
verksamheten i patienternas sten sjukdom förbättrats påtagligt parallellt med den stigande citraturia och urin-pH och faller calciuria (A. F. och G. G. et al.,, manuskript i förberedelse). Även om vi kunde ha förväntat oss att kaliumcitratbehandling skulle vara mycket effektiv för att minska antalet stenfall bland patienter med MSK, är den oöverträffade goda nyheten att den också har en mycket viktig inverkan på BMD hos dessa patienter, som enligt våra data har ökad risk för frakturer.
Lämna ett svar