BLOGG: När grumling inte orsakas av PCO

LÄGG till ÄMNE FÖR E-VARNINGAR

att Få ett mail när nya artiklar publiceras på

ange din e-postadress för att få ett mejl när nya artiklar publiceras på .,

prenumerera

läggs till e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha problemet kontakta customerservice@slackinc.,kom.
tillbaka till Healio

relativt ofta kommer vi att bedöma en IOL i klinik och träffas av en viss grad av opacifiering av linsen eller kapseln. Oftast är det vi ser posterior capsular opacification, ett postoperativt problem som alla optiker är bekanta med.

med det sagt är posterior capsular opacification (PCO) långt ifrån det enda som äventyrar optiken hos IOL-kapselanordningen, och det är verkligen en av de enda lätthanterliga kompromisskällorna här., Tyvärr är de flesta av dessa andra källor till minskad optik obekanta för att öva ODs och kan förbises, misstas för PCO eller bara presentera en förvirringskälla.

historia av PCO

först och främst, som en introduktion, låt oss prata om PCO. I uppkomsten av modern kataraktoperation som kapseln först återvinns för att stödja IOL snarare än att bara tas bort, PCO – som är en migration och proliferation av kvarvarande ekvatoriallinsepitel som inte avlägsnades vid kataraktoperationen – ansågs vara en nästan universell, oundviklig följd av operationen., Det var inte förrän införandet av en av de första moderna IOLs, fyrkantiga kant Acrysof MA60BM (Alcon), att priser av PCO märkbart sjunkit. Så småningom var denna droppe korrekt hänförd till en oavsiktlig fördel med linserna ny kvadratisk kantdesign. Denna kvadrerade kant ” bit ” tätare in i linskapseln och presenterade därför en mer robust fysisk barriär mot linsepitelmigration och efterföljande PCO-utveckling än den tidigare generationens runda mönster.,

från denna punkt har alla allmänt använda moderna Ioler utformats med en kvadratisk kant för att fånga denna fördel (på den troliga bekostnad av ökade dysfotopsier). Trots att priserna för PCO är lägre med moderna IOLs än de var tidigare, och är fortfarande det vanligaste sena komplikationen av kataraktoperation med upp till 50% av patienter som kräver en YAG capsulotomy av 5 år postoperativt (Boulton et al.).

en intressant variant på detta tema av PCO utvecklas sent efter operationen är fall där det till synes visas dagen efter operationen., Hur kan det vara möjligt att vi får linsepitelmigration och proliferation så snart efter operationen? Svaret är naturligtvis att vi inte ser PCO i traditionell mening, utan vi tittar på kvarvarande grå starr som sitter fast på kapseln. Under operationen, efter linsmaterialet avlägsnas från kapseln, kan vissa grå starr-posterior subkapsulär och posterior polar i synnerhet-lämna bakom en kvarvarande plack på den bakre kapseln. Vid denna tidpunkt kommer kirurgen att ställas inför möjligheten att försöka polera denna kvarvarande opacitet från kapseln.,

medan det är enkelt att säga, ”kirurgen kommer att polera kapseln”, är den faktiska processen mer av en högtrådsbalanseringshandling. Om kirurgen lyckas polera är optiken hos IOL-kapselanordningen orörd. Men om de polerar för aggressivt (en tröskel som är unik för varje kapsel) kan de bryta den bakre kapseln och sedan möta alla huvudvärk som följer med detta (ökad risk för cystoid makulärt ödem, retinala avdelningar, infektion, vitreal migration och minskad långsiktig stabilitet hos IOL)., Liksom mer typiska sena PCO behandlas tidig postop PCO lätt med en YAG-laser, vilket vi vet är ett mycket säkert och effektivt förfarande i motsats till aggressiv intraoperativ polering av en linskapsel. I allmänhet rekommenderas att vänta några månader för att tillåta kapseln och IOL till fibros. Så i många fall kommer kirurgen att polera dessa kvarvarande plack i viss utsträckning, men om plåten inte är mottaglig för avlägsnande med försiktigt tryck, kommer kirurgen ibland att vara nöjd med att lämna detta för att vara säkert YAG ’ ed på vägen.,

igen, det här är lätt för oss som ögonläkare att förstå, men svårare för den outbildade patienten att acceptera när de får veta en dag eller vecka efter operationen att de behöver en YAG-laser för att avlägsna kvarvarande katarakt. För att undvika denna besvikelse är det alltid klokt att betona för patienter med betydande bakre subkapsulära grå starr eller bakre polära grå starr att de har ökad risk att behöva en YAG-laser några månader efter operationen. Vi har funnit att besvikelsen av detta steg är nästan alltid undvikbar med lämplig preoperativ utbildning.,

Kapselstriae

även om PCO är mycket vanligt efter modern kataraktoperation, är det sannolikt bara den näst vanligaste oegentligheten hos IOL-kapselanordningen. Den vanligaste frågan här är förmodligen vad som kallas kapselstriae eller kapselspänningslinjer, som helt enkelt är skarpa linjer som löper genom den bakre kapseln., En grupp uppskattar att på 1-månad efter examen, mellan 30% och 60% av patienterna har dessa kapselbildning striae, med de vanligaste moderna IOLs, den AMO Tecnis och Alcon Acrysof (Nagata et al.).

ursprunget till dessa rynkor är intressant om det av någon annan anledning än det illustrerar en mycket intuitiv mekanisk orsak och effekt av kataraktoperation. Riktningen för dessa rynkor är alltid ungefär parallell med riktningen för IOLs haptic., Haptikerna kommer att sträcka kapseln i den riktning de kör; det vill säga vertikalt orienterade Haptik kommer att sträcka kapseln vertikalt. Det finns emellertid ingen motspänning i motsatt meridian, så överflödiga kapselbunkar upp längs den sträckta meridianen. När det gäller våra vertikalt orienterade Haptik resulterar detta i överflödig kapsel som bunkar upp i dessa vertikala linjer.

lyckligtvis är patienterna i de flesta fall asymptomatiska för dessa störningar., Men så snart de säger, ”varje punkt ljuskälla har linjer som löper genom den här riktningen”, och de lyfter armen för att visa orienteringen av dessa ljus, du vet att patienten har en kapselstriae och du vet också att striae kommer att orienteras vinkelrätt mot deras uppfattning om ljus. Anledningen till detta specifika symptom är att dessa striae ibland kommer att orsaka ett Maddox-Stångfenomen, det vill säga en vinkelrät stänk av ljus i förhållande till striae. I många fall försvinner detta symptom under de första månaderna, men i de fall det kvarstår är en YAG capsulotomi en lätt fix.,

capsular bag distension syndrome

en mindre vanlig postoperativ abnormitet av den bakre kapseln som uppträder oftast i den tidiga postoperativa kursen (även om mycket sena fall är möjliga också) och ibland förbises i kliniken kallas kapselväska distension syndrom (CBDS) eller kapselblock syndrom. Denna enhet är en paraplyterm för alla fall där vätska – oavsett om det är kirurgisk viskoelastisk eller vattenhaltig-blir sekvestrerad i utrymmet mellan den bakre kapseln och bakre optiska IOL., Även om den exakta sminken av den eventuella vätskan är variabel, är det tänkt att behållit viskoelastisk i detta utrymme är såddhändelsen.

det är mycket vanligt att se lite vätska i detta utrymme dagen efter kataraktoperation. Men under den första veckan, i nästan alla fall kontraherar kapseln runt IOL, och rymden kollapsar. I de fall där denna vätska är stillastående, och utrymmet inte kollapsar, blir det grumligt och grumligt och kan efterlikna utseendet och den optiska effekten av typisk PCO. Ledtråden här på tentamen är att tjockleken på denna vätska är många gånger den för PCO., Att skilja dessa två enheter är i slutändan oviktigt bortom att bara sträva efter att vara korrekt i vår bedömning, eftersom behandlingen, YAG posterior capsulotomy och svaret på behandlingen är detsamma som med PCO.

en andra variant av CBDS uppstår när vätska kontinuerligt införs i detta utrymme utan att lämna, vilket resulterar i en dramatisk expansion av utrymmet. Den exakta källan till denna vätska är inte tydlig, men obalanserade osmotiska gradienter misstänks, och resultatet är ofta ett myopiskt skift eftersom IOL drivs anteriort, vilket ökar dess effektiva kraft., Därefter kommer en minskning av okorrigerad skarphet och ibland förhöjd IOP att uppstå eftersom denna främre förskjutning av IOL kan orsaka att irisen skjuts in i vinkeln. Återigen är svaret på YAG capsulotomy slutgiltigt, även om dessa fall är lite svårare att diagnostisera, eftersom den bakre kapseln drivs långt in i den främre glasögon, vilket ger illusionen av en helt klar kapsel på snabb utvärdering av IOL. Men om du tittar längre in i den främre glaskroppen med direkt visning (dvs,, utan att använda en kondenserande lins) kommer den böjda bakre kapseln att uppstå, och diagnosen är klar.

grumlig kapselliknande utspänd säck.

Kapselfimos

Kapselfimos är en annan vanlig oregelbundenhet i linskapseln men är en term som tyvärr inte är känd för många ODs. Capsular förhudsförträngning orsakas sannolikt av en mekanism som liknar PCO, det vill säga migration och proliferation av kvarvarande linsepitelceller, vilket i detta fall orsakar ringformig sammandragning och fibros av den främre kapslorrhexis., Detta tillstånd tenderar att utveckla månader och år efter katarakt extraktion och kan ses på dilaterad examen som mycket framträdande utan att vara visuellt signifikant. När sammandragningen sker inom zonen hos den odilaterade pupillen utvecklas emellertid visuella symptom.

behandling här uppnås också med en YAG, men svaret på lasern är ganska annorlunda än när det appliceras på den bakre kapseln., Den bakre kapseln utvecklar en slags sträckt spänning när den fibroserar runt IOL, och denna spänning orsakar en perifert riktad rekyl av kapseln ur den visuella axeln när YAG appliceras. Den främre kapseln är öppen centralt och är därför inte ”on-stretch” på detta sätt. Så, medan radiellt applicerade YAG-skott kan få det phimotiska området att expandera något, är öppningarna som uppnås här i allmänhet mer blygsamma än de för PCO., Som sagt, en ytterligare fördel med främre YAG för phimosis, trots dess begränsningar, är att det kan förhindra ytterligare central förträngning av kapseln.

vidare speglas den reducerade effekten av YAG med främre phimosis med alla andra icke-posteriora kapseltillämpningar av lasern till IOL-kapselanordningen. ”Damning” – avlagringar som kan vara inflammatoriska calcific eller iatrogena eller fibrotiska återkommande främre ”pseudokapslar” med YAG-lasern är ofta onödiga, eftersom dessa sällan minskar synen., Dessutom, i de fall de gör, är YAG ofta bara delvis framgångsrik i borttagningen och är mycket mer sannolikt att resultera i pitting av IOL än med PCO. Men trots sina begränsningar, i fall av insättningar som orsakar en betydande minskning av synen, är YAG ofta det första steget försök, eftersom de enda andra alternativen är fullt kirurgiska alternativ, men patienten bör noggrant utbildas på potentialen i behandlingen misslyckas.

Allvarlig phimosis.,

även om de flesta postoperativa kapsulära abnormiteter är PCO i naturen, är många inte, och deras differentiering är nödvändig för lämplig patientrådgivning på prognos, eftersom svaret på YAG är variabelt bland orsakerna. För våra optometri invånare, vars kamp för att ibland skilja dessa enheter approximerar förmodligen den kamp som många samhälls ODs har när vi granskar IOL-kapselapparaten, betonar vi ofta vikten av att ta tid att bedöma alla komponenter i denna apparat som de separata enheterna de är., Den främre kapsulorrhexis bör visualiseras, och flytta bortom detta med en vidvinkel på slitlampan kommer du att stöta på IOLs optiska. Trycka längre in i ögat tillåter direkt visualisering av den bakre kapseln; och, naturligtvis, för att göra allt detta, måste du vidga ögat, så glöm inte denna enkla, men ibland förbises, steg i bedömningen av IOL-kapseln., Att tänka på dessa distinkta strukturer som lager (snarare än alla en sak) och försöker skilja det lager du har att göra med kan hjälpa till med korrekt diagnos, patientutbildning och lämplig hänvisning tillbaka till operationscentret, och det gör att du som hänvisande OD ser bra ut!

Mild tidig phimosis.

Boulton m, Saxby LA. Sekundär katarakt. I: Yanoff M och Duker JS eds. Oftalmologi, 4: e ed. St Louis: Werner; 2014:348-407.

Nagata M, et al. Bakre kapsel rynka efter kataraktoperation., Presenteras på: European Society of Cataract and Refractive Surgeons Kongressen, London, Sept. 13-17, 2014.