Imiquimod är indicerat för behandling av genitala vårtor hos vuxna. Off-label användning av imiquimod för icke-genitala vårtor har ökat under det senaste decenniet, och enligt oss ambulatorisk vårddata är imiquimod nu den vanligaste medicinen för vårtor, trots brist på goda bevis för att stödja användningen.1 DPIC har fått ett antal frågor om användningen av imiquimod för behandling av icke-genitala vårtor i olika populationer, såsom barn och den immunkompromiserade.,
kutan vårtor
vårtor är godartade tumörer orsakade av infektion med humant papillomvirus (HPV), av vilka det finns över 100 typer.2,3 vårtor är mukosal (orofaryngeal och genital) eller kutan. , Kutana vårtor kan beskrivas ytterligare genom deras utseende och plats, t.ex. vanliga vårtor, platta vårtor och filiform vårtor; ungual och periungual vårtor och plantar vårtor.2,3 fokus för denna artikel kommer att ligga på imiquimod för kutana vårtor.
värdens immunsvar mot HPV är viktigt för resistens mot och upplösning av infektion, med eller utan behandling., Kutana vårtor löser ofta spontant hos immunkompetenta patienter, så varför behandlar vi vårtor?.2,3 spontan upplösning kan ta månader till år, i interims vårtor kan växa och sprida, orsaka smärta och känslomässig nöd på grund av deras utseende.
många behandlingar har föreslagits för kutan vårtor (Se tabell), men ingen är konsekvent effektiva. En ny Cochrane-granskning drog slutsatsen att bevisen för många terapier är dålig, och även för aktuell salicylsyra, för vilken bevis på fördel finns, är härdningsgraden endast 50-60%.,
Oral cimetidine; topical and oral zinc; intralesional candida, mumps, or Trichophyton antigen; intralesional interferon; contact sensitizers such as dinitrochlorobenzene, diphencyprone, and squaric acid dibutyl ester
Miscellaneous
Duct tape*, retinoids
*It is proposed that ablative therapies and even therapies such as duct tape might expose the immune system to HPV antigen, causing a host immune reaction.,
Imiquimod – ingen direkt antiviral aktivitet
Imiquimod är en Toll-liknande receptor 7-analog som inducerar produktion av inflammatoriska cytokiner inklusive interferon-alfa, tumörnekrosfaktor alfa och interleukin-12, och förbättrar även antigenpresentation till T-celler. Den totala effekten är ett förbättrat immunsvar mot virusinfektion.7
off-label användning för kutan vårtor
vanliga vårtor
flera fallrapporter och fall serien har publicerats.,9-13 i de tidigaste Fallen serien (n=50), imiquimod 5% tillämpas dagligen i 5 dagar per vecka resulterade i fullständig clearance i 30% av patienterna, och >50% minskning av vårtstorlek i 26%.9 det försämrades eller förändrades inte hos 22% och de övriga 22% förlorades för uppföljning eller utträde ur studien (2 drog sig tillbaka på grund av lokala biverkningar). I ett annat fall serie (n=10), 90% av patienterna framgångsrikt behandlas med imiquimod appliceras dagligen, under ocklusion, i 4 veckor.10
i en öppen studie med imiquimod 5% två gånger dagligen hade 13 patienter andra vårtor än plantarwarts., Minskningen av volymen av vårtor hos dessa patienter varierade från 42% till 100% (6 patienter hade fullständig rensning av vårtor).I en opublicerad kontrollerad studie utförd av tillverkaren och kortfattat beskriven i Cochrane Review var dock behandlingsfrekvensen för imiquimod endast 9, 5% till 10%, jämfört med 4, 9% för kontrollen.3
plantarwarts
det har förekommit ett antal publicerade fallrapporter och en öppen rättegång.11, 14-18 i den öppna studien hade 24 patienter plantarvårtor resistenta mot andra behandlingar., Imiquimod 5% två gånger dagligen resulterade i en medianreduktion av vårtvolymen på 59% (fullständig clearing hos 4 patienter, >75% clearing hos 5, utan svar hos 4 patienter).11 framgångsrik behandling av plantarwarts med imiquimod krävde ibland användning av ocklusion eller behandling med andra modaliteter som salicylsyra, kryoterapi eller dinitroklorobensen. I en opublicerad kontrollerad studie av imiquimod 5% utförd av tillverkaren, med hjälp av fordonet som kontroll, uppnåddes fullständig clearance av plantarwarts hos 10% till 12,8% av patienterna, jämfört med 2.,9% i kontrollgruppen.3
platta vårtor
platta vårtor tenderar att visas på halsen och ansiktet där pigmentering och ärrbildning kan vara ett problem. Ett antal fallrapporter och en fallserie (n=15) av imiquimod för platta vårtor hittades.19,20 i fallserien, imiquimod 5% tillämpas nattligt i upp till 12 veckor resulterade i fullständigt svar i 40%, Utmärkt svar (>75% clearing) i 33%, men dåligt svar i 27%.Inga patienter hade pigmenteringsstörningar eller ärrbildning. För vissa patienter möjliggjorde minskningen av vårtstorlek användningen av ablation för att slutföra vårtavlägsnande., Svarsuppkomsten var 1 vecka för många patienter, med en genomsnittlig tid för kliniskt svar på 10, 5 veckor.
Ungual och periungual warts
vårtor som växer under och runt nagelbäddar kan vara svåra att behandla på grund av svårigheter att komma åt vårtan och smärta orsakad av behandling. I det ena fallet serie (n=15), imiquimod 5% tillämpas 5 nätter per vecka under ocklusion (efter pre-treatment med salicylsyra) resulterade i fullständig upplösning av motsträviga ungual och periungual vårtor i 80% av patienterna inom 1-6 veckor. Två patienter hade också clearing av andra obehandlade vårtor., De återstående 20% av patienterna var icke-responders.21
speciella populationer: patienter med nedsatt immunförsvar och barn
topikal imiquimod har använts med framgång för att behandla kutan vårtor hos patienter med nedsatt immunförsvar (HIV-positiva patienter, immunsuppressiv behandling),22-27 men i en serie organtransplanterade patienter var clearance relativt låg.26 Imiquimod 5% har också använts till barn som är yngre än 5 år med god framgång och säkerhet.,9,21,28
säkerhet
i alla fallrapporter, fallserier och prövningar vi granskade var biverkningar huvudsakligen milda och lokala, såsom erytem, brännande, klåda, erosion och scabbing. I en serie med barn applicerades imiquimod sparsamt med en tandpetare två gånger dagligen, utan rodnad eller klåda observerad. Systemiska biverkningar (feber, lymfadenopati, muskelvärk) rapporterades i sällsynta fall9, 19 Detta kan bero på den begränsade transdermala absorptionen av imiquimod (uppskattad till <1%)8 .,
Begränsningar
den huvudsakliga begränsningen till starkare rekommendationer för användning av imiquimod är bristen på bevis från kontrollerade prövningar. Alla publicerade bevis för att använda imiquimod för kutan vårtor är fallrapporter, fall serie eller okontrollerade försök. Imiquimod har inte direkt jämförts med andra behandlingar som topisk salicylsyra, vilket förhindrar att fasta slutsatser om dess plats i terapi görs.
många av patienterna i fallrapporterna och okontrollerade studier hade vårtor som var motsträviga mot andra behandlingar., Olika regimer som kan lägga till kompletterande åtgärder (ocklusion, förbehandling eller samtidig behandling med keratolytika och andra terapier) rapporterades. Den optimala dosen och behandlingstiden är inte kända. Den lägre styrkan imiquimod krämer kan tolereras bättre, men de har inte studerats för kutan vårtor.29
Imiquimod har vissa teoretiska fördelar jämfört med andra terapier genom att det är lätt att applicera, väl tolererad och kosmetiskt acceptabel, kan också rensa avlägsna skador. Kostnaden för imiquimod är dock en nackdel.,
slutsatser
aktuell imiquimod verkar vara ett användbart medel för icke-genitala kutana vårtor, med rimlig effekt och god säkerhet. Trots sin växande popularitet är användningen av imiquimod för icke-genitala kutana vårtor fortfarande off-label, och bristen på väldesignade kontrollerade försök och jämförande studier förhindrar att fasta slutsatser om dess plats i terapi görs.
1. Reeder VJ, et al. Behandling och demografi av vårtor: en analys av nationella trender. J Läkemedel Dermatol. 2013;12:1411-5.
2., Lynch VD, et al. Hantering av kutana virala vårtor. BMJ. 2014; 348: g3339 doi : 10.1136/bmj.g3339
4. Boull C, Groth D. Uppdatering: behandling av kutana virala vårtor hos barn. Pediatr Dermatol. 2011; 28: 217-29.
5. Leung L. Motsträviga nongenital vårtor. Aust Fam Phys. 2011; 40: 40-2.
6. Lipke mm. ett armamentarium av vårtbehandlingar. Clin Med Res. 2006; 4: 273-93.
7. Gaspari A, et al. Bortom ett decennium av 5% imiquimod tropisk terapi. J Läkemedel Dermatol. 2009; 8: 467-74.,
8. Aldara p produkt monografi. Valeant Kanada LP, Laval, QC. December 2013.
9. Hengge UR, et al. Egenadministrerade utvärtes 5% imiquimod för behandling av vanliga vårtor och molluscum contagiosum. Br J Dermatol. 2000;143:1026-31.
11. Grussendorf-Conen EI, et al. Topisk 5% imiquimod långvarig behandling av kutana vårtor resistenta mot standardterapi modaliteter. Dermatologi. 2002;205:139-45.
12. Goihman-Yahr M. kombinerad immunterapi av motsträvig vårta. Int J Dermatol., 2006;45:627.
14. Sparling JD, et al. Imiquimod för plantar och periungual vårtor. Cutis. 2001 Dec;68(6):397-9.
15. Yesudian PD, Parslew RA. Behandling av motsträviga plantarvårtor med imiquimod. J Dermatolog Behandla. 2002;13:31-3.
16. Zamiri M, Gupta G. Plantar vårtor behandlas med ett immunsvar modifierare: en rapport av två fall. Clin Exp Dermatol. 2003;28 Suppl 1:45-7.
17. Tucker SB et al. Plantar vårta behandling med kombination imiquimod och salicylsyra kuddar., J Läkemedel Dermatol. 2003;2:124-6.
18. Leong CM, et al. Persistent plantarvarta: självtillämpad behandling av beständig plantarvarta med 5% imiquimod-kräm. N Z Med J. 2007 10;120:U2668.
19. Schwab RA, Elston DM. Topical imiquimod för motsträviga ansikts platta vårtor. Cutis. 2000;65:160-2.
20. Kim MB, et al. Behandling av platta vårtor med 5% imiquimod kräm. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:1349-50.
21. Micali G, et al., En öppen utvärdering av effekten av imiquimod 5% kräm vid behandling av recalcitrant subungual och periungual kutan vårtor. J Dermatolog Behandla. 2003;14:233-6.
22. Cutler K, et al. Behandling av ansiktsverrucae med aktuell imiquimod-kräm hos en patient med humant immunbristvirus. Acta-Derm Venereol. 2000;80:134-5.
23. Weisshaar E, Gollnick H. Förstärkande effekten av imiquimod för behandling av verrucae vulgares i patienter med nedsatt immunförsvar. Acta-Derm Venereol. 2000;80:306-7.
24., Hagman JH, et al framgångsrik behandling av flera filiform ansiktsvorter med imiquimod 5% kräm i en patient infekterad av humant immunbristvirus. Clin Exp Dermatol. 2003;28:260-1.
25. Juschka U, Hartmann M. Topikal behandling av vanliga vårtor i en HIV-positiv patient med imiquimod 5% grädde. Clin Exp Dermatol. 2003;28 Suppl 1:48-50.
26. Harwood CA, et al. Imiquimod kräm 5% för motsträviga kutana vårtor hos immunosuppresserade individer. Br J Dermatol. 2005;152:122-9.
27. Walzman M., Framgångsrik behandling av ymnig motsträviga extra genitala vårtor hos en HIV-positiv patient med 5% imiquimod kräm. Int J STD AIDS. 2009;20:657-8.
28. Grussendorf-Conen EI, Jacobs S. effekt av imiquimod 5% kräm vid behandling av motsträviga vårtor hos barn. Pediatr Dermatol. 2002;19:263-266.
Lämna ett svar