cirros

involvering av extrahepatiska organ

på gastrointestinal nivå portal hypertension kan orsaka ascites, hepatosplenomegali och framträdande av periumbiliska buken vener. Esofagusvaricer är en annan komplikation av cirros sekundär till ökat blodflöde,med dödlighet. vid blödning mellan 20% -50%.,

patienter med kronisk leversjukdom har i allmänhet en högre grad av gallstenbildning. Vid alkoholisk cirros är de i riskzonen för bakteriell överväxt och kronisk pankreatit.

på hematologisk nivå kan anemi uppstå på grund av folatbrist, från hemolytisk anemi (en specifik bild observeras vid svår alkoholhaltig leversjukdom) och från hypersplenism., Hos patienter med cirros kan det finnas pancytopeni (på grund av hypersplenism i samband med portalhypertension), nedsatt koagulering, disseminerad intravaskulär koagulering och hemosideros.

på njurnivå patienter med cirros är benägna att utveckla hepatorenalt syndrom sekundärt till systemisk hypotension och renal vasokonstriktion, vilket är orsaken till njursvikt., Esplatnisk vasodilation i cirros, leder till en minskning av effektivt blodflöde till njurarna, vilket aktiverar Raa-systemet (renin-angiotensin-aldosteron), vilket leder till natrium-och vätskeretention och renal vaskulär förträngning. Emellertid är denna effekt inte tillräckligt för att övervinna den systemiska vasodilatation orsakad av cirros, så njur hypoperfusion förvärras av renal vasokonstriktion inträffar och njursvikt yttrar sig.,

på pulmonell nivå komplikationer av cirros inkluderar hepatopulmonell syndrom, porto-pulmonell hypertension, lever hydrothorax, minskad syremättnad och minskad lungdiffusionskapacitet och hyperventilation.

på hudnivå kan det förekomma så kallade” spindelvener ” (centrala arterioler omgivna av flera mindre kärl som ser ut som en spindel, därav namnet), som oftast observeras hos patienter med cirros och hyperestrogenemi., Leverdysfunktion leder till en obalans i produktionen av könshormoner, vilket framkallar en ökning av förhållandet mellan östrogen och fri testosteron med bildandet av ”spindelvener”. Palmar erytem är ett annat hudfynd som ses i cirros och är också sekundärt till hyperestrogenemi. Gulsot, gulfärgning av hud och slemhinnor, observeras när serumbilirubin är större än 3 mg/dl och i dekompenserad cirros.,

på den endokrina nivån kan patienter med alkoholhaltig levercirros utveckla hypogonadism och gynekomasti. Patofysiologi är multifaktoriell, främst på grund av överkänsligheten hos östrogen – och androgenhormonreceptorer som observerats hos cirrotiska patienter. Hypotalamus hypofys dysfunktion har också varit inblandad i utvecklingen av dessa tillstånd. Hypogonadism kan leda till minskad libido och impotens hos män, liksom förlust av sekundära sexuella egenskaper och feminisering., Kvinnor kan utveckla amenorré och oregelbunden menstruationsblödning och infertilitet.

dermatologiska manifestationer som kan förekomma förändringar i naglarna: hypocratism, hypertrofisk osteoartropati och Dupuytrens kontraktur observeras. Andra nagelförändringar inkluderar Blå lonules (i Wilsons sjukdom).

andra förändringar kan vara fetor hepaticus (specifik lukt från andningen) och asterixis (tremor som fladdrande när dorsiflexionerade händer sträcker sig)., Dessa manifestationer är karakteristiska för hepatisk encefalopati som kan observeras i cirros. Cirros kan också leda till hyperdynamisk cirkulation, minskad muskelmassa, muskelkramper och navelbråck.

serologisk, imaging och biopsiutvärdering

aminotransferaser är i allmänhet måttligt förhöjda med aspartataminotransferas (ASAT) större än alaninaminotransferas (alat); normala nivåer utesluter emellertid inte cirros.,

i de flesta former av kronisk hepatit (utom alkoholhepatit) är AST / ALT-förhållandet mindre än en. Eftersom kronisk hepatit fortskrider till cirros, finns det en återföring av detta AST/ALT-förhållande. Alkaliskt fosfatas (af), 5′-nukleotidas och gamma glutamyltranspeptidas (GammaGTP) är förhöjda i kolestatiska störningar., Protrombintiden (TP) är förhöjd på grund av defekter i koagulationsfaktorer, bilirubin kan observeras förhöjt, medan albumin är lågt på grund av syntesunderskott i levern, eftersom leverns funktionella kapacitet minskar. Således är lågt serumalbumin och nedsatt TP indikatorer på syntetisk leverfunktion.

normokromisk anemi kan ses; makrocytisk anemi kan ses i alkoholisk levercirros., Leukopeni och trombocytopeni anses också sekundära till bortförande genom förstoring av mjälten, liksom den toxiska effekten som produceras av alkohol på benmärgen. Immunoglobuliner, särskilt gammafraktionen, är vanligtvis förhöjda på grund av minskad leverclearance.,

för att undersöka orsaken till cirros som nyligen diagnostiserats utförs:

• serologiska och PCR-tekniker för att detektera viral hepatit och autoimmuna antikroppar, antinukleära antikroppar (ANA), glattmuskelantikroppar (ASMA), Anti-mikrosomala, Anti-lever-njure typ 1 (ALKM-1) och immunoglobuliner i serum (IgG) till autoimmunitet, och det undersöker också antikroppen antimitocondrial för kolangit primär gallan.,

• ferritin och transferrin mättnad för hemokromatos, ceruloplasmin och urin koppar för Wilsons sjukdom, alfa 1 antitrypsin nivå och proteashämmare fenotyp för alfa 1 antitrypsinbrist och serum alfa-fetoprotein för hepatocellulärt karcinom är andra användbara tester.

• bildbehandling och leverbiopsi. Tekniken för buken ultraljud med Doppler studie är grunden., Dessutom kan andra avbildningsmetoder utföras tillsammans med laboratorietester för att hjälpa till vid diagnos av cirros. Dessa inkluderar abdominal CT, MR och transient elastografi (FibroScan).

ultraljud är en billig, icke-invasiv och tillgänglig metod för utvärdering av cirros. Det kan upptäcka nodularitet och ökad ekogenicitet i levern, som observeras i cirros; det är dock ospecifik eftersom dessa fynd kan också ses i fettlever., Du kan också bestämma förhållandet mellan bredden på caudatloben och bredden på den högra loben, vilket vanligtvis ökar i cirros. Dessutom är det ett användbart screeningverktyg för HCC hos cirrotiska patienter. Duplex Doppler ultraljud hjälper till att bedöma öppenheten hos lever, portal och mesenteriska vener.

CT och / eller MRI med kontrast kan användas för att detektera HCC och även i studien av vaskulära lesioner, MR är överlägsen CT, men dess förverkligande beror på tillgången på varje centrum., MRI kan också användas för att detektera nivån av järn och fettavsättning i levern för hemokromatos och steatos, i studien av en gallobstruktion erhålls en CRM (magnetisk resonans kolangiografi).

transient elastografi (FibroScan) är en icke-invasiv metod som använder höghastighets ultraljudsvågor för att mäta leverstyvhet, vilket korrelerar med fibros. Förekomsten av åderbråck i matstrupen eller magen studeras av en esophagogastroduodenoscopy (EGD). Deras upptäckt tyder på portalhypertension.,leverbiopsi är guldstandarden för att diagnostisera cirros, liksom för att bedöma graden av inflammation (grad) och fibros (stadium) av sjukdomen. Men mindre och mindre görs, eftersom med laboratoriedata och resultaten av avbildningstester är tillräckligt. Icke-invasiva tester med användning av serummarkörer används för att detektera patienter med signifikant fibros / cirros. De vanligaste indexen är: AST-index, trombocytindex (APRI) och fibros-4 (FIB-4).,

diagnos av cirros genom biopsi kräver närvaro av fibros och noduler. Det nodulära mönstret kan vara mikronodulärt, makronodulärt eller blandat.

behandling och klinisk behandling

det råder konsensus vid behandling av patienter med cirros och detta bör vara förebyggande av komplikationer för att försöka förhindra att de uppstår och om de anländer kan de behandlas tidigt. Tidigt ingripande behövs för att stabilisera sjukdomsprogressionen och för att undvika behovet av en levertransplantation.,

den kliniska hanteringen och den information som patienterna bör få för att förhindra utvecklingen av kronisk leversjukdom är att undvika alkohol, vaccination mot HBV och HCV, god näring med en balanserad kost, viktminskning, om nödvändigt, för att undvika hepatotoxiska läkemedel som antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och tidig behandling av utlösande faktorer som uttorkning, hypotension och infektioner., Detta uppnås med rutinkontroller av vikt, urinvolym, njurfunktion, utveckling av åderbråck och förekomst av en HCC.

specifik terapi fokuserar i allmänhet på etiologi, inklusive antivirala läkemedel i viral hepatit, steroider och immunosuppressiva medel i autoimmun hepatit, ursodeoxikolsyra och / eller obetikolsyra i primär gallkolangit, kopparkelation i Wilsons sjukdom och järnkelation och flebotomi vid hemokromatos., Viktminskning på minst 7% är fördelaktig hos personer som har NASH, och alkoholavhållsamhet är avgörande vid alkoholcirros.

prognos. System som används

prediktiva modeller för prognosen för cirros uppskattar att 10-års överlevnad hos patienter med kompenserad cirros är 47%, men den minskar till 16% när dekompensation inträffar., Klassificeringen av Child-Turcotte-Pugh (CTP) använder värdena för serumalbumin, bilirubin, TP, ascites och hepatisk encefalopati, som poäng för att klassificera patienter med cirros enligt dess prognos i klasserna A, B och C. överlevnadsgraden vid ett och två år för dessa klasser är 100% och 85% (a), 80% och 60% (B), och 45% och 35% (C). MELD är en annan poängmodell för avancerad leversjukdom. Det är en modell som används för att förutsäga kortvarig dödlighet hos patienter med cirros., Det använder serumbilirubin, kreatinin och INR för att förutsäga dödligheten under de närmaste tre månaderna. Baserat på MELD-poängen (mer nyligen meldna-poängen) ger den prioritet vid fördelningen av organ för levertransplantation för patienter med cirros.

levertransplantation

levertransplantation är indicerad vid dekompenserad cirros som inte svarar på medicinsk behandling. Ettårs-och femårsöverlevnaden efter levertransplantation är cirka 85% respektive 72%., Återkommande av den underliggande leversjukdomen kan inträffa efter en transplantation. Långsiktiga biverkningar av obligat immunosuppressiva läkemedel är en annan orsak till sjuklighet hos transplanterade patienter.,

hepatisk encefalopati, en dekompensation som är frekvent i kronisk leversjukdom

progressionen av avancerad leversjukdom har viktiga funktionella konsekvenser och hemodynamik med ökad risk för hepatocellulärt karcinom, infektioner, utveckling av portalhypertension, vilket gynnar utseendet av ascites och att, tillsammans med blödningen och hepatisk encefalopati, är dekompensationen vanligare.,

minimal hepatisk encefalopati (EHM) kännetecknas av relativt milda neurokognitiva förändringar och förekommer hos en procentandel av patienter med avancerad kronisk leversjukdom, uppskattas det att i 40% av fallen av cirros. Denna komplikation är förknippad med en betydande förändring av livskvaliteten som uppfattas av personen och hans familj.,

tidig identifiering och behandling av EHM kan förbättra livskvaliteten och kan förhindra uppkomsten av manifest hepatisk encefalopati, men hittills är det en svår klinisk situation att upptäcka och det finns liten överenskommelse om den optimala metoden för obestridlig bestämning av diagnosen.

i utvecklingen av ”avancerad kronisk leversjukdom” skiljer vi två steg:

det första steget kompenseras ”avancerad kronisk leversjukdom”., Sjukdomen är ofta asymptomatisk och har en utmärkt prognos. Under denna fas kan vi urskilja två underfaser i närvaro eller frånvaro av ”portal hypertension, kliniskt signifikant”, eller vad som är samma, portal hypertension med lever venös tryckgradient, HVPG av 10 mm hg eller högre, eller observeras direkt varicer vid endoskopi (eller vener av säkerheter cirkulation i buken).,

i den initiala subfas utan ”kliniskt signifikant portalhypertension” har den en utmärkt prognos (dödligheten per år är 1,5%) och är potentiellt reversibel om orsaken till ”avancerad kronisk leversjukdom” korrigeras och en säker livsstil antas. I detta skede har patienter ännu inte utvecklat en hyperkinetisk cirkulation och läkemedel som icke-selektiva beta-blockerare (NSBB) är inte användbara.,

subfas med ”kliniskt signifikant portalhypertension” har fortfarande en bra relativ prognos (1 års dödlighet på 2%), men är förknippad med en risk på 20% till 40% vid 2 år i sin utveckling i scenen av dekompenserad cirros. Behandlingar utvecklas för att förhindra övergången till dekompensation. Förutom de strategier som används när det inte finns någon ”kliniskt signifikant portalhypertension”, här kan icke-selektiva beta-blockerare NSBB vara effektiva, vilket minskar risken för dekompensation.,

scenen av ”dekompenserad avancerad kronisk leversjukdom” börjar med utvecklingen av allvarliga kliniska komplikationer relaterade till portalhypertension och avancerad leversvikt: ascites (och relaterade komplikationer), varicoseblödning, hepatisk encefalopati och / eller gulsot., Prognosen är mycket värre än i ”kompenserad avancerad kronisk leversjukdom”, och varierar från en 10% risk för dödsfall i ett år om det presenterar endast blödning från åderbråck, till cirka 20% hos patienter med icke-hemorragiska komplikationer, och 30% om det lider blödningar associerar andra manifestationer av dekompensation.,

efter dekompensation är den eventuella reversibiliteten av ”avancerad kronisk leversjukdom” tveksamt eller mycket osannolikt, och det enda härdande behandlingsalternativet är levertransplantation, även om det finns effektiva medicinska behandlingar för att fördröja utvecklingen, såsom endoskopisk terapi, betablockerare, statiner och TIPS. Andra nya läkemedel studeras.,

utvecklingen av hepatocellulärt karcinom (HCC) kan inträffa vid något stadium av ”avancerad kronisk leversjukdom”, även om det är mycket vanligare att inträffa när ”kliniskt signifikant portalhypertension”redan har utvecklats.
det kliniska skedet av ”avancerad kronisk leversjukdom” påverkar också valet av behandling för levercancer.,

regression av fibros kan inträffa efter framgångsrik behandling av den underliggande sjukdomen, men de vanligaste fibros-poängsystemen valideras inte för att utvärdera denna aspekt.

definition av de vanligaste termerna kring levercirros:

dessa är de medicinska termerna (i alfabetisk ordning) som du kan höra i samtal med din läkare, i artiklar om cirros på Internet eller i tryckta material eller i läkemedelsbroschyrer.,

cirros: levern är mycket fibrös, innehåller mycket ärrvävnad som gör den liten och hård. Cirros är resultatet av olika orsaker (såsom alkohol-eller hepatitvirus) som skadar levern i flera år och/eller årtionden.

AFP (alfa-fetoprotein): ett analytiskt blodprov för att detektera en levertumör. Höga nivåer av AFP kan vara ett tecken på levercancer.

Albumin: är ett protein som produceras av levern. En låg nivå av albumin i blodet är ett tecken på att levern inte fungerar bra.,

ammonium: det är en produkt av matsmältningen av proteiner i tarmarna som är giftiga om de inte elimineras av levern. Deras ackumulering kan leda till hepatisk encefalopati.

ascites: vätska i buken.

Asterixis: fladdrande av händer eller skakningar som händer när hjärnan påverkas av toxiner (såsom ammonium) som inte har tagits bort av den sjuka levern.

betablockerare: dessa är läkemedel (såsom propranolol och nadolol) som sänker trycket i portalvenen och minskar risken för blödning från åderbråck.,

bilirubin: det är en produkt av kroppen som elimineras av levern. En hög nivå av bilirubin i blodet orsakar gulsot och är ett tecken på att levern inte fungerar bra.

Child-Pugh klassificering: det är en bedömning som indikerar svårighetsgraden av levercirros. Det finns tre klasser eller poäng av barn: A (när levern fungerar bra, skulle det kompenseras cirros); B (när levern fungerar måttligt bra, men med dekompensation); och C (när levern fungerar dåligt eller mycket dåligt)., Om en person har ett barn b eller C poäng kan de övervägas för en levertransplantation.

kreatinin: det detekteras genom ett blodprov och mäter hur njurarna fungerar. Kreatininnivåer kan höjas hos patienter med cirros, när patienten tar för hög dos diuretika eller när hans lever är mycket sjuk.,

axiell datortomografi (CT buk): är en typ av röntgen som tar bilder av buken (lever-och bukorganen) och används för att diagnostisera bland andra sjukdomar vaskulära problem, cancer i levern, ascites, etc

diuretika (vattenpiller: dessa är piller för att öka volymen av urin, de vanligaste är spironolakton (Aldactone®) och furosemid (Seguril®), som används för att behandla ascites, och svullnad i benen.,

hepatisk encefalopati: det här är förändringar i hjärnfunktioner som uppstår när giftiga ämnen (såsom ammonium) inte avlägsnas av levern.

endoskopi: fibrogastroskopi är studien av matstrupen och magen. Det består i att svälja ett tunt rör med en ljus och en videokamera. Denna undersökning görs för att diagnostisera åderbråck.

matstrupe: det är röret som bär mat från munnen till magen.

hemoglobin och hematokrit: dessa blodprov kommer att vara mycket låga om personen har anemi och / eller inre blödning.,

INR (protrombintid): det är en analys som mäter hur blodkoagulerar. När levern inte fungerar bra tar blodet längre tid att koagulera, och resultatet av denna parameter blir högt.

gulsot: när ögonen och huden blir gula. Det är ett tecken på att levern inte fungerar bra. Gulsot kan också observeras om gallgångarna är igensatta.

MELD: är en poäng som används för att klassificera hur brådskande en levertransplantation är., Ju sämre din lever fungerar, desto högre blir din MELD-poäng och ju högre din position på väntelistan för levertransplantation (prioritering).

magnetisk resonanstomografi (MRT) är en typ av röntgen för att få bilder av levern som kan användas för att diagnostisera cancer och andra problem.

trombocyter: det här är partiklar i blodet som hjälper blodpropp. Trombocytantalet är lågt när det finns cirros och kan vara den första indikationen på sjukdomen.,

portal hypertension-är det ökade trycket i venerna som bär blod till levern. Det är den viktigaste konsekvensen av levercirros.

portalven: det är venen som bär blod till levern från tarmarna. Det ger de absorberade näringsämnena och även giftiga ämnen som måste elimineras.

protrombintid (INR): det är en analys som mäter hur blodet koagulerar. När levern inte fungerar bra tar blodet längre tid att koagulera och testresultatet blir högt.,

natrium och kalium: det här är elektrolyter / mineralsalter som cirkulerar i blodet och bör kontrolleras ofta när patienten behandlas med diuretika.

Telangiectasias: dessa är små spindelformade blodkärl som uppträder på huden vid ansikte, bröst och armar. De är tecken i samband med cirros.

levertransplantation: det är ett stort kirurgiskt ingrepp där en sjuk lever ersätts av en hälsosam lever.

ultraljud eller ultraljud: det är ett diagnostiskt test som använder ljudvågor för att få bilder av levern., Det är indicerat för studier av levern i allmänhet, för att utesluta tumörer och andra möjliga komplikationer.

åderbråck: dessa är dilaterade vener som vanligtvis förekommer i matstrupen, men kan förekomma någon annanstans, kan brista och leda till kräkningar blod eller mörka avföring.

referenser:

1. Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh kontra MELD poäng för bedömning av prognosen i levercirros: en systematisk granskning och Meta-analys av observationsstudier. Medicin (Baltimore) 2016; 95(8): e2877.
2. Nusrat S, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF., Cirros och dess komplikationer: evidensbaserad behandling. World J Gastroenterol 2014; 20(18):5442-5460.
3. Mauss s, Pol s, Buti m, et al. Europeiska samförståndet arbetsgrupp för sent presentation för Viral Hepatit-och Sjukvård. Sen presentation av kronisk viral hepatit för sjukvård: en konsensusdefinition. BMC Med 2017;15 (1):92.
4. PS, Runyon Ba1behandling av patienter med cirros n Engl J med 2016; 375 (8): 767-777.
5. Garcia-Tsao g, Bosch J. Varices och Variceal blödning i cirros: en ny syn på ett gammalt Problem. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13 (12):2109-2117.,
6. Garcia-Tsao g, Friedman s, Iredale J, Pinzani M. nu finns det många (steg) där innan det fanns en: på jakt efter en patofysiologisk klassificering av cirros. 2010;51:1445-1449.
7. Keane MG, C Hensher, Pereira SP. Förbättra identifiering och övervakning av cirros. Utövare 2016;260 (1798): 25-29.
8. Kanwal F. patientrapporterade resultat av cirros. Clin Gastroenterol och Hepatol 2013; 11: 1043-1045.,
9. Kanwal F, Volk M, En Singal, Angeli P, Talwalkar J Förbättra kvaliteten på vården för patienter med cirros Gastroenterologi 2014; 147:1204-1207.
10. McClain CJ. Näring hos patienter med cirros. Gastroenterol Hepatol (N-Y). 2016; 12:507-510.