patofysiologin för kalla brännskador skiljer sig från den för termiska skador. Även om det senare är vanligare och tydliga riktlinjer finns för sin förvaltning, är det viktigt för bränn enheter att förstå den underliggande mekanismen för kalla brännskador skador och erbjuda lämplig behandling., Mekanismen för perifer kalla skador kan delas in i direkta effekter på cellen och extracellulär vätska och indirekta effekter som stör integriteten hos cirkulationen och funktionen hos organiserad vävnad . Cellulär skada kan bero på intracellulär vattenkristallisering, temperaturinducerade proteinförändringar och membranskador . Långsam kylning kristalliserar extracellulärt vatten, vilket minskar interstitiellt vatten i vätskefasen och drar vatten ur celler. Denna effekt förändrar intracellulära elektrolytkoncentrationer, vilket modifierar cellulär proteinstruktur ., Cellinnehållet blir hyperosmolär, och toxiska koncentrationer av elektrolyter kan orsaka celldöd . Vasokonstriktion, endotelskada och tromboembolism bidrar till vaskulär insufficiens och ischemi. Prostaglandiner kan spela en roll . Vasokonstriktion orsakar hypo-perfusion och stasis. Endotelskada orsakar trombos och förlust av vaskulär integritet. Tromboembolism, från stasis och endotelskada, kan också främjas genom hemokoncentration och hyperviscosity. Blödning kan orsakas av kallinducerad hämning av koagulationskaskadenzymer och trombocytdysfunktion ., Eftersom vävnaderna Tina uppträder ödem på grund av smältvattenkristallerna, cellulär skada, förlust av endotelial integritet och trombos. Blödning kan också förekomma. Med tiden blir nekros uppenbar.
vid den första behandlingen av en kall skada ska icke-vidhäftande våta förband avlägsnas. Lokal uppvärmning bör endast börja om risken för refreezing har eliminerats. Upptining sedan refreezing resulterar i mer omfattande skada (bevis grad 1B) . Rubbing drabbade områden förvärrar skador., På sjukhus kan snabb omvärmning av extremiteten / området i ett bad med varmt vatten mellan 40 och 42 ° C i 15-30 min minimera vävnadsförlust . Vildmarken Medicinska Samhället och Staten Alaska Kallt Skada Riktlinjer rekommenderar en temperatur av 37-39 °C eftersom detta minskar smärtan upplevs av patienten (bevis klass 1B) . Hypotermi bör korrigeras föra kärntemperaturen över 35 ° C före uppvärmning (bevis grad 1C) . Analgesi och stelkrampsvaccin ska administreras efter behov. Tetanusprofylax indikeras eftersom frostskador anses vara tetanusbenägna sår ., Hantering av blåsor är kontroversiell. Vissa förespråkar deras avlägsnande på grund av höga koncentrationer av prostaglandin F2-alfa och tromboxan A2 i exsudatet . Både prostaglandin F2 och tromboxan A2 orsakar trombocytaggregation och vasokonstriktion. Terapi med antiprostaglandinmedel och tromboxanhämmare har visats i experimentella och kliniska studier för att öka vävnadsöverlevnaden.
det rekommenderas att klara blåsor dräneras genom nålaspiration och blödningsblåsor lämnas ensamma ., Vi föreslår att alla blåsor debrideras eftersom det hjälper till med sårvård och möjliggör en mer exakt bedömning av skadans djup vilket därför bidrar till ledningsbeslut. Vid svåra skador kan debriding av blåsor bäst utföras under generell anestesi (bevisklass 2C) . Den drabbade kroppsdelen, särskilt lemmar, ska vara förhöjd och splintad med en lös skyddande förband (bevisklass 1C). Splittring och höjning av den drabbade extremiteten kan minska ödem och främja vävnadsperfusion., Dessa enkla ingrepp kan bidra till att minimera vävnadsskador och bör vara en del av första hjälpen hantering av kalla brännskador.
Heggers et al. rekommenderade ett terapeutiskt tillvägagångssätt utformat för att förhindra progressiv dermal ischemi av frostbit. Kombinationen av den systemiska prostaglandinhämmaren ibuprofen och det aktuella antitromboxanmedlet aloe vera användes för att hämma lokaliserad tromboxanproduktion, vilket hade varit inblandad som orsaken till dermal ischemi . Oral ibuprofen 12 mg / kg två gånger dagligen ger systemisk antiprostaglandinaktivitet som begränsar inflammatorisk vävnadsskada., Denna dos kan ökas till maximalt 2400 mg / dag. Alternativt kan aspirin 300 mg ges en gång om dagen (bevis grad 2C) . Aktuell aloe vera kräm eller gel (en anti-prostaglandin agent) bör appliceras på vävnaden innan förband appliceras (bevis grad 2C) .
Allvarlig frostbit kan leda till förlust av lemmar och siffror. Effekten av vävnadsplasminogenaktivator och heparin i Lem-och sifferbevarande har visats av Twomey et al. . Bruen et al. ytterligare bekräftade minskningen av incidensen av amputation vid frostskada med trombolytisk behandling ., Angiografi efter svår frostbit är en känslig metod för att detektera nedsatt arteriellt blodflöde och tillåter kateterriktad trombolytisk behandling. Förbättrad perfusion efter sådana behandlingar minskar sena amputationer efter frostskada . Prostacyklinanalog har också visats minska amputationsfrekvensen i siffror med svår frostskada (evidens grad 1B) .
svårigheten att exakt bestämma djupet av vävnadsförstöring har lett till ett konservativt tillvägagångssätt för vård av lokala kalla skador., Som en allmän regel hanteras kallbrännskador initialt konservativt för att låta såret avgränsa, såvida inte allvarlig infektion med sepsis utvecklas . Systemiska antibiotika krävs endast i närvaro av bevisad infektion, trauma eller cellulit (bevis grad 1C). Om såret är djupt dermalt eller full tjocklek och av signifikant storlek, förespråkas tidig excision och ympning som med andra termiska skador ., Men av vår erfarenhet, storleken på dessa skador är relativt små; därför, även full tjocklek skador från vår kohort sköts konservativt på grund av den lilla ytan inblandade och självförvållade orsakssamband, vilket gör dem dåliga kirurgiska kandidater för sårvård efterlevnad. Nödoperation krävs ibland för patienter med frostbiten extremitet. Post Tina reperfusion skada kan leda till fack syndrom som mandat fasciotomi (bevis grad 1C) ., Öppna amputationer är indicerade hos patienter med ihållande infektion med sepsis som är eldfast mot debridering och antibiotika. För tidig amputation ökar sjukligheten och kommer sannolikt att leda till dålig efterföljande funktion (bevisklass 1C). De flesta amputationer kan utföras när avgränsning av ischemisk vävnad har varit väl definierad vid 6-12 veckor efter skada . Undertryckssårterapi (NPWT) kan minska läkningstiden för amputationsställen när de lämnas för att läka av sekundär avsikt .,
vår erfarenhet visar att kalla brännskador omfattar en rad både unga och äldre patientpopulationer. Skademekanismerna innefattar miljömässiga, oavsiktliga, avsiktligt självförvållade och iatrogena orsaker. Resultaten visar att mindre än hälften av vår kohort fick första hjälpen efter skadan. Detta kan bero på att kalla skador är mindre vanligt förekommande jämfört med andra former av bränning och därför en brist på utövare förtrogenhet med tekniker som används vid behandling av dessa sår. Sex (26 %) fall av alla kalla skador berodde på självskada., Detta verkar vara en oproportionerligt hög andel jämfört med andra mekanismer för brännskada. Detta kan bero på den lättillgängliga naturen och till synes ofarliga deodoranten som lätt kan döljas och kamoufleras som tillbehör utan misstanke om missbruk. I den yngre åldersgruppen berodde nästan alla fall på avsiktlig självskada. Aerosoler som används för att orsaka skada är ett fenomen som är väl dokumenterat i litteraturen. Det är viktigt att dokumentera avstånd från huden och varaktigheten av aerosolspray till huden eftersom ju större avståndet från huden desto långsammare kylhastigheten .,
av vår erfarenhet har vi identifierat två gemensamma underliggande etiologiska faktorer som består av psykiatriska personlighetsstörningar och en uppfattad form av att visa mod när de utmanas av kamrater. Iatrogena orsaker bestod av självtillförda ispaket och kryoterapi för kutana skador. Alla våra kalla brännsår hanterades initialt konservativt, med alla utom en läkning utan kirurgisk ingrepp. Våra data visar konservativ hantering resulterade i läkning av 93% av vår studiepopulation med en genomsnittlig tid på 19 dagar., Detta kan visa att partiell tjocklek kallbrännskador har en benägenhet att läka efter konservativ hantering; detta skulle dock vara beroende av skadans storlek och djup. Detta kan återspegla bevarande av stamceller inom dermis efter kallinducerad skada. mer forskning skulle dock behöva utföras för att fastställa detta med någon grad av säkerhet.
i en studie användes human hud ekvivalenter (HSEs) för att reproducera brännskador och kalla skador in vivo., De fann nya likheter och skillnader involverade i stängningen av de två olika typerna av sår i en helt definierad, in vitro, hses sårläkningsmodell . De fann att graden av re-epitelisering var signifikant långsammare efter införande av brännskador jämfört med kall skada. De fann också att efter bränning, i motsats till kall skada, är basalmembranet skadat och måste syntetiseras för att möjliggöra återepitelisering., Även om morfologiska skillnader observerades mellan de två typerna av sår och inga skillnader observerades i profilerna för de kemokiner som utsöndrades. Vår kohort av patienter hade alla sår mindre än eller lika med 5% TBSA med i genomsnitt 1%. Därför kan det hävdas att dessa sår är relativt ” små ” områden och skulle ha läkt av konservativa åtgärder så småningom. Dessutom kan läkningstiden ha varit betydligt kortare om kirurgisk ingrepp utfördes för fler fall och i ett tidigare skede., Långvarig konservativ förvaltning kan ha varit sekundär till oerfarenhet hos utövaren vid hantering av dessa sällsynta skador eller eventuellt skadorna själva verkar vara bedrägligt mer ytliga än de var.
undersökningsresultaten visade tydligt en lucka i kunskap om hantering av kalla brännskador. Majoriteten av responders var inte ens medvetna om några aktuella medel som är tillgängliga för att förhindra kallbränningsrelaterad vävnadsskada., Med en uppsjö av riktlinjer för hantering av brännskador, överraskande finns det mycket lite fokus på hantering av kalla skador. De riktlinjer som Citeras av våra responders som EMSB och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), samtidigt som de ger vägledning för brännskador i allmänhet (inklusive elektriska och kemiska brännskador), ger inte särskild vägledning för hantering av kallinducerade brännskador. Den uppdaterade ATLS-handboken nionde utgåvan innehåller för närvarande ett kort avsnitt som beskriver hanteringsrekommendationer ., Vi postulerar att bristen på uppmärksamhet på dessa typer av skador kan bero på dess sällsynta presentation. Undersökningsresultaten visade överväldigande att det finns ett behov av tydligare ledning för dessa skador.
en begränsning av denna studie var retrospektiv datainsamling baserad på dokumentation i ärendenoterna., Vi kunde inte prospektivt bedöma bränndjupet eller dokumentera varaktigheten och avståndet för exponering för den kalla stimulansen noggrant, en detalj som sällan dokumenteras i medicinska anteckningar. Studier om förhållandet mellan dessa faktorer och graden av vävnadsskada har emellertid tidigare utförts. En annan begränsning är möjligheten att responder bias i någon undersökning som genomförts., Vi anser dock att den överväldigande ensidiga syn som respondenterna mottar har gett oss en övergripande rättvis inblick i åsikterna om kunskapsbristen vid hantering av kalla brännskador och behovet av tydliga riktlinjer och utbildning.
Lämna ett svar