US Pharm. 2020;45(5):15-19.
abstrakt: behandlingsresistent depression (TRD) är ett växande diskussionsområde bland forskare och vårdpersonal. Varierande resistensnivåer hos patienter med TRD medför svårigheter att bestämma en effektiv behandling för enskilda patienter. För närvarande är endast ett fåtal behandlingsalternativ godkända med en indikation på TRD; därför innefattar nuvarande behandlingsrekommendationer omstrukturerade orala behandlingsregimer, psykoterapi och andra alternativ., Alternativet för kontinuerlig växling och / eller kombination av antidepressiva medel kräver omfattande patientutbildning och rådgivning om korrekt administrering och potentiella biverkningar. Användningen av riktlinjer och individuellt patientrespons är viktiga faktorer för att hitta en optimal behandlingsmetod och effektivt hantera TRD.
Depression kan uppstå när som helst på livet på grund av olika orsaksfaktorer, oavsett individuella egenskaper som ålder, bakgrund och kön., Även om det inte finns några definitiva orsaker, är patienter med en första gradens släkting som har en diagnos av stor depressiv sjukdom (MDD) två till tre gånger mer benägna att diagnostiseras också.1 MDD är ett vanligt psykiskt tillstånd som förändrar en persons livskvalitet, med allvarliga symptom som påverkar tankar, känslor och intresse för vanliga aktiviteter, som att äta eller arbeta. En klinisk diagnos av depression kräver att symtomen kvarstår dagligen i minst 2 veckor., Det finns flera kategorier av depression, inklusive ihållande, postpartum, psykotisk, säsongsbetonad och resistent depression.2 Det uppskattas att nästan 25% av människor kommer att ha ett otillräckligt svar på depression terapi, vilket innebär att de är behandlingsresistenta.3
diagnos
för att hjälpa till att skilja mellan och diagnostisera olika typer av depression utvecklade psykiatriker Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D). HAM – D är en 21-punkt symptombedömning som används för att bestämma svårighetsgraden och subtypen av patientens depression., En mycket växande subtyp är behandlingsresistent depression (TRD).4 även om en enhällig definition inte har uppnåtts, karakteriserar nuvarande riktlinjer och forskning TRD som ett otillräckligt svar på två eller flera antidepressiva medel från separata klasser inom 4 till 6 veckor efter att måldosen har uppnåtts.5
orsakerna till TRD varierar, och individuella biologiska egenskaper är sannolikt inblandade. Dessa egenskaper, tillsammans med heterogeniteten av depression i sig, resulterar i TRD.,6 forskare studerar vilka faktorer som leder till ett otillräckligt svar på vissa antidepressiva medel, men hittills anses individuella patientegenskaper, symtom, kurs och kombinerade comorbiditeter vara nyckelfaktorer i TRD-utveckling.5 riskfaktorer som kan leda till TRD och eventuellt förändra effekten av TRD-behandling inkluderar svårighetsgraden av patientens depression och förekomsten av comorbida medicinska tillstånd som diabetes, cancer, kronisk smärta och kranskärlssjukdom.,7 både TRD och behandlingsintensiv depression innebär samma breda spektrum av symtom, men särdragen hos patienter som upplever en form jämfört med den andra återstår att klargöras.
Behandlingsöversikt
behandling för depression är inte en-size-fits-all.6 Ny forskning har erbjudit många förslag för att hantera symtomen på TRD, men de flesta fynd är huvudsakligen empiriska och leverantörer bör ta ett rationellt tillvägagångssätt för att initiera behandlingsmetoder.,8 SACO, en mnemonic utvecklad för att hjälpa till vid valet av behandlingsalternativ, anpassar sig till nuvarande riktlinjer rekommendationer om att byta terapier, förstärkning, kombination av antidepressiva klasser och optimering som lämpliga metoder för att hantera TRD.9 andra alternativ är att använda genetisk testning för att avgöra om genomiska variationer kommer att påverka en patients förmåga att tolerera en viss medicinering och använda mediciner med off-label antidepressiva indikationer., Komplexiteten i behandlingen för TRD återspeglar störningens olika karaktär, och leverantören bör vara försiktig med att göra en noggrann diagnos före behandling.8 studier har inte visat att en behandlingsmetod är överlägsen en annan, och behandlingen bör baseras på den enskilda patientens sjukdomstillstånd. På grund av detta kommer TRD-behandling sannolikt att vara en omfattande försöks-och felprocess., Förutom övervakning för effektivitet är det absolut nödvändigt att leverantören övervakar efterlevnaden innan en behandlingsmetod bedöms otillräcklig.detta beror på att nonadherence också kan vara en potentiell länk till resistens.9
Nonadherence under behandling för TRD kan bero på en mängd olika faktorer, de mest framträdande är kostnader och biverkningar. Medicinska kostnader är nästan 70% högre för patienter med TRD än för dem utan, till följd av arbetsdagar missade på grund av depressiva episoder, läkare eller sjukhusbesök, och medicinering kostnader.,10, 11
när behandlingen påbörjas är det rimligt att starta en patient med den lägsta tillgängliga dosen för att bestämma patientens respons och därefter titrera (var 2-4: e vecka) till det vanliga dosintervallet (tabell 1) vid behov.1,7,12-15 om patientens svar på den initiala konventionella dosen är minimal, är det lämpligt att öka dosen och ompröva innan du byter eller förstärker (tabell 2).16,17 däremot, om patienten inte har något svar på initial behandling, kan byte till ett alternativt medel eller klass, som föreslås i riktlinjerna, vara fördelaktigt.,1
Guideline-Directed Treatment Approaches
bestämning av optimal behandling för patienter med TRD innebär kontinuerlig diskussion av många behandlingsmetoder. Försök med olika läkemedel kan krävas för att uppnå önskat behandlingsresultat för den enskilda patienten., Många riktlinjer har beskrivit en mängd olika metoder för att optimera patientens behandling regim, inklusive 2010 American Psychiatric Association (APA) riktlinjer 2016 Kanadensiska riktlinjer, Department of Veterans Affairs och Department of Defense (VA/DoD) riktlinjer, och 2017-2018 Florida riktlinjer för Bästa Praxis. Med tanke på det stora utbudet av tillgängliga behandlingsmetoder kommer patienterna att dra nytta av ett individualiserat tillvägagångssätt, eftersom resistensnivån är annorlunda för varje patient.,
APA-riktlinjer (2010): 2010 APA-riktlinjerna innehåller de olika behandlingsstrategier som beskrivs i SACO-strategin och ger också betydande bevis för fördelarna med att byta till alternativa läkemedelsklasser (tabell 3).1 riktlinjerna rekommenderar användning av psykoterapi (kognitiv beteendeterapi , interpersonell psykoterapi ) eller monoterapi med ett vanligt antidepressivt medel för första linjens terapi. Behandlingssvaret bör kontrolleras initialt, vid 4 till 8 veckor och under hela behandlingen., Om en patient upplever svåra eller livshotande symtom med pågående behandling bör man överväga elektrokonvulsiv behandling (ECT), dosreduktion, behandlingsförstoring, behandling av enskilda biverkningar eller ett alternativt läkemedel (tricykliskt antidepressivt medel, monoaminoxidashämmare , litium , sköldkörtelterapi, antipsykotisk 2: a generationen).
kanadensiska riktlinjer (2016): de kanadensiska riktlinjerna (figur 1) ger förslag på alternativa läkemedel baserat på deras ranking för behandlingslinje.,5
2016 VA/DoD riktlinjer: va/DoD riktlinjer rekommenderar psykoterapi (KBT, IPT, problemlösning Terapi) och lämplig monoterapi som initial behandling hos patienter med MDD. Om patienten inte svarar tillräckligt på den initiala behandlingen föreslås olanzapin plus fluoxetin. Monoterapi med olanzapin är inte indicerad för TRD-behandling; den ska endast användas i kombination. Detta var den enda riktlinje som bedömde kombinationen olanzapin-plus-fluoxetin som ett lönsamt alternativ för patienter med TRD., Om ett otillräckligt svar kvarstår efter två farmakoterapistudier är det lämpligt att byta patienten till en MAO-hämmare eller TCA. Efter initiering eller dosändringar ska patienterna övervakas minst en gång i månaden fram till remission.15
Florida Bästa Praxis Psykoterapeutiska Medicinering Riktlinjer för Vuxna (2017-2018): Denna riktlinje använder nivåer för att skilja olika behandlingssteg (FIGUR 2). Om en patient har ett otillräckligt svar på en nivå, flytta till nästa. Diagnosen skall utvärderas efter otillräckligt svar på nivåerna 1 och 2.,18 
alternativa metoder
ytterligare behandlingsalternativ som anges i riktlinjerna är ECT och vagus nervstimulering (VNS). Alla riktlinjer rekommenderar att ect reserveras för användning efter att en patient har ett otillräckligt svar (eller intolerans) på flera studier av antidepressiva klasser. APA föreslår ECT som ett förstahandsalternativ för patienter som föredrar det eller de med psykotiska symptom eller ett positivt svar på psykoterapi tidigare. VNS föreslås som en sista rad alternativ, och det rekommenderas mot i VA/DoD riktlinjer., Transkraniell magnetisk stimulering, den enda FDA-godkända somatisk terapi, föreslås i alla riktlinjer (förutom de kanadensiska riktlinjerna) som ett lönsamt behandlingsalternativ för TRD om farmakoterapi prövningar misslyckas.1,5,15
FDA-godkända läkemedel
Esketamin (Spravato), en ketamin isomer, är det nyaste FDA-godkända behandlingsalternativet för TRD och indikeras i samband med ett oralt antidepressivt medel. Den intranasala formuleringen gör det möjligt att kringgå de orala biotillgänglighetsproblemen som ses med ketamin och gör det möjligt att nå hjärnan snabbare, vilket resulterar i en snabbare start av antidepressiva effekter.,19 Symbyax (olanzapin-Fluoxetin) är det enda andra FDA-godkända (2009) farmakoterapi alternativet för TRD.20
apotekarens Roll
apotekare spelar en avgörande roll vid behandling av TRD. De kan hjälpa till med medicinering urval och lämplig dosering, och de kan också hjälpa till att identifiera möjliga läkemedelsinteraktioner som kan motivera alternativa mediciner.Nonadherence på grund av bristande motivation eller alltför stora biverkningar är ett stort problem med TRD behandling.,9 apotekare kan bidra till att säkerställa medicinsk vidhäftning genom att rådgöra patienter vid början av åtgärden, eventuella biverkningar och vikten av vidhäftning. Det är viktigt att apotekaren vidarebefordrar all nödvändig information till förskrivaren så att patienten kan få optimala behandlingsfördelar.
slutsats
att hitta en effektiv behandlingsregim för en patient med TRD är i stor utsträckning trial-and-error. Det finns ingen överlägsenhet bland de olika behandlingsmetoderna, inklusive dosreduktion, optimering, byte och förstärkning, vilket möjliggör mer individualiserade regimer., Patienterna bör övervakas noggrant, och öppenhet om eventuella problem bör uppmuntras. Behandlingen är framgångsrik när leverantör, patient och apotek arbetar sammanhängande för att nå målet om symtomhantering.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Practice Guideline för behandling av patienter med egentlig depression. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2010.
2. National Institute of Mental Health. Depression. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. nås 10 januari 2020.
3. Fava M, Davidson KG., Definition och epidemiologi av behandlingsresistent depression. Psychiatr Clin N Är. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Grov JOH, Evans M, et al. Ett protokoll för Hamilton betygsskala för Depression: punkt scoring regler, rater utbildning, och resultatet noggrannhet med uppgifter om dess tillämpning i en klinisk prövning. J Påverkar Oordning. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Kanadensiska Nätverk för Humör och Ångest Treatments (CANMAT) 2016 kliniska riktlinjer för förvaltning av vuxna med egentlig depression: avsnitt 3. Farmakologiska behandlingar. Kan J Psykiatri., 2016;61:540-560.
6. Akil H, J Gordon, Höna R, et al. Behandling resistent depression: en multi-skala, system biologi strategi. Neurosci Biobehav Rev. 2018;84:272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald ’ Fischer N, et al. Definiera behandlingsresistent depression: en omfattande genomgång av litteraturen. Ann Clin Psykiatri. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. Utmaningar av behandlingsresistent depression. Psykiatr Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum KSM, Alpert JE. Farmakologiska metoder för utmaningen av behandlingsresistent depression. Dialoger Clin Neurosci., 2015;17:111-126.
10. Mrazek DA, Hornberger JC, Altare, CA, Degtiar I. En översyn av den kliniska, ekonomiska och samhälleliga bördan av terapiresistent depression: 1996-2013. Psykiatr Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, et al. Bördan av behandlingsresistent depression i Medicare: en retrospektiv påståenden databasanalys. PLoS One. 2019;14:e0223255.
12. Dezsi L, Vecsei L. monoaminoxidas B-hämmare vid Parkinsons sjukdom. CNS Neuro Disorder Drogmål. 2017;16:425-439.
13. Fekadu En, Wooderson S, Donaldson C, et al., Ett flerdimensionellt verktyg för att kvantifiera behandlingsresistens i depression: Maudsley staging-metoden. J Clin Psykiatri. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Hantera klimakteriet. J Obstet Gynaecol Kan. 2014;36:830-833.
15. Hantering av arbetsgrupp för egentlig depression. Va / DoD klinisk praxis riktlinje för hantering av egentlig depression. Version 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. nås 20 januari 2020.
16. Chokhawala K, L. Stevens Antipsykotiska läkemedel. I: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publicering; 2020.
17. Spravato (esketamine) bipacksedeln. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc. februari 2020.
18. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Bästa Praxis Psykoterapeutiska Medicinering Riktlinjer för vuxna med egentlig depression. J Clin Psykiatri. 2017;78:703-713.
19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin M, et al. Effekt och säkerhet av intranasal esketamin tillägg till oral antidepressiv behandling i behandlingsresistent depression: en randomiserad klinisk studie. Jamas psykiatri. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. Symbyax effekt, säkerhet och tolerabilitet vid akut fashantering av behandlingsresistent depression. Expert Rev Neurother. 2010;10:651-670.
innehållet i denna artikel är endast i informationssyfte. Innehållet är inte avsett att ersätta professionell rådgivning. Beroende av någon information som anges i denna artikel är enbart på egen risk.
Lämna ett svar