introduktion
multipel skleros är en autoimmun inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av demyeliniserande lesioner i centrala nervsystemet. De visuella vägarna är ofta inblandade., Medan de antekiasmatiska vägarna oftast påverkas, vilket resulterar i antingen retrobulbar optisk neurit eller papillit, kan demyelinering påverka någon del av den visuella vägen . Cirka 30% av patienterna med multipel skleros närvarande med optisk neurit / papillit som det inledande symptomet på deras sjukdom, och 80% av patienterna kommer att utveckla en optisk neurit längs sjukdomsförloppet . Även om chiasmal syndrom har rapporterats hos patienter med multipel skleros är det sällsynt ., Symtomatiska retrochiasmala lesioner av de visuella vägarna, vilket resulterar i homonyma synfältsdefekter (HVFD), har rapporterats sedan 1890 . Det finns dock bara tre publicerade fallserier, som rapporterar fem, åtta och 18 fall av HVFD i multipel skleros respektive . Alla andra publikationer handlar om enstaka fallrapporter. Frekvensen av HVFD i multipel skleros har uppskattats till mellan 1, 3% och 3, 5% ., Paradoxalt nog, trots den låga frekvensen av HVFD i multipel skleros, MRI och obduktionsstudier har visat att retrochiasmal vägar påverkas ofta av demyeliniserande lesioner i multipel skleros (30-90%), med periventrikulär området är den vanligaste platsen för demyeliniserande lesioner . Enligt Plant et al., storleken på de demyeliniserande lesionerna är en prediktor för HVFD, med endast de största lesionerna som resulterar i symptomatisk HVFD ., Skillnaden mellan kliniska data (låg frekvens av HVFD) och anatomiska data (hög förekomst av retrochiasmal demyeliniserande skador hittas antingen genom obduktion eller magnetisk resonanstomografi ) tyder på att antingen de flesta retrochiasmal lesioner är asymtomatiska, eller att HVFD kan vara underdiagnostiserad hos patienter med multipel skleros .
samt Mr, nuförtiden finns det en annan metod för att upptäcka tecken på tidigare demyeliniserande retrochiasmala lesioner: optisk koherens tomografi (OCT)., Spektraldomän OCT är en relativt ny, icke-invasiv teknik som gör det möjligt att bedöma retinala strukturer med en hög upplösning på 5-10µm. Dessutom tillåter retinal segmentering isolering och analys av separata skikt av näthinnan, nämligen retinal ganglion cellskiktet. Eventuella skador längs den afferenta visuella vägen kan resultera i RGCL-gallring. Alla antegeniculate lesioner, dvs synnerven, optiska chiasm, optiska tarmkanalen och lateral geniculate kropp, kommer att resultera i retrograd axonal degeneration, vilket resulterar i en gallring av RGCL ., Experimentella och kliniska studier har också visat att transsynaptisk retrograd degenerering kan inträffa efter lesioner av den postgenikulära visuella vägen . Retrograd transsynaptisk degenerering är emellertid inte närvarande hos alla patienter, är inte associerad med någon särskild patologi, och dess exakta mekanism är ännu inte klarlagd.
för att bättre karakterisera både den kliniska profilen och utvecklingen av HVFD hos patienter med multipel skleros utförde vi en retrospektiv studie av sådana patienter., Vi jämförde också våra resultat med de som sammanställts från en sökning av den globala litteraturen om ämnet.
patienter och metoder
studien var etiskt godkänd av ”Commission cantonale d’ éthique de la recherche sur l ’étre humain” (CER‐VD).
vi analyserade diagrammen för alla patienter med multipel skleros som presenterade HVFD och undersöktes i Neuro-oftalmologiska enheten I Hôpital Ophtalmique Jules-Gonin. Patienterna hämtades från neuro-oftalmologiska databasen och anonymiserade data extraherades från deras kliniska diagram., Rekryteringsperioden varierade mellan 1994 och 2016. Från 2013 undersöktes alla patienter med spektraldomän OCT (Cirrus 5000, Carl Zeiss AG, Oberkochen, Tyskland). Segmentering av den makulära okt tillåtna mätningar av retinal ganglion cellskiktet (RGCL). Alla patienter undersöktes av en av studieförfattarna (FXB). Integration kriterier för en diagnos av multipel skleros och minst en episod av HVFD, dokumenterad av statisk automatisk perimetri (Bläckfisk 300, program G1 eller M2, Haag-Streit AG, Köniz, Schweiz)., Diagnosen av multipel skleros fastställdes oberoende av resultaten av en klinisk undersökning av en neurolog och resultaten av både MR och ländryggspunktur. Uteslutningskriteriet var närvaron av en annan patologi som kunde ha bidragit till HVFD.
vi extraherade information om allmän demografi (ålder och kön), visuell funktion vid tidpunkten för episoden av HVFD (synskärpa; färgseende; synfält) och specifik information om multipel skleros (Datum för diagnos; typ av multipel skleros, dvs, recidiverande remitterande, primär progressiv, sekundär progressiv) från medicinska diagram. Tidigare episoder av optisk neurit registrerades. Snellen synskärpa (VA) omvandlades till logMar poäng för statistiska ändamål . Normal synskärpa definierades som ≤ 0, 0 logMar (≥10 / 10). Färgseende testades med Ishihara pseudo-isokromatiska plattor och normal färgseende definierades med en poäng ≥ 11/13. Automatiserade statiska perimetridata analyserades både kvalitativt och kvantitativt, vid första undersökningen och även vid uppföljningsbesök.,
vi kategoriserade HVFD i tre typer: homonyma hemianopsi, homonyma quadrantanopsia och homonyma scotoma. Dessa homonyma defekter kan vara antingen fullständiga eller partiella. Återhämtning från HVFD, vid uppföljning visuell fältundersökning, var antingen fullständig (ingen HVFD), partiell (förbättring av HVFD) eller frånvarande (ingen förbättring av HVFD). Återfall av HVFD och resultaten av cerebral Mr registrerades också när det var tillgängligt.
litteraturöversikt
Vi utförde en litteraturöversikt av HVFD i multipel skleros., Vi sökte relevanta papper på Pubmed och Google Scholar med hjälp av följande nyckelord ”multipel skleros, homonyma hemianopsi, homonyma quadrantanopsia, homonyma skotom, visuell homonyma defekt, homonyma synfältsdefekt, homonyma defekt, visuell pathway lesion, optisk skada, lateral geniculate kroppsskada, optisk strålning lesion, retrochiasmal lesion”., När det är möjligt hämtade vi från artikeln följande data: ålder och kön hos patienterna; typ av multipel skleros; huruvida HVFD var den första manifestationen av multipel skleros; typ av HVFD, dess svårighetsgrad och utveckling; placering av de associerade skadorna.
resultat
i neuro-oftalmologiska databasen kodades 547 patienter som ”multipel skleros” och 44/547 kodades också som ”HVFD”., Bland de 44 utvalda patienterna exkluderade vi 24 patienter på grund av antingen en annan orsak till HVFD som hittades på Mr, frånvaro av uppföljning eller brist på datoriserad synfältsundersökning. Tjugo patienter inkluderades i denna studie (tabell 1). Det fanns 11 kvinnor (55%) och 9 män, och deras medianålder var 35 år (intervall 16-52). Återfall-remitterande multipel skleros var den vanligaste typen (18 / 20; 90%), medan primär progressiv multipel skleros (1 / 20; 5%) och sekundär progressiv multipel skleros (1 / 20; 5%) var mindre frekventa., Hos sju patienter (35%) var HVFD det inledande symptomet på multipel skleros. För de återstående tretton patienterna inträffade HVFD vid en mediantid på 5,5 år (intervall 1 månad till 16 år) efter diagnosen multipel skleros. En HVFD hittades fortuitously hos fem patienter utan några visuella symptom.
tabell 1
demografi av patienter med multipel skleros (MS) med homonyma synfältsdefekter (HVFD).,span=”1″>–
resultatet av centrala visuella funktionstester vid första undersökningen sammanfattas i tabell 2., Synfunktionen hos ögon utan tidigare optisk neurit (30 ögon) var normal för både synskärpa och Ishihara, medan synskärpa och färgseende var onormala för gruppen av 10 ögon med tidigare episoder av optisk neurit.
Elva patienter (55%) presenteras med homonyma quadrantanopsia, sju patienter (35%) uppvisade homonyma hemianopsi och två patienter (10%) visade homonyma skotom (fig. 1). Ett exempel på varje typ av homonym defekt visas i Figur 2. Majoriteten av patienterna (17 / 20; 85%) presenterade en partiell HVFD., One patient exhibited a bilateral partial HVFD.
fullscreen
fullscreenMacular spectral-domain OCT erhölls för 10 patienter (alla undersökta efter 2013)., Analys av RGCL-tjocklek avslöjade tre patienter med homonymt gallring av RGCL, sex patienter med diffus ensidig eller bilateral gallring av RGCL som härrör från tidigare episoder av optisk neurit och en patient med normal RGCL-tjocklek.
alla patienter gynnades av uppföljning automatiserade statiska perimetri undersökningar. Uppföljningstiden varierade från två veckor till 11 år, med en mediantid på 12 veckor. Återhämtningen var fullständig hos 12 patienter (60%), och mediantiden för att slutföra återhämtningen var 10 veckor (2-13 veckor)., En patient återhämtade sig helt men tiden till full återhämtning kunde inte bestämmas eftersom patienten undersöktes endast fyra år efter den första episoden av HVFD. Ofullständig återhämtning dokumenterades hos fem försökspersoner (25%) efter en medianuppföljningstid på 28 veckor (16-58 veckor). Ingen återhämtning sågs hos tre försökspersoner (15%), trots en lång medianuppföljningstid på 17 veckor (10 veckor till 7, 6 år). Försämring av HVFD dokumenterades hos en av dessa tre patienter, som hade en signifikant ökning av medelfel under uppföljningsperioden. Exempel på återvinning av VF visas i Figur 3., Sammantaget var utvecklingen av HVFD gynnsam hos 85% av våra patienter.
fullskärmen återkommande episod av HVFD inträffade hos tre patienter (15%). Var och en av dessa tre patienter hade återhämtat sig från den första episoden när den andra inträffade. Alla tre patienterna återhämtade sig så småningom helt.
fallrapport av Patient 10 (patient tidigare men delvis rapporterad )
en 28-årig kvinna vaknade med smärtfri bilateral synstörning., Undersökning avslöjade en normal synskärpa och färgseende, men automatiserad statisk perimetri avslöjade en vänster homonyma sämre quadrantanopsia. Cerebral MRI avslöjade en lesion på den högra bakre talamiska regionen, som också påverkar de rätta optiska strålningarna. En pseudotumoural form av multipel skleros diagnostiserades. Synfältsdefekten försvann spontant efter tre månader (fig. 4). Två år senare presenterade hon en återkommande episod av HVFD med normal synskärpa och färgseende., En MR visade två lesioner i den vita substansen på högra halvklotet (periventrikulär region och optiska strålning). Fyra månader senare hade hon återhämtat sig helt. Fyra år efter den inledande HVFD var patienten igen symptomatisk. Hon presenterade bilateral fullständig sämre synfältsdefekt och MR avslöjade bilaterala skador inom optisk strålning. Återhämtningen var återigen klar efter fyra månader. Tjockleken på RGCL var normal i båda ögonen.,
fullskärmLitteraturresultat
vår litteratursökning hittade 29 publikationer, totalt 70 patienter med multipel skleros och HVFD . Patienternas kön var känt i 57 fall. Det fanns 35 kvinnor (61,4%) och 22 män. Deras medianålder var 30 år (intervall 19-57)., Typen av multipel skleros beskrevs i 56 fall: den återfallande remitterande typen var den vanligaste (98,2%) och endast ett fall av primär progressiv typ beskrevs. Ett HVFD var det inledande symptomet på multipel skleros hos åtta patienter (11,4%).
femtiofyra patienter hade en HVFD detekterad genom manuell kinetisk perimetri och 11 patienter undersöktes med automatiserad statisk perimetri. För de återstående fem patienterna hittades ingen information om perimetriska tekniker. Fyrtiotre patienter (61,4%) visade homonyma hemianopsi, 13 patienter (18.,6%) uppvisade homonyma quadrantanopsia, och homonyma scotoma var närvarande i 14 patienter (20%). HVFD var delvis hos 31 patienter (44, 2%).
När det gäller utvecklingen av HVFD följdes endast femtiotvå patienter upp. Återhämtningen beskrevs som fullständig hos 31 patienter (59, 6%), med en mediantid till återhämtning på 9 veckor (intervall 2 veckor till 12 månader). En ofullständig återhämtning hittades hos 16 patienter (30, 8%). Ingen återhämtning hittades hos fem försökspersoner (9, 6%). Inga återkommande episoder av HVFD hos patienter med multipel skleros beskrivs i litteraturen.,
diskussion
patienter med multipel skleros som presenterar en HVFD är mestadels unga patienter med skovvis förlöpande multipel skleros, vilket överensstämmer med epidemiologin för multipel skleros. Både män och kvinnor kan påverkas, med en liten kvinnlig övervägande (tre kvinnor, två män) och en HVFD kan inträffa när som helst under sjukdomsförloppet. En tredjedel av våra patienter (7/20) presenterade en HVFD som det inledande symptomet på multipel skleros, vilket är tre gånger högre än de proportioner som tidigare rapporterats i litteraturen., Detta kan relateras till det faktum att datoriserad automatiserad statisk perimetri idag oftast används för att utvärdera visuella fält. Eftersom automatiserad statisk perimetri är känsligare än andra perimetriska tekniker tillåter det att mer subtila defekter detekteras.
När det gäller typen av HVFD fann vi att partiell HVFD var vanligare än fullständig HVFD. Storleken och placeringen av en demyeliniserande lesion är två kritiska faktorer som avgör om en lesion kommer att resultera i en partiell eller en fullständig HVFD., Inom det optiska området komprimeras axoner i ett litet område och lesioner på denna plats är mer benägna att producera en komplett HVFD. Däremot inom optisk strålning, axoner sprids över ett större område och skador på denna plats är mer benägna att en producera partiell HVFD. I multipel skleros är de flesta lesioner associerade med HVFD små och ligger inom optisk strålning. Detta kan förklara varför de flesta HVFD är partiella., Dessutom kan optiska strålningsskador vara asymptomatiska, eftersom MR-studier har visat att retrochiasmal demyeliniserande lesioner finns oftare än HVFD .
efter en episod av HVFD på grund av en demyeliniserande lesion upplevde de flesta patienter fullständig återhämtning av sina synfält (59% i vår serie och 60% i litteraturen) på relativt kort tid. Medianåterhämtningstiden var tio veckor i vår studie, vilket är jämförbart med tidigare rapporter (median nio veckor med endast en patient som tog mer än 12 månader att återhämta sig) ., En partiell återhämtning hittades hos 23% av våra patienter, med en medianuppföljning på tre år. Detta tyder på att om en fullständig synfältsåterställning inte uppnås vid tre månader, kommer det inte att inträffa.
två patienter i vår studie visade en försämring av deras HVFD utan nytt kliniskt återfall. De diagnostiserades båda med en sekundär progressiv form av multipel skleros. Försämring av HVFD utan nya skov hos en patient med skovvis förlöpande multipel skleros kan vara ett tecken på att sjukdomen utvecklas mot en sekundär progressiv fas., På grund av både den högsta förekomsten av återfallande förlöpande multipel skleros och den relativt långa uppföljningstiden i vår studie (i genomsnitt två år, maximalt tio år) är det inte förvånande att vi stött på återfall av HVFD (fig. 4). I vår studie presenteras 3/20 patienter med återkommande HVFD.
känsligheten hos OCT för detektering av abnormiteter kan ibland vara högre än för automatiserad datoriserad statisk perimetri. Till exempel, efter full återhämtning efter en episod av optisk neurit, uppvisade alla patienter RGCL-förlust från 5-27% ., En högre känslighet för OCT (nämligen mätningen av RGCL-tjocklek) jämfört med datoriserade synfältsundersökningar föreslogs också av vår studie. Fyra år efter starten av en helt löst mild partiell rätt homonyma hemianopsi, OCT avslöjade persistensen av homonyma gallring av RGCL (fig. 5, Patient-18)., Dessutom kan OCT ibland avslöja subklinisk skada på de retrochiasmala visuella vägarna, vilket illustreras av en visuellt asymptomatisk patient med multipel skleros (inte från den nuvarande studien) som uppvisade en homonym gallring av RGCL på okt, utan någon historia av synfel i det förflutna (fig. 6). Homonyma hemiatrofi av ganglion cellskiktet rapporterades nyligen i en retrospektiv serie av 47 patienter med HVFD av olika aetiologier ., Författarna rapporterade att sådan homonym hemiatrofi kan bero på antingen direkt retrograd axonal degenerering eller transsynaptisk retrograd axonal degenerering. De rapporterade också en högre känslighet för RGCL-tjockleksmätning jämfört med peripapillär retinal nervfiberskiktsmätning.
fullskärm
fullskärmförekomsten av HVFD i multipel skleros är förmodligen underskattad. Vissa patienter kan uppvisa endast mild och partiell HVFD, som kan gå obemärkt om inte undersöks av statisk datoriserad perimetri. I vår serie hittades oavsiktlig partiell HVFD hos fem visuellt asymptomatiska patienter vid deras regelbundna oftalmologiska kontroll. Systematisk automatiserad statisk perimetri hos patienter med multipel skleros kan potentiellt upptäcka fler fall av asymptomatisk HVFD., Dessutom är det möjligt att potentiella OCT-undersökningar kan avslöja ytterligare fall av subklinisk dysfunktion hos den retrochiasmala visuella vägen, vilket illustreras i Figur 6.
svagheterna i vår studie beror på dess retrospektiva natur. Inte alla patienter gynnades av en cerebral Mr vid tidpunkten för HVFD-diagnosen, och OCT utfördes vid diagnostidpunkten hos endast 4/10 patienter. En prospektiv studie som behandlar dessa punkter skulle säkert möjliggöra bättre bestämning av både incidensen och den kliniska profilen för HVFD i multipel skleros.,
homonyma synfältsdefekter kan förekomma hos patienter med multipel skleros. Deras visuella prognos är bra övergripande. Förekomsten av HVFD i multipel skleros kan vara högre än tidigare rapporterats. Systematisk undersökning med automatiserad statisk perimetri och OCT kan bidra till att fastställa den verkliga förekomsten av inblandning av retrochiasmal väg i multipel skleros.
Lämna ett svar