13th Annual Pharmaceuticals Report
kolla in de andra funktionsartiklarna i denna månads fråga:
Steroid Wars: New Drugs Challenge Old Habits
modifiera din glaukom regim: när, varför och hur
Do ’ s & Don ’ ts av Oral medicinering (CE)
för patienter med torr ögonsjukdom (DED) var behandlingsalternativen en gång begränsade till artificiella tårar, varma kompresser och enstaka off-label steroid., Medan några av dessa hjälper till att lugna symtomen, gör de lite för att verkligen hantera sjukdomen, särskilt när det förvärras. För patienter som inte längre kan behandlas med dessa hemmetoder visar ny forskning en kaskad av upptäckter i både diagnos och behandling.
idag kan optiker behandla dessa patienter med receptbelagda aktuella och orala antiinflammatoriska läkemedel, vårdbehandlingar, uppvärmning och uttryck av körtlar och till och med avancerade alternativ som fostermembran. Medan dessa framsteg ger våra patienter ett nytt leasingavtal på okulär komfort, optiker har mycket mer att navigera., Tillämpningen av den lämpligaste behandlingen varierar fortfarande mycket inom optometriska metoder.3
medan det inte finns någon tydlig konsensus om att förskriva torra ögondroger, kan förstå hur dessa läkemedel fungerar hjälpa läkare att skräddarsy effektiv hantering för varje patient.
denna patients inflammerade blodkärl kan ses utan några viktiga färgämnen. Foto: Vin Dang, OD. Klicka på bilden för att förstora.,
förlusten av homeostas
När det gäller behandling av DED-patienter kan aktuella och effektiva alternativ kompliceras av behovet av att noggrant upptäcka och identifiera underliggande etiologier. I 2017, tårfilm och Okulära Ytan Samhället (TFOS) kasta nytt ljus på DED med sin andra Torra Ögon Workshop rapport (DAGG II). Den forskningen omarbetar DED som ett multifaktoriellt tillstånd som kännetecknas av en förlust av homeostas av tårfilmen och åtföljs av okulära symptom som leder till tårfilminstabilitet och hyperosmolaritet.,1 Detta slog på huvudet det gamla paradigmet att kategorisera DED som antingen vattenhaltigt bristfälligt torrt öga (ADDE) eller evaporativt torrt öga (EDE). Med Dews II: s slutsatser anses dessa inte längre vara helt separata okulära ytförhållanden, eftersom forskare har funnit upp till 70% av DED-patienterna har blandade etiologier.2 i spetsen för denna förlust av homeostas är inflammation.,
TFOS Dews II-rapporten lärde oss också ” i DED anses tår hyperosmolaritet att skapa en kaskad av signalhändelser inom ytepitelceller, vilket leder till frisättning av inflammatoriska mediatorer och proteaser. Sådana mediatorer, tillsammans med själva tår hyperosmolariteten, är utformade för att orsaka bägarcell och epitelcellförlust och skada på epitelglykokalyxen. Skador förstärks av inflammatoriska mediatorer från aktiverade T-celler, rekryterade till den okulära ytan., Nettoresultatet är den karakteristiska punktat epiteliopati av DED och en tårfilm instabilitet som leder någon gång till tidig tårfilm break-up. Denna uppdelning förvärrar och förstärker tår hyperosmolaritet och fullbordar den onda cirkeln av händelser som leder till okulär ytskada.”1 denna onda inflammatoriska cirkel är en vanlig väg som alla former av DED kommer in, oavsett etiologi.
Inflammation
på den okulära ytan resulterar den akuta fasen av inflammation i degranuleringen av mastceller och den efterföljande frisättningen av histamin och fosfolipider., De inflammatoriska stimuli initierar också nedbrytningen av cellmembranet via fosfolipas A2 och leder därefter till bildandet av arakidonsyra (AA). Den senare metaboliseras av 5-lipoxygenas (LOX) och cyklooxygenas isoenzymer (COX-1/COX-2), vilket resulterar i rekrytering av vita blodkroppar och bildandet av prostaglandiner respektive tromboxan A2.4,5 prostaglandiner spelar en roll i smärtrespons och ökar kärlpermeabiliteten.,
en av de många effekterna av denna kaskad är produktion och frisättning av inflammatoriska cytokiner såsom interleukin-1 (IL-1), tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-a), interleukin-6 (IL-6) och matrismetalloproteinaser (MMPs) av de okulära ytepitelcellerna.1,5 detta resulterar i aktivering av antigenpresenterande celler och ökat uttryck för adhesionsmolekyler såsom intercellulär adhesionsmolekyl-1 (ICAM-1) och selektiner av konjunktival vaskulär endotel.5 Detta underlättar rekrytering av ytterligare inflammatoriska celler till den okulära ytan.,
kronisk inflammation innebär behandling av antigener genom okulära antigenpresenterande celler och naiva T-celler. Primed CD-4 T-celler klibbar till Aktiverat vaskulärt endotel och går in i okulär vävnad. Cytokiner som produceras av aktiverade T-celler, såsom interferon gamma (IFN-Y), förstärker immunsvaret genom att öka vidhäftningsmolekylens uttryck genom okulära blodkärl.5 Arakidonsyrametaboliter såsom leukotriener och prostaglandiner är aktivt involverade i utvecklingen av inflammatorisk sjukdom.,4
erkännande av betydelsen och komplexiteten av inflammation i DED ger oss möjlighet att identifiera luckor eller överlappning i behandlingen, förutsatt att vi kan identifiera var varje recept passar längs kaskaden.
antiinflammatoriska läkemedel för torra ögonsjukdomar. Klicka på tabell för att förstora.
kortikosteroider
dessa topiska läkemedel stimulerar produktionen av ett glykoprotein som kallas lipocortin., Bildade lipokortin hämmar aktiviteten av fosfolipas A2, som frigör arakidonsyra och slutligen resulterar i bildandet av prostaglandiner och tromboxan A2.6 steroider hämmar också bildandet av IL-1, ICAM-1, MMPs och cytokiner.6 dessa åtgärder ger antiinflammatoriska och immunosuppressiva effekter på en lokaliserad nivå som steroider blockerar både LOX och COX-1/COX-2 vägar i den inflammatoriska kaskaden, vilket minskar vasodilation, vaskulär permeabilitet och stabiliserande cellmembran.,7
kliniska prövningar visar signifikanta förbättringar för patienter med måttlig till svår ADDE, med förbättringar i hornhinnefärgning och allmän injektion.6 som ett resultat är dessa läkemedel ofta mycket effektiva kortsiktiga antiinflammatoriska alternativ för patienter med okulär ytinflammation.
att välja den lämpligaste kortikosteroiden för din patient kräver kunskap om både läkemedlets verkningsmekanism och din speciella patient., Ur klinisk synvinkel har loteprednol många Oftalmiska indikationer och kommer också i ett brett spektrum av formuleringar, vilket gör det till ett flexibelt alternativ för utövare.8
nya versioner av aktuell läkemedelsleverans för loteprednol lägger också till överklagandet. Lotemax SM gel (loteprednol 0.38%, Bausch + Lomb) använder submicronpartiklar för att förbättra läkemedelslösningen i tårarna, vilket ökar transkornealpenetrationen jämfört med Lotemax 0.5% geldroppar och möjliggör större vidhäftning till den okulära ytan.,Dessutom bevaras Lotemax SM även med en låg dos bensalkoniumklorid (BAK) och vid TID-dosering, vilket minskar belastningen på en redan nedsatt okulär yta. Av samma anledning är Lotemax SM, förutom färre oönskade biverkningar (förhöjda IOP-och subkapsulära grå starr), en bra kortvarig antiinflammatorisk för patienter som lider av samtidig DED och glaukom.
även om FDA inte är godkänt för DED-hantering, har det använts som en off-label behandling för många torra ögonpatienter baserat på konsensus av peer-reviewed professionell litteratur.,
ett annat loteprednol-alternativ är Inveltys (loteprednol etabonate suspension 1%, Kala), som fäster loteprednol till en slemgenomträngande nanopartikel för att förbättra penetrationen och koncentrationen av läkemedlet till okulär vävnad.10 till Sist, även om det inte ännu godkänts av FDA i usa, är en annan loteprednol alternativ, KPI-121 0.25% (loteprednol etabonate suspension 0.25%, Kala), som specifikt skulle godkännas för tecken och symtom på DED.11
utanför loteprednol finns många alternativa alternativ för behandling av okulär ytinflammation, inklusive FML (fluorometolon oftalmisk suspension 0.,25%, 0, 1%, Allergan) eller prednisolonacetat 0,12%. Dessa finns i generiska formuleringar och kan vara effektiva i DED-hantering, särskilt eftersom de kostar mindre än märkesvaror.
ABCs av Inflammation. Klicka på tabell för att förstora.
cyklosporin immunmodulatorer
Restasis (cyklosporin en 0,05% emulsion, Allergan) är en immunmodulator som verkar på T-celler i tårfilmen, bindhinnan och hornhinnan, och har varit tillgänglig för oftalmisk användning sedan 2003.,Cyklosporin A (Csa) undertrycker inflammation genom bindning till proteincyklofilin, vilket i slutändan resulterar i att interleukin-2 (IL-2)-formuleringen reduceras och t-cellsaktivering undertrycks. lL-2 utsöndras av T-hjälparceller och stimulerar proliferation av cytotoxiska T-celler och ytterligare T-hjälparceller.12,13
eftersom CsA stoppar ytterligare aktivering av T-celler, men inte riktar sig mot redan aktiva T-celler, kan det inte finnas någon omedelbar förbättring av DED-tecken. Av denna anledning ordinerar kliniker ofta en kort dos kortikosteroider vid initiering av Restasis., En ytterligare källa till bristande överensstämmelse hos patienten härrör från fordonet för läkemedelsleverans. Csa 0.05% kräver suspension i ett emulgeringsmedel, såsom glycerin eller ricinolja, eftersom det har dålig vattenlöslighet på egen hand. Denna suspension bidrar till några av biverkningarna som brinnande Sting och hyperemi.13
Cequa (cyklosporin 0.09% oftalmisk lösning, Sun Oftalmics) godkändes av FDA 2018 och gick nyligen in på Oftalmiska marknaden.14 dosering med nanomicellär teknik (Ncell, Sun Ophthalmics) för att undvika löslighetsproblemen med Csa 0.,05%, cequa syftar till att ge ögat den högsta koncentrationen av CsA på marknaden.14 Nanomiceller har både hydrofila och hydrofoba egenskaper, vilket ökar deras förmåga att effektivt penetrera det okulära epitelet med minimal irritation eller läkemedelsnedbrytning.14 med en liknande biverkningsprofil som Restasis måste man se hur patientens överensstämmelse svarar på den högre koncentrationsnivån av cyklosporin och om samtidig steroidanvändning kommer att krävas för effektiv lindring av symtom.,
andra immunmodulatorer
Xiidra (lifitegrast oftalmisk lösning 5%, Novartis) kom in på marknaden 2016 och är för närvarande den enda godkända behandlingen för både tecken och symtom på DED.I likhet med cyklosporin hämmar Xiidra också den t-cellmedierade inflammatoriska vägen genom att förhindra rekrytering och aktivering till okulär yta. Xiidra verkar emellertid genom att blockera interaktionen mellan lymfocytfunktionsassocierat antigen 1 (LFA-1) och intercellulär adhesionsmolekyl 1 (ICAM-1).,16
blockera denna interaktion av LFA-1on T-celler och ICAM-1 minskar t-cellsaktivering och migration från blodkärlet till den okulära ytan, liksom utsöndringen av flera proinflammatoriska cytokiner (t. ex. IL-1, TNF-a, IFN-Y), vilket minskar inflammation.Kliniska studier med lifitegrast visade statistiskt signifikant förbättring av tecken och symtom på DED.17 med den konserveringsfria doseringen brinner de vanligaste biverkningarna, oskärpa vid instillation och dysgeusi., Ur farmakologisk synvinkel är de inflammatoriska mediatorerna fortfarande närvarande på den okulära ytan när Xiidra initieras och en steroid kan fortfarande användas för att förbättra patientkomforten. Med detta sagt hanteras många patienter framgångsrikt med Xiidra som första linjens eller fristående behandling.
Natriumfluoresceinfärgning visar att patientens hornhinneyta äventyras av torr ögonsjukdom. Foto: Vin Dang, OD. Klicka på bilden för att förstora.
antibiotika
orala tetracyklin-och tetracyklinderivat (t. ex.,, doxycyklin, minocyklin) kan användas för att behandla DED associerade tillstånd såsom rosacea, blefarit och meibomian körtel dysfunktion. Dessa bredspektrumantibiotika reglerar lipider och hämmar bakteriell proteinsyntes förutom att ha antiinflammatoriska egenskaper.2 forskning visar att de kan minska MMP och fosfolipas A2-aktivitet, samt minska produktionen av inflammatoriska mediatorer som IL-1 och TNF-a, vilket resulterar i minskad irritation och förbättrad tårfilmsstabilitet.,2 Dessa funktioner gör dem till ett attraktivt alternativ för kortvarig hantering av okulär inflammation eller på lång sikt vid en lägre dos, med minimala biverkningar.2
ett annat antibiotikum för hantering är oral azitromycin, eftersom de antiinflammatoriska egenskaperna hjälper till att kontrollera både lid-inflammation genom att hämma proinflammatoriska cytokiner och bakterieflora.2,18 medan ingen universell överenskommelse om dosering finns, kan en kortare behandling med 250mg till 500mg under fem dagar vara effektiv i rosacea management.,18 när det gäller att fatta ett förskrivningsbeslut för oral behandling, överväga azitromycin som ett första alternativ, om inte annat kontraindiceras. En studie som släpptes 2019 visade att oral azitromycin effekt var överlägsen oral doxycyklin för behandling av meibomian körtel dysfunktion när man överväger dosering och varaktighet.19
Azasit (azitromycin oftalmisk lösning 1%, Akorn) var FDA godkänt för bakteriell konjunktivit, men har tolererats väl för off-label behandling av meibomian körtel dysfunktion och EDE., Förutom minskningen av inflammatoriska mediatorer och undertryckande av proinflammatoriska mediatorer visar forskning att topisk azitromycin kan förbättra lipidbeteenden hos meibomiska körtelsekretioner.20 ingen forskning visar ännu någon fördel med att kombinera systemiska och aktuella antibiotika för att förbättra DED-behandlingen.
som ny forskning visar är DED komplex och utmanande. Innan ODs kan börja hantera det, kräver de en tydlig diagnostisk förståelse för den enskilda patientens okulära yta., Detta innebär att identifiera eventuella samtidiga okulära tillstånd samt systemiska faktorer som kan förvärra sjukdomen.
vid bestämning av behandling måste kliniker överväga osmolaritet, inflammation, behandlingshistoria och okulär ytfärgning. Med detta sagt, med hjälp av dessa indikatorer bör optometrister ordinera torr ögonbehandling som innehåller specifik inriktning längs inflammatorisk kaskad, särskilt tidigt i sjukdomspresentation. Dessutom kan närmar behandling och hantering med flexibilitet tjäna dessa patienter mer på lång sikt., Även om off-label alternativ, överväga TID eller QID CsA dosering, samtidig förskrivning av anti-inflammatorisk behandling som både Restasis och Xiidra, eller en CsA-behandling tillsammans med orala antibiotika för att effektivt behandla och hantera patienten tecken och symtom. Att använda flera terapier och metoder för att ta itu med symtom tidigt kan ge den extra fördelen.
i slutändan är det viktigt att utbilda patienter och betona vikten av livslång förvaltning för DED., Det kommer att finnas bra dagar och dåliga dagar, liksom bättre och sämre årstider av DED, och hanteringsändringar är inte alltid bakslag i sjukdomskursen.
dr Grant är en klinisk instruktör vid Southern College of Optometry i Memphis, Tenn.
Lämna ett svar