Hyperfosfatemi

I. Problem / tillstånd.

hyperfosfatemi är ett vanligt laboratoriefynd som härrör från en mängd olika orsaker. Fosfor finns i ben, mjukvävnad och i den extracellulära vätskan. Intracellulärt är fosfor substratet för att göra föreningar som adenosintrifosfat eller ATP. Den genomsnittliga personen intar ungefär 800 till 1,200 mg per dag, och fosfor extraheras främst från livsmedel som: rött kött, mejeriprodukter, fisk, fjäderfä och baljväxter.

normala fosfornivåer i serum varierar från 3, 0 till 4.,5 mg per dL, och i det normala ämnet absorberas det i stor utsträckning i tarmarna från kosten och utsöndringen bestäms primärt av njurarna. Den rekommenderade dagpenningen är 800mg / dag, men den genomsnittliga amerikanska förbrukar nära 1000-1400mg / dag, och ungefär två tredjedelar av detta utsöndras i urinen, resterande i avföring. I den normala fungerande njuren kommer intag så högt som 4000 mg per dag att orsaka endast minimala förhöjningar i serumfosfat.

A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?,

det kliniska tillståndet för hyperfosfatemi bör initialt organiseras i en av följande kategorier: ökad fosforbelastning, minskad utsöndring, ökad renal reabsorption av fosfor och pseudohyperfosfatemi.

ökad fosforbelastning

hyperfosfatemi som ett resultat av ökad fosforbelastning uppträder under sådana förhållanden som tumörlyssyndrom, rabdomyolys, laktacidos och intag av höga fosforhaltiga produkter (finns i laxermedel).,

minskad fosforutsöndring

hyperfosfatemi kan också bero på akut eller kronisk njursvikt, varvid minskningen av glomerulär filtrationshastighet (GFR) kommer att minska fosforfiltreringen och utsöndras i njurtubulen. I en normal nefron reabsorberas cirka 70-80% av den filtrerade fosforn i den proximala tubulen; den återstående fosforn (20-30%) återabsorberas i den distala tubulen. I närvaro av hyperfosfatemi svarar njurarna ganska snabbt, så att ihållande förhöjda fosfornivåer inte ses utan njursjukdom.,

ökad fosforreabsorption

ökad renal reabsorption ger upphov till hyperfosfatemi och uppträder vid tillstånd som hypoparatyreoidism, hypertyreoidism, akromegali, användning av bisfosfonat, d-vitamintoxicitet, tumörkalcinos och andra tillstånd.

Pseudohyperfosfatemi

slutligen kan pseudohyperfosfatemi vara en orsak till en falsk höjd i fosfor och uppträder när blodprover är hemolyserade eller i tillstånd som hyperlipidemi, hyperbilirubinemi, dysproteinemi och hemolys.

B., Beskriv ett diagnostiskt tillvägagångssätt / metod för patienten med detta problem

diagnosen hyperfosfatemi görs på laboratoriebevis. En serumfosfor på mer än 4, 5 mg per dL indikerar en höjd över ett normalvärde. Det är alltid viktigt att ta hänsyn till patientens GFR samt serumkalciumnivå. Genom att göra det erhålls snabba bevis för att stödja huruvida njursvikt eller hypoparatyreoidism kan spela en roll.,

dessutom är det viktigt att granska patientens metaboliska panal, med stor uppmärksamhet på patientens serumbikarbonat, beräknat anjongap, transaminasis och urinalys. Om hypertyreoidism misstänks är det då klokt att följa upp ett sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) och fri T4-nivå. Serumjoniserade kalciumnivåer och ett intakt parathormon (PTH) bör begäras om diagnosen hypoparatyreoidism är ifråga. Dessa laboratorievärden hjälper till att bestämma den underliggande patofysiologiska orsaken till hyperfosfatemi.,

historisk information som är viktig vid diagnosen av detta problem.

Vid bedömning av patienten för hyperfosfatemi, som är en diagnos grundad i laboratoriebevis, är det viktigt att passa in laboratoriedata i patientens sammanhang. Frågor bör syfta till att fråga om patienten har haft en historia av kronisk njursjukdom samt fråga om uremisk SxS (viktminskning, minskad aptit, illamående, trötthet, generaliserad sjukdom).,

man bör fråga om tidigare diagnostiserade benstörningar eller symtom som kan antyda det underliggande tillståndet som bensmärta, förändring i ringstorlek/hattstorlek, ryggradsfrakturer eller andra långa benfrakturer. Frågor om sköldkörtelstörningar inkluderar att fråga om viktminskning, känna sig ovanligt varm, ha mer energi, hår och hudförändringar etc. Det är viktigt att fråga om alla tidigare eller nuvarande maligniteter eller kemoterapeutiska regimer som nyligen använts.,

vissa läkemedel såsom Vitamin D, bisfosfonater och kolon preparat kan leda till hyperfosfatemi, så det skulle rekommenderas att fråga specifikt om behandling av osteoporos eller benfrakturer, liksom ny användning av enemas och kolon purgatives. På samma sätt är det viktigt att fråga patienten om riskfaktorer för rabdomyolys-långvarig immobilitet, senaste trauma eller kross typskador och brännskador, även om detta vanligtvis är lättillgänglig information.

fysisk undersökning manövrar som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.,

beroende på etiologin hos hyperfosfatemi kan det finnas mycket lite på fysisk undersökning som kommer att vara användbar för att peka på det underliggande tillståndet som ger upphov till förhöjda fosfornivåer. Läkaren bör utföra en grundlig hud-och mjukvävnadsprov, utvärdera för tecken på trauma som kan ge upphov till mjukvävnad och muskelskada och i sin tur rabdomyolys.

man bör också palpera över långa ben och boney-prominenser för att utvärdera för ”bensmärta” som kan vara en röd flagga för malignitetstillstånd., Tillsammans med att bedöma bensmärta bör man ägna stor uppmärksamhet åt subtila bevis för förstorade händer, frontalbossing som kan vara närvarande med akromegalik. Man bör noggrant undersöka huden för bevis på renal” frost ” eller kalciumavsättning av mjukvävnaden från kroniskt förhöjd kalciumfosforprodukt. Dessutom rekommenderas en undersökning av sköldkörteln.

laboratorie -, radiografiska och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.,

det är bra att först försöka catagorize varför serumfosfor är förhöjd med några biokemiska markörer och sedan beställa fler tester för att bekräfta varje diagnos. Det enklaste sättet att göra detta är att se brett på mycket grundläggande tester-med hänsyn till patientens klagomål och tidigare medicinsk historia och mediciner.

laboratoriedata som kommer att vara till hjälp: serumkalciumnivåer, blodureakväve (BUN), kreatinin, intakt PTH, leverfunktionsstudier, tyreoideastimulerande hormon, urinanalys, urin myoglobin, kreatininkinas, PTHrP, lipider, 1,25-OH-VitD.,

säkert skulle alla vanliga filmer till hands vara till nytta för att titta på för tecken på lytiska benskador eller tecken på Pagets sjukdom.

C. kriterier för att diagnostisera varje diagnos i metoden ovan.

grundläggande tester inkluderar att leta efter njursvikt med Bun / Cr-förhållanden, bedöma PTH-kalcium-fosforaxeln genom att titta på serumkalcium-eller joniserade kalciumnivåer., Om kalcium är låg, bör man kontrollera en intakt PTH för att bestämma hypoparathyroidism (lågt serumkalcium och lågt iPTH) från pseudohypoparathyroidism och kronisk njursjukdom (CKD – lågt serumkalcium och högt iPTH).

om diagnosen stöder pseudohypoparathyroidism, bör man först säkerställa att blodprovet inte var hemolyserat (upprepa fosfor om blod hemolyserat) och överväga att kontrollera serumlipider samt leverfunktionstester (LFTs) för dysproteinemi och hyperbilirubinemi., Om kalcium är förhöjd(i närvaro av hyperfosfatemi), bör man skicka bort 1,25-(OH)vitamin D, vilket skulle vara förhöjt I d-vitaminförgiftning och granulomatös sjukdom.

om rabdomyolys övervägs, kontrollera en urinalys för förekomst av blod som finns mitt i nära frånvaro eller oproportionerligt lågt antal röda blodkroppar (RBC). Ett serum CPK och urin myoglobin hjälper till att bekräfta diagnosen., Leverfunktionstester med en ökning av globulinfraktionen stöder en diagnos av dysproteinemi eller malignitetstillstånd, och ett isolerat förhöjt alkaliskt fosfatas kan peka mot en infiltrativ process i benmärgen – om det inte kommer från hepatobiliärsystemet.

om det finns bevis för att hyperfosfatemi är från ökad benomsättning, skulle sköldkörtelstudier (TSH) anges, liksom en röntgenröntgen/skalleröntgen för att hjälpa till med att göra en diagnos av Pagets sjukdom i benet., En parathyroidrelaterad peptid kan också vara användbar om labs verkar föreslå att processen är från ökad benomsättning med låg intakt PTH, förhöjt serumkalcium och förhöjd serumfosfor.

D. överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.

ingen

III. hantering medan diagnosprocessen fortsätter

ska hanteringen delas upp i de akuta och kroniska behandlingsfaserna., Den akuta fasen är inriktad på den snabba minskningen av serumfosfornivåer på kort sikt, samtidigt som man tar itu med långtidsbehandling bör behandla den underliggande etiologin av hyperfosfatemi.

den akuta frågan till hands är symptomatisk hyperfosfatemi på grund av dess effekter på serumkalcium, PTH och mjukvävnad.

detta inträffar vanligtvis om fosforhöjningen är mycket abrupt och kan leda till symtomatisk hypokalcemi markerad av tentany, QTc-förlängning och till och med anfall., När kalciumfosforprodukten närmar sig 60mg2 per dL2 kan utfällning av kalciumfosfatsalter förekomma. När produkten överstiger 70mg2 per dL2 är metastatisk förkalkning sannolikt och är vanligt förekommande i hjärtat, blodkärlen, lungorna, njurarna, magslemhinnan och hornhinnan.

målet med behandling för symptomatisk hyperfosfatemi bör inriktas på tvångsdiuresis., Normal saltlösning infusion är den initiala behandlingen av val att volymen expandera och minska förmågan hos den proximala tubuli att reabsorbera den filtrerade belastningen av fosfor samt öka volymen i den distala tubuli, återigen begränsa reabsorption och främja phosphaturia. Loopdiuretika kan användas för kraftig diurese i kombination med fortsatt vätskehydrering efter att volymexpansionen har uppnåtts på ett tillfredsställande sätt. Detta kan dock också transient förvärra hypokalcemi med forcerad diures, som behöver övervakning och ersättning.,

om det skulle uppstå en plötslig ökning av fosfornivåerna vid inställning av njursvikt, kan hemodialys krävas, även om dess effekter är övergående med tanke på jämvikten hos intracellulära och extracellulära butiker som kommer att uppstå omedelbart efter avbrytande av dialys.

när njurfunktionen är intakt, kommer hantering av hyperfosfatemi med intravaskulär volymexpansion och diurese att resultera i upplösning av hyperfosfatemiskt tillstånd inom 6-12 timmar., Därför, för många av de villkor som leder till hyperfosfatemi, snabbt erkännande, upphörande av kränkande medel och parenterala vätskor med forcerad diures kommer i huvudsak att bota.

Under inställningen av kronisk njursjukdom, begränsa intaget via fosfor till 600-900 mg per dag hos patienter med sCr över 30 ml/minut kommer att bidra till att upprätthålla nära normala nivåer av sPhos. Målet med behandlingen bör inriktas på att försöka hålla en nära normal kalciumfosforprodukt (normal är 40mg2 per dL2). När GFR är mindre än 25 ml/min krävs fosforbindemedel., Fosfatbindare bör tas vid måltidtid för att stoppa ytterligare absorption av fosfor från kosten.

kalciumkarbonat eller kalciumacetat båda binder dietfosfat i tarmen, vilket försämrar dess absorption i den olösliga kalciumfosfatformen. Kalcium kan absorberas dessutom, vilket kan bidra till att minska PTH-nivåerna, men kan också leda till hyperkalcemi när en patient samtidigt tar emot en d-vitaminmetabolit.

hos patienter som hyperkalcemi är ett problem, bör en icke-absorberbar förening som sevelamer användas., D-vitaminbrist bör också korrigeras för att bidra till att minska sekundär hyperparatyreoidism och dess effekter på skelettet. Kalcitriol bör dock inte ges om inte hyperfosfatemi har korrigerats eftersom det kommer att öka absorptionen av tarmmosfat.

hos patienter med tumörkalcinos är begränsning av intestinal absorption av fosfor tillsammans med fosfatbindare typiskt behandling av val.

B., Vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska Problem

en av de vanligaste fallgroparna för att hantera hyperfosfatemi är först och främst att känna igen tillståndet och inte ignorera höjningen av fosfor. Ofta kan detta vara en subtil ledtråd till underliggande problem och motiverar en work-up. Också, med tanke på förebyggandet av njursvikt, är det bara att skylla njurarna för den förhöjda fosforn en annan vanlig fallgrop.

en grundlig upparbetning av hyperfosfatemi bör utföras, för att inte missa en underliggande process.,

ett annat vanligt misstag som ses hos patienter med hyperfosfatemi sekundärt till CKD är helt enkelt att patienter glömmer att ta sina fosfatbindare med mat. Dessa läkemedel, oavsett om de är i form av kalciumsalter eller icke-absorberbara föreningar, måste tas före alla måltider förutom mellanmål som är höga i fosfor. Att bara se till att detta görs är ett steg som är absolut nödvändigt.

alla patienter som genomgår behandling för hyperfosfatemi, särskilt de med kraftigt förhöjda nivåer, måste övervakas för hypokalcemiska effekter., Hypokalcemi kan förvärras när fosfornivån reduceras i den akuta fasen, vilket också kan sänka kalciumnivån till nivåer som förlänger QTc, orsaka eller förvärra tetani. Korrigering av serumkalcium kan vara nödvändigt på kort sikt.

vad är bevisen?

Admacewicz, M, Bearelly, D, Porat, G. ”verkningsmekanism och toxicitet hos läkemedel som används för Koloskopiberedning”. Expert Opin Drog Metab Toxicol. vol. 7. 2011. s. 89-101.

Grosman, RA, Hamilton, RW, Morse, BM. ”Nontraumatisk rabdomyolys och akut njursvikt”. N Engl J MEd.. 1974. sid 291-807.,

”riktlinjer för klinisk praxis för diagnos, utvärdering, förebyggande och behandling av kronisk njursjukdom-mineral-och benstörning (CKD-MBD)”. Njure Int. vol. 76. 2009. PP. S1

Larner, AJ. ”Pseudohyperfosfatemi”. Clin Biochem. vol. 28. 1995. PP. 391

Moe, S. ”störningar som involverar kalcium, fosfor och Magnesium”. Prim Care. vol. 32. 2008. s. 215-vi.

Murer, H. ”Homer Smith Award. Cellulära mekanismer i proximal tubulär pi reabsorption: några svar och fler frågor”. J Am Soc Nephrol. vol. 2. 1992. PP., 1649

O ’ Connor, LR, Klein, KL, Bethune, JE. ”Hyperfosfatemi i mjölksyraacidos”. N Engl J Med. vol. 297. 1977. sid 707

Yu, GC, Lee, DB. ”Kliniska störningar av fosformetabolism”. West J Med. vol. 147. 1987. sid 569-76.