Hypoparatyreoidism

Hypoparatyreoidism

I. vad varje läkare behöver veta.

primär hypoparatyreoidism är en vanlig orsak till hypokalcemi. Parathormon (PTH) sekretion är kritisk för mobilisering av kalcium från Ben, reabsorption av kalcium i njurarna, och intestinal absorption av kalcium (genom dess stimulerande effekt på en alfa-hydroxylas aktivitet i njurarna).primär hypoparatyreoidism kan vara ärftlig eller förvärvad., Genetiska störningar, såsom DiGeorge syndrom, familjär hypoparathyroidism och andra sällsynta sjukdomar kommer endast att misstänkas med en grundlig historia. De vanligaste formerna av hypoparathyroidism uppstår på grund av avlägsnande eller förstöring av parathyroidvävnad.

detta kan ske genom kirurgiskt avlägsnande eller skada, autoimmuna processer (isolerad eller del av ett syndrom), metastatisk infiltration, amyloidos eller tungmetallavsättning (t.ex. järn eller koppar). Slutligen är magnesium kritiskt för PTH-sekretion och receptoraktivering., Därför kan magnesiumbrist eller överskott leda till funktionell hypoparathyroidism.

sekundär hypoparatyreoidism diagnostiseras när serum PTH är låg som svar på ett högt serumkalcium.

Pseudohypoparatyreoidism omfattar en heterogen grupp av genetiska störningar som involverar mutationer i PTH-receptorsystemet. Det kännetecknas av okänslighet för den biologiska aktiviteten hos PTH (PTH-resistens) med resulterande lågkalcium, högt fosfat och högt serum PTH.,

den bäst förstådda formen är typ 1a och åtföljs av en konstellation av skelett-och utvecklingsfel som kallas Albright ärftlig osteodystrofi (AHO). Typ 1b har inga funktioner i AHO. Både typ 1a och typ 1b orsakas av mutationer i samma gen (GNAS). Typ 2 är mindre vanligt än typ 1a eller B och kan vara ärvt eller sporadiskt. Dess mekanism är okänd.

II. diagnostisk bekräftelse: är du säker på att din patient har hypoparatyreoidism?

primär hypoparatyreoidism definieras av ett lågt serum PTH och en låg kalciumnivå., Sekundär hypoparatyreoidism definieras av en låg serum PTH och en förhöjd kalciumnivå.

Pseudohypoparathyroidism bör diagnostiseras i samråd med en endokrinolog. Det kännetecknas av okänslighet för den biologiska aktiviteten hos PTH (PTH-resistens) med resulterande lågkalcium, högt fosfat och högt serum PTH. För att göra en diagnos ska skelett-och njursvaret för PTH bedömas. Detta kräver mätning av förändringar i fosfor, kalcium, cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP) och kalcitriol som svar på administrering av biosyntetisk PTH.

A., Historia del i: mönsterigenkänning:

en grundlig patient-och familjehistoria är kritisk för att bestämma orsaken till hypokalcemi och primär hypoparathyroidism. Hypokalcemi kan leda till allvarlig hjärt-och respiratorisk kollaps, eller det kan vara helt asymptomatiskt. Den kliniska presentationen kommer att vara beroende av den underliggande etiologin av den primära hypoparathyroidism och nivån / hastigheten för fall av kalcium.

sekundär hypoparathyroidism kommer att åtföljas av hyperkalcemi med presentationen beroende på den underliggande etiologin.,

Pseudohypoparathyroidism bör särskiljas från D-vitaminbrist som kan ha en liknande biokemisk profil. De karakteristiska resultaten av AHO kommer att vara närvarande om typ 1a är den underliggande etiologin.

allmän historia för primär hypoparatyreoidism:

• finns det en familjehistoria av hypokalcemi som tyder på en genetisk sjukdom?

• finns det en historia av nackkirurgi?

• finns det bevis för att föreslå andra autoimmuna endokrinopatier? (ex., vitiligo eller binjurinsufficiens)

• finns det några funktioner som tyder på immunbrist? (t. ex. återkommande infektioner eller candidiasis)

• finns det en historia av medfödda defekter? (se Digeorges syndrom).

• misstänks hypomagnesemi?

• har parenteral magnesiumadministration eller kroniskt njursvikt som skulle göra hypermagnesemi sannolikt?

• är hemokromatos eller transfusionsberoende talassemi orsakar järninfiltration i parathyroidkörteln?,

• är kopparinfiltration av parathyroidkörteln sannolikt, i inställningen av Wilsons sjukdom?

• är amyloidos möjlig?

• är metastatisk cancer möjlig?

B. Historia del 2: prevalens:

sekundär hypoparatyreoidism uppträder vid inställning av hyperkalcemi (Se tabell i).

tabell I.

Pseudohypoparathyroidism är en heterogen grupp av störningar med liknande biokemisk profil (hypokalcemi, hyperfosfatemi och förhöjda PTH-nivåer). Typ 1a har kliniska egenskaper hos Albright ärftlig osteodystrofi (AHO) med ett autosomalt dominant arvmönster. Typ 1b har inga funktioner i AHO. Både typ 1a och typ 1b orsakas av mutationer i samma gen (GNAS). Typ 2 är mindre vanligt än typ 1a eller B och kan vara ärvt eller sporadiskt. Dess mekanism är okänd.

C., Historia del 3: konkurrerande diagnoser som kan efterlikna hypoparathyroidism.

primär hypoparatyreoidism bör särskiljas från andra orsaker till hypokalcemi och Pseudohypoparatyreoidism genom att man finner en låg PTH-nivå i serum.

sekundär hypoparatyreoidism diskuteras separat i hyperkalcemisektionen.

Pseudohypoparathyroidism bör särskiljas från D-vitaminbrist som kan ha en liknande biokemisk profil (hypokalcemi, hyperfosfatemi och förhöjda PTH-nivåer)., Det är värt att notera att D-vitaminbrist vanligtvis kommer att ha en låg fosfatnivå (såväl som hög PTH och låg kalcium) men det kan höjas på grund av kost-eller dygnsvariationer.

D. fysiska undersökningsresultat.

de fysiska undersökningsresultaten av hypokalcemi och hyperkalcemi beskrivs någon annanstans. Kom ihåg att svårighetsgraden av symtom och tecken beror på kalciumnivån och förändringshastigheten.,

ytterligare viktiga examensresultat inkluderar:

• närvaro av eller brist på ett kirurgiskt ärr på nacken

• Candidiasis (immunosuppression)

• vitiligo (autoimmun sjukdom)

• tecken på leversjukdom (hemokromatos, Wilsons sjukdom)

• egenskaper hos medfödda anomalier eller tillväxt av retardation

vilka laboratorieundersökningar (om några) ska beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?,

en diagnos av primär hypoparatyreoidism görs vanligtvis vid utvärdering av en patient för hypokalcemi. Den viktigaste laboratorietestningen innefattar: joniserat eller justerat kalcium, serum PTH, serumfosfat, 25 hydroxyvitamin D-nivå, bedömning av njurfunktion och en magnesiumnivå.

primär hypoparatyreoidism definieras av ett lågt serum PTH och en låg kalciumnivå. Serumfosfatnivåerna är vanligtvis förhöjda.

sekundär hypoparatyreoidism definieras av en låg serum PTH och en förhöjd kalciumnivå.,

Pseudohypoparathyroidism bör diagnostiseras i samråd med en endokrinolog. Det kännetecknas av okänslighet för den biologiska aktiviteten hos PTH (PTH-resistens) med resulterande lågkalcium, högt fosfat och högt serum PTH. För att göra en diagnos ska skelett-och njursvaret för PTH bedömas. Detta kräver mätning av förändringar i fosfor, kalcium, cAMP och kalcitriol som svar på administrering av biosyntetisk PTH.

vilka avbildningsstudier (om några) ska beställas för att hjälpa till att fastställa diagnosen? Hur ska resultaten tolkas?,

det behövs inga radiografiska studier för att diagnostisera primär hypoparatyreoidism. Vissa genetiska störningar, såsom DiGeorge syndrom kan ha karakteristiska fynd på avbildning.

lämplig bildbehandling vid inställning av sekundär hypoparatyreoidism är beroende av hyperkalcemins underliggande etiologi.

Pseudohypoparathyroidism med fynd av Albright ärftlig osteodystrofi (AHO) kommer att ha karakteristiska fysiska egenskaper och radiografiska fynd.

F. överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester associerade med denna diagnos.,

• mätning av 1,25 dihydroxyvitamin D-nivåer är i allmänhet inte användbar i arbetet med hypokalcemi eller hypoparathyroidism.

• serumfosfornivåer kan vara användbara när hypoparatyreoidism eller Pseudohypoparatyreoidism misstänks. Den dagliga och kostvariabiliteten i serumnivåer kan emellertid ibland förvirra bilden i den första utvärderingen av hypokalcemi.

• 24 timmars samlingar av urin kalcium, magnesium och kreatinin kan vara till hjälp vid utvärderingen av hypoparatyreoidism., Dessa bör dock inte ingå i den första testningen och förmodligen beställas under ledning av en endokrinolog eller nephrologist.

• Pseudohypoparathyroidism bör diagnostiseras i samråd med en endokrinolog. För att göra en diagnos ska skelett-och njursvaret för PTH bedömas. Detta kräver mätning av förändringar i fosfor, kalcium, cAMP och kalcitriol som svar på administrering av biosyntetisk PTH.,

• specialiserad testning, såsom genetisk sekvensering, bör beställas under ledning av en endokrinolog eller genetiker.

III. Standardhantering.

hanteringen av hypokalcemi och hyperkalcemi beskrivs någon annanstans. I allmänhet riktas målet med terapi av nivån av kalcium och svårighetsgraden av symtom.

A. omedelbar hantering.

Vid inställning av hypokalcemi bör svåra symtom behandlas med intravenöst (IV) kalcium oavsett graden av minskning av serumkalcium.,

med svåra symtom (såsom volymöverbelastning, anfallsaktivitet, bronkospasm, laryngospasm eller förändrad mental status) se till att få en elektrokardiografi (EKG) och placera patienten på telemetri. Stöd för patientens hemodynamik efter behov.

B. fysisk undersökning Tips för att styra förvaltningen.

ledningen bör styras av serumkalciumnivån och tecknet / symtomen som ledde till diagnosen hypokalcemi eller hyperkalcemi.,

till exempel, om det finns tecken på neuromuskulär excitabilitet vid presentation med ett positivt Trousseaus tecken, skulle det vara värdefullt att säkerställa att behandlingen upphör.

C. laboratorietester för att övervaka svar på och justeringar i ledningen.

• parenteralt kalcium höjer endast serumkalciumnivån övergående. En kontinuerlig infusion krävs ofta. Behandlingen ska övervakas med seriella serumkalciumnivåer tills symtomen har upphört och värdena ligger inom referensområdet.,

• initialt bör serumkalciumnivåerna erhållas var 1-2: e timme medan infusionen justeras och var 4-6: e timme därefter för att säkerställa stabilitet. Oral kalcium kan startas samtidigt, om patienten kan tolerera Oralt. Kalciuminfusionen ska sakta avsmalnas under 24-48 timmar, beroende på svårighetsgraden av patientens presentation och varaktigheten av pågående symtom.

• om en Qt-abnormitet upptäcktes vid presentationen ska patienten placeras på telemetri med seriella EKG tills upplösning visas.,

• det finns inget värde för att erhålla seriella fosfatnivåer i den akuta inställningen, men detta är viktigt för långsiktig hantering.

D. långsiktig hantering.

primär hypoparatyreoidism

• samråd med en endokrinolog är motiverat. Endokrinolog samråd krävs om användning av rekombinant humant PTH anses som användning av denna produkt kräver särskild certifiering med Food and Drug Administration (FDA) före förskrivning.

• Initial hantering är med kalcium och vitamin D-tillskott.,

• kalciumtillskott bör ges i en form och dos som är anpassad till patientens behov (t.ex. kalciumacetat vid kronisk njursjukdom eller kalciumcitrat hos patienter med aklorhydri).

• vitamin D-tillskott är kritiskt, men använd inte Vitamin D2 eller D3. Kalcitriol ska administreras under ledning av en endokrinolog. En typisk startdos är 0,5 mikrogram (mcg) kalcitriol med dosering ökar var 4-7 dagar tills serumkalcium ligger i den nedre delen av referensområdet.

• d-vitaminförgiftning (d. v. s., hyperkalcemi och hyperkalciuri) bör undvikas. Tillsatsen av ett tiaziddiuretikum kan bidra till att begränsa hyperkalciuri. Ett tiaziddiuretikum initieras vanligtvis efter att ett urinkalcium har erhållits och närmar sig 250 milligram (mg)/24 timmar.

• hyperfosfatemi bör undvikas. Patienten bör instrueras om en låg fosfordiet (dvs begränsa cola drycker, mejeri, kött och ägg).

• rekombinant humant PTH är tillgängligt för användning men anses ofta som andra linjens behandling på grund av kostnader och långsiktig säkerhet har inte fastställts fullt ut., Rekombinant PTH har visat sig vara effektivt för att bibehålla serum – och urinkalciumnivåerna samt minska den totala dagliga dosen av kalciumtillskott som behövs. Två former har studerats, PTH 1-34 och PTH 1-84. PTH 1-84 finns i USA genom programmet Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS).

• nivåerna av serumkalcium, fosfor och kreatinin bör kontrolleras seriellt. Dessa bör utvärderas varje vecka till varje månad i början, för att möjliggöra dosjusteringar. När doserna är stabila bör värdena erhållas två gånger om året., Urin kalcium-och kreatininnivåer kontrolleras också två gånger om året för att övervaka för hyperkalciuri. Den önskade urinkalciumnivån är under 300 mg.

• målen för terapi är symptomkontroll och ett korrigerat kalcium eller joniserat kalcium som ligger i den nedre änden av det normala intervallet, med en kalciumfosforprodukt mindre än 55.

• årliga oftalmologiska tentor rekommenderas att övervaka för kataraktbildning.

sekundär hypoparathyroidism

• Ultimate management är beroende av den underliggande etiologin.,

Pseudohypoparatyreoidism

• den initiala och långsiktiga hanteringen är identisk med primär hypoparatyreoidism. Kalciumnivåerna bör hållas inom referensområdet för att undertrycka PTH-nivåerna till normala och undvika hyperkalciuri.

E. vanliga fallgropar och biverkningar av hantering

underlåtenhet att konsultera endokrinologi tidigt när hypoparatyreoidism misstänks eller diagnostiseras.

brist på adekvat övervakning för att förhindra återfall, sjuklighet eller dödlighet.,

brist på erkännande av de kliniska konsekvenserna av hyperkalciuri när behandlingen påbörjas (dvs nefrokalcinos, nefrolitiasis, binjurebarksvikt).

• kalcitriol: 0,25-2 mcg oralt eller intravenöst under ledning av en endokrinolog.

• kalciumacetat: börja med 2 flikar / kapslar oralt med varje måltid.

• kalciumklorid: använd en central linje. Kalciumglukonat är att föredra. 500-1000 mg långsam IV var 1-3 dagar.

• kalciumglukonat: 10% (1000 mg/10 milliliter (ml), 4.,65 milliekvivalenter / 10ml) – 10ml över 10 minuter intravenöst i symptomatisk hypokalcemi. En kontinuerlig infusion av kalciumglukonat kan vara nödvändig. Det bör infunderas med en hastighet av 50 ml / timme med förväntan att en 10 ml/kilogram (kg) lösning ökar serumkalciumet med 0,3-0,5 millimol (mmol)/liter över 4-6 timmar.

• kalciumkarbonat eller citrat: 1-2 gram (g) elementärt kalcium dagligen eller mer, oralt med måltider, uppdelat 2-4 gånger per dag.,

• ergokalciferol (vitamin D2) eller kolekalciferol (Vitamin D3), allvarlig brist: Ej lämplig för användning vid hypoparatyreoidism. Använd kalcitriol istället.

• magnesiumsulfat: 1g 20% lösning intramuskulär (IM) var 6: e timme för 4 doser eller 2 gram IV över 1 timme. Kan behöva upprepade doser eller mer aggressiv ersättning beroende på svårighetsgraden av hypomagnesemi.

IV. hantering med komorbiditeter

ingen förändring i initial standardhantering., Överväga tidig remiss till nefrologi när behandlingen påbörjas med tanke på den resulterande hyperkalciuri och försämring av njurfunktionen. Tänk på kalciumacetat som det orala kalciumvalet.

B. leverinsufficiens.

ingen ändring i standardhantering.

C. systoliskt och diastoliskt hjärtsvikt

ingen förändring i standardhanteringen.

D. kranskärlssjukdom eller perifer vaskulär sjukdom

ingen förändring i standardhanteringen.

E. Diabetes eller andra endokrina problem

ingen förändring i standardhantering.

F., Malignitet

ingen förändring av standardhanteringen.

G. Immunosuppression (HIV, kroniska steroider, etc).

ingen ändring i standardhantering.

H. primär lungsjukdom (kol, astma, ILD)

ingen förändring i standardhantering.

I. gastrointestinala eller näringsmässiga problem

ingen förändring i den ursprungliga standardhanteringen. Tänk på kalciumcitrat som ditt orala kalciumval hos patienter med aklorhydri eller kronisk protonpumpshämmare.

J. hematologiska eller koagulationsproblem

ingen förändring i standardhantering.

K., Demens eller psykisk sjukdom / Behandling

ingen förändring av standardhanteringen.

A. sign-out överväganden på sjukhus.

1) Det är viktigt att på ett adekvat sätt förmedla till din kollega patientens första presentation med tanke på den markerade variationen i både hypokalcemi och hyperkalcemi. Detta är avgörande för seriell utvärdering.

• vilka var de presenterande symtomen?

• fanns det några positiva undersökningsresultat?

• fanns det en Qt-abnormitet på EKG?

2) Vad är den nuvarande behandlingen och planen för laboratorieövervakning?,

• om på kalciumdropp, vad är infusionshastigheten? Några nya förändringar?

• hur ofta dras laboratorier?

3) Vem är endokrinologen som konsulterar denna patient?

B. förväntad vistelsetid.

patienter som är asymtomatiska med en lätt reducerad kalcium kan behandlas av en endokrinolog som öppenvård med snabb initiering av kalcium och kalcitriol och lämplig uppföljning.,

de patienter som är symptomatiska med måttligt till kraftigt lågt serumkalcium kräver vanligtvis minst 24-48 timmars sjukhusvistelse för korrekt behandling och utvärdering.

de patienter med hyperkalcemi och sekundär hypoparathyroidism kommer att ha en längd av vistelse kongruent med etiologin.

C. När är patienten redo för urladdning.

patienten är redo för urladdning när symtomen kontrolleras, serumkalcium är stabilt nära referensområdet och lämplig uppföljning / övervakning har fastställts.

D., Ordna för klinisk uppföljning

samordna nära endokrinologi.

när ska kliniken följa upp ordnas och med vem.

alla fall av hypoparatyreoidism bör ha uppföljning med endokrinologi. Vanligtvis kommer det att vara nödvändigt att ordna upprepad laboratorietestning inom några dagar efter urladdning.

när patienten redan har njurinsufficiens, överväga tidig remiss till nefrologi när behandlingen påbörjas med tanke på den resulterande hyperkalciuri och förväntad försämring av njurfunktionen.,

vilka tester ska utföras före urladdning för att möjliggöra bästa klinikens första besök.

ingen

vilka tester ska beställas som poliklinisk före eller på klinikens dag.

nivåerna av serumkalcium, fosfor och kreatinin bör dras före första klinikbesöket. Antingen kan ett joniserat kalcium eller kalcium med albumin erhållas.

E. överväganden om placering.,

om patienten med primär hypoparatyreoidism eller Pseudohypoparatyreoidism kräver kort eller långvarig placering av någon anledning är det viktigt att ordna seriell testning av kreatinin -, fosfor-och kalciumnivåer (med rapportering till endokrinologi) före urladdning. Detta möjliggör korrekt dosjustering av patientens mediciner.

F. prognos och patientrådgivning.

• patienter med hypoparatyreoidism har en livslång risk för dödsfall utan tillgång till kalcium.

• Du bör dokumentera din diskussion om riskerna (dvs.,, död) om patienten är icke-kompatibel med behandling.

• ett medicinskt armband ska bäras som identifierar deras diagnos.

• patienten bör informeras om att urindrivande användning kommer att förändra deras kalciumbalans, och de bör konsultera sin läkare innan de börjar några nya mediciner.

• vikten av en lågfosfordiet bör betonas (dvs begränsa cola-drycker, mejeri, kött och ägg).

A. Centrala Indikatorn Standarder och Dokumentation.

ingen

B., Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återtagande.

betona vikten av lämplig uppföljning och överensstämmelse med mediciner. Brist på överensstämmelse kan lika med döden.

vad är bevisen?

Marx, SJ. ”Hyperparatyroid och hypoparatyroid störningar”. N Engl J Med. vol. 343. 2000. sid 1863-75.

Cooper, MS, Gittoes, NJ. ”Diagnos och hantering av hypokalcemi”. BMJ. vol. 336. 2008. sid 1298-302.

Shoback, D. ”klinisk praxis. Hypoparatyreoidism”. N Engl J Med. vol. 2008. 2008. sid 391-403.

Ramakrishnan, Y, tuppar, HC., ”Impact of recombinant PTH on management of hypoparathyroidism: a systematic review”. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015.