hälsa, inkomst och fattigdom: där vi är & vad kan hjälpa

• inkomst är starkt förknippad med sjuklighet och dödlighet över inkomstfördelningen, och inkomstrelaterade hälsoskillnader verkar växa över tiden.

• inkomst påverkar hälsa och livslängd genom olika kliniska, beteendemässiga, sociala och miljömässiga mekanismer., Att isolera det unika bidraget från inkomst till hälsa kan vara svårt eftersom detta förhållande korsar många andra sociala riskfaktorer.

• dålig hälsa bidrar också till minskad inkomst, vilket skapar en negativ återkopplingsslinga som ibland kallas hälsofattigdomsfälla.

• inkomstskillnaderna har ökat avsevärt under de senaste decennierna, vilket kan föreviga eller förvärra hälsoskillnaderna.,

• politiska initiativ som kompletterar inkomst och förbättrar utbildningsmöjligheter, bostadsutsikter och social rörlighet—särskilt i barndomen—kan minska fattigdomen och leda till nedströms hälsoeffekter inte bara för låginkomsttagare utan även för dem i medelklassen.

fattigdom har länge erkänts som en bidragsgivare till död och sjukdom, men flera senaste trender har genererat ett ökat fokus på sambandet mellan inkomst och hälsa., För det första har inkomstskillnaderna i USA ökat dramatiskt under de senaste decennierna, medan hälsoindikatorerna har platåat och livslängden skillnader i inkomst har ökat. För det andra ökar det vetenskapliga och offentliga erkännandet att många icke—kliniska faktorer—utbildning, sysselsättning, ras, etnicitet och geografi-påverkar hälsoresultaten. För det tredje har reformer av hälso-och sjukvårdssystemet främjat betoningen på att ta itu med sociala bestämningsfaktorer för hälsan, inklusive inkomst.,

i det här sammanhanget granskar vi bevisen som stöder inkomst-hälsoförhållandet och de sannolika mekanismerna genom vilka inkomst påverkar hälsan. Vi diskuterar sedan den växande betydelsen av denna förening, med tanke på ökande inkomstskillnader, och diskuterar politiska hävstångar som kan bidra till att minska inkomstrelaterade hälsoskillnader.

inkomst och hälsa-bevisen

ekonomisk ojämlikhet är alltmer kopplad till skillnader i förväntad livslängd över inkomstfördelningen, och dessa skillnader verkar öka över tiden., På 1970-talet kunde en sextioårig man i den övre halvan av inkomstfördelningen förvänta sig att leva 1,2 år längre än en man i den nedre halvan. Vid sekelskiftet kunde han förvänta sig att leva 5,8 år längre.

en milstolpe studie av Raj Chetty och kollegor fann att livslängden sedan 2001 har ökat med cirka 2,5 år för topp 5-procenten av inkomstfördelningen, men det har inte blivit några vinster för dem i botten 5-procenten. Män i topp 1 procent av inkomstfördelningen kan nu förvänta sig att leva femton år längre än de i botten 1 procent., För kvinnor är skillnaden ungefär tio år – en effekt som motsvarar den för en livstid av rökning.

även om stora skillnader i dödlighet längs den ekonomiska gradienten förståeligt nog fångar vår uppmärksamhet, bör vi inte bortse från betydande inkomstrelaterade skillnader i sjuklighet. Förenta staterna har bland de största inkomstbaserade hälsoskillnaderna i världen: fattiga vuxna är fem gånger så troliga som de med inkomster över 400 procent av den federala fattigdomsnivån för att rapportera att de är i dålig eller rättvis hälsa.,

på ett nästan stegvis sätt har låginkomstamerikaner högre fysiska begränsningar och hjärtsjukdomar, diabetes, stroke och andra kroniska tillstånd jämfört med högre Inkomstamerikaner. Amerikaner som bor i familjer som tjänar mindre än $ 35,000 per år är fyra gånger så benägna att rapportera att vara nervös och fem gånger så sannolikt att rapportera att vara ledsen hela eller för det mesta, jämfört med de som bor i familjer som tjänar mer än $100,000 per år. Dessa skillnader uppstår tidigt i livet och kan överföras över generationer. För 6.,8 miljoner barn som lever i djup fattigdom (de med familjeinkomster på mindre än hälften av fattigdomen), det finns negativa konsekvenser under hela livet i samband med näring, miljöexponeringar, kronisk sjukdom och språkutveckling.

det är viktigt att tydligt skilja mellan inkomst och rikedom. Denna korta fokuserar på inkomst, som hänvisar till summan av löner och andra inkomster under en viss tidsperiod. Däremot omfattar rikedom det totala värdet av tillgångar och skulder som innehas av en person eller familj., Jämfört med inkomst är rikedom svårare att studera och mer ojämnt fördelad, och det kan vara viktigare för hälsoskillnader som kvarstår över generationer.

hälsa& rikedom

rikedom är ännu mer ojämnt fördelad än inkomst i USA och kan vara viktigare för skillnader mellan generationernas hälsa. Medan topp 10 procent av löntagarna får ungefär hälften av alla inkomster i USA, de håller mer än tre fjärdedelar av all rikedom., Nettovärdet av vita amerikaner är mer än femton gånger svarta amerikaner och tretton gånger spansktalande amerikaner. Under lågkonjunkturen 2007-10 minskade familjens nettoförmögenhet med 8 procent och minskade i alla grupper utom de rikaste 10 procenten, vars nettoförmögenhet ökade. Rikedom stöder utbildnings uppnåendet; bostäder stabilitet, särskilt genom homeownership; och ekonomisk säkerhet, särskilt under äldre ålder – som alla påverkar hälsoresultat., En ny studie fann att medelålders amerikaner i den högsta kvintilen av rikedom hade en 5-procentig chans att dö och en 15-procentig chans att bli inaktiverad under det kommande decenniet, medan de i den lägsta förmögenhetskvintilen hade en 17-procentig chans att dö och en 48-procentig chans att bli inaktiverad.

hur inkomsten påverkar hälsan

det finns olika mekanismer genom vilka inkomsten påverkar hälsan, varav många fortfarande är klarlagda. Dessa kan delas upp i stort sett i kliniska, beteendemässiga och miljömässiga faktorer. De senare två är ofta nära sammanflätade.,

kliniska faktorer

jämfört med högre inkomst Amerikaner, låginkomsttagare människor möter större hinder för tillgång till sjukvård. De är mindre benägna att ha sjukförsäkring, få nya droger och tekniker och har klar tillgång till primär-och specialvård. Låginkomsttagare är mer benägna att vara anställda av organisationer som inte erbjuder hälsofördelar: mindre än en tredjedel av låginkomsttagare får sjukförsäkring genom sin arbetsgivare, jämfört med nästan 60 procent av höginkomsttagare., Även efter genomförandet av Affordable Care Act (ACA) förblir mer än tjugosju miljoner amerikaner oförsäkrade-varav de flesta är låginkomsttagare. De utan sjukförsäkring är mindre benägna att ha en regelbunden källa till sjukvård och mer benägna att avstå från vård på grund av kostnadsproblem.,

beteende-och miljöfaktorer

låginkomstamerikaner har också högre beteendemässiga riskfaktorer-rökning, fetma, substansanvändning och låga nivåer av fysisk aktivitet—som kraftfullt påverkas av de mer utmanande hem-och samhällsmiljöerna där de lever. Till exempel har fattigare stadsdelar en högre densitet hos tobakshandlare, och tobaksindustrin har historiskt riktat låginkomsttagare genom olika marknadsföringsstrategier., Låginkomsttagare kan också ha begränsad tillgång till upphörande rådgivning och farmakoterapeuter och kan uppleva högre nivåer av kronisk stress – som alla gör det svårare att sluta röka. Kanske inte överraskande är människor i familjer som tjänar mindre än $35,000 per år tre gånger mer benägna att röka som de i familjer med en årlig inkomst på mer än $100,000.,

låginkomstgrupper kämpar också med andra strukturella utmaningar som bidrar till högre fetma och kronisk sjukdom, inklusive mindre tillgång till färska livsmedel; en högre densitet av snabbmatsrestauranger; och en byggd miljö som inte bidrar till fysisk aktivitet, med mindre öppet utrymme och färre parker och trottoarer. Som ett resultat har fattiga vuxna högre fetma och är mindre benägna att uppfylla riktlinje rekommenderade nivåer av fysisk aktivitet jämfört med andra vuxna.,

Mer Allmänt möter låginkomstamerikaner många dagliga miljöexponeringar som skapar större allostatisk belastning—slitage på kroppen som ackumuleras med upprepade eller kroniska stressorer. De samhällen där låginkomsttagare lever har högre nivåer av våld, diskriminering och materiell fattigdom—inklusive brist på bostäder, värme, vatten och El. Dessa samhällen har fler miljöföroreningar, underutnyttjade skolor och högre arbetslöshet och inspärrning., För invånare med ett hem är hotet om vräkning vanligt, eftersom mer än en av fem hyresfamiljer i USA spenderar hälften av sin inkomst på bostäder. En robust litteratur länkar kroniska stressorer, inklusive ekonomiska svårigheter, till skadliga genetiska och hormonella förändringar—såsom nedsatt DNA-reparationsmekanismer och högre kortisol och adrenalinnivåer—som ökar risken för kronisk sjukdom. De negativa kardiometaboliska effekterna av fattigdom verkar börja tidigt och fortsätta under hela livskursen.,

utmaningen att isolera Inkomsteffekter

att isolera inkomstbidraget till hälsan kan vara svårt, delvis eftersom inkomst korsar med många andra sociala riskfaktorer—inklusive ras, etnicitet, kön, geografi och utbildningsstatus. Till exempel tenderar människor med högre inkomster att leva i hälsosammare stadsdelar och ha högre utbildningsnivå och mer socialt kapital. Studier som syftar till att riva upp förhållandet mellan inkomst och hälsa måste anpassas för många sammanhängande faktorer, av vilka några kanske inte är kända eller lätt uppmätta.,

det är också klart att andra socioekonomiska faktorer kan ändra effekten av inkomst på hälsan. Till exempel, rika amerikaner har relativt lång livslängd förväntan oavsett var de bor, men fattiga amerikaner går olika beroende på geografi. Bland människor i den nedre kvartilen av inkomst varierar livslängden med 4,5 år beroende på var de bor: områden med låga rökningsnivåer och höga offentliga utgifter för offentliga tjänster är förknippade med längre förväntad livslängd., På samma sätt kan hälsoeffekterna av låga inkomster vara störst för dem med lägre utbildningsnivå. Ändå verkar inkomst ha en självständig effekt på sjuklighet och dödlighet, efter att andra socioekonomiska variabler kontrolleras för.

rasens unika roll

ras påverkar starkt andra socioekonomiska faktorer, inklusive inkomst: svarta amerikaner fortsätter att ha både lägre inkomster och kortare förväntan än vita amerikaner gör., Det finns många orsaker till skillnader i ras hälsa, men litteraturen tyder på att en central roll spelas av kroniska ekonomiska svårigheter som orsakas av århundraden av exploatering och segregering, liksom de direkta toxiska effekterna av diskriminering på mental och fysisk hälsa. Även idag varierar tillgången till utbildning, kredit, ekonomiska möjligheter och hälsosamma miljöer mellan raser.

förhållandet mellan ras, inkomst och hälsa kvarstår både inom och mellan raser., Låginkomst svarta amerikaner lever kortare liv än höginkomst svarta amerikaner, och rika svarta dör tidigare än rika vita. En ny studie tyder på att ras kan vara ännu viktigare än familjeinkomst för framtida framtidsutsikter, särskilt för män: svarta pojkar i rika hushåll är mer benägna att bli fattiga vuxna än rika, medan motsatsen gäller för vita pojkar.,

medan svarta amerikaner har mött unika hinder för ekonomisk rörlighet, har andra rasgrupper och etniska grupper—särskilt spansktalande amerikaner och amerikanska indianer—också lägre inkomster, färre utbildningsmöjligheter och kortare livslängd, jämfört med vita. Men medan människor av färg i allmänhet har lägre inkomster än vita, är de flesta amerikaner med låga inkomster vita-och låginkomstvita amerikaner har påverkats i det största antalet av opioidepidemin,som tros vara delvis ansvarig för de senaste minskningarna av den totala amerikanska livslängden.,

ökande inkomstskillnader

det blir allt viktigare att undersöka sambanden mellan inkomst och hälsa, med tanke på den nuvarande ekonomiska utvecklingen och den ökande inkomstskillnaden i USA. Gini-koefficienten—ett allmänt accepterat mått på inkomstskillnader-har ökat nästan varje år sedan 1970-talet. år 1978 var andelen inkomst som gick till topp 10 procent av löntagarna 33 procent; år 2014 var det 50 procent. Sedan 1980 har andelen intjänade intäkter med topp 1 procent ökat från 8 procent till 19 procent, och topp 0.1 procent tjänar nu 10 procent av all inkomst., Medan inkomsterna för höginkomsttagare har vuxit snabbt under de senaste decennierna har lönerna för många amerikaner stagnerat eller minskat. Inkomst ojämlikhet är nu större än när som helst sedan före den stora depressionen.

det är också klart att även om låg inkomst bidrar till dålig hälsotillstånd kan dålig hälsa också bidra till lägre inkomst. Dålig hälsa kan begränsa sin förmåga att arbeta, minska ekonomiska möjligheter, hämma utbildningsnivå och leda till medicinsk skuld och konkurs., Detta kan skapa en negativ återkopplingsslinga—vad Jacob Bor och Sandro Galea har kallat 2000-talets hälso-fattigdomsfälla. Det komplexa förhållandet mellan låg utbildningsnivå, låg inkomst och högre sjukdomsrisk och tidig död har sannolikt ökat starkare i en alltmer global och informationsdriven ekonomi.

en mångfacetterad strategi

med tanke på att hälsan är starkt kopplad till inkomst och inkomst påverkas starkt av den offentliga politiken måste den ekonomiska politiken betraktas som hälsopolitik., Politiska beslut som påverkar utbildningsmöjligheter, bostadsutsikter och social rörlighet har viktiga nedströms effekter på hälsan.

bevis tyder i allt högre grad på att hälsoskillnader inte bara finns mellan de högst upp och längst ner i inkomstfördelningen, utan också mellan alla steg i den ekonomiska stegen—vilket skapar en stadig inkomst-hälsogradient. Politik som främjar ekonomisk rättvisa kan därför ha breda hälsoeffekter, inte bara för människor som lever i fattigdom utan också för dem i medelklassen.,

politiska strukturer som vidmakthåller fattigdomen och oproportionerligt representerar de välbärgade intressenas intressen bidrar till växande ojämlikheter i både inkomst och hälsa. Lobbying spelar en särskilt stor roll i det amerikanska politiska systemet och gynnar i allmänhet de organiserade och väl anslutna intressena.

Rollbacks of the Affordable Care Act, till exempel, kommer sannolikt att förvärra både hälsa och inkomstskillnader. Upphävande av det individuella mandatet förutspås öka antalet oförsäkrade personer med fyra miljoner 2019 och med tretton miljoner år 2027., Låginkomsttagare måste spendera en mycket större andel av sin inkomst på hälso-och sjukvård än mer välbärgade människor gör. En studie av låginkomstfamiljer där någon har hjärt-kärlsjukdom fann att en av tio upplevde en katastrofal ekonomisk börda på grund av Out-of-pocket utgifter—som representerar cirka två miljoner låginkomstfamiljer årligen. Hälsoskyddsexpansion skulle bidra till att skydda mot dessa ekonomiska chocker samtidigt som de ger direkta hälsofördelar.

massfängelse är en annan strukturell ojämlikhet som är djupt sammanflätad med inkomstskillnader., Det påverkar oproportionerligt låginkomstsamhällen och har förödande ekonomiska konsekvenser för individer, familjer och stadsdelar. Antalet fängslade personer i USA har ökat dramatiskt sedan 1970-talet, och Förenta staterna har nu fler fångar än något annat land. Många tidigare fängslade människor står inför stora hinder för sysselsättningen, och brottslingarna är också utbredda: uppskattningsvis sex miljoner människor—varav de flesta inte längre sitter fängslade—nekas rösträtt., Reformer som minskar minsta straff för icke-våldsbrott kan hjälpa, eftersom hälften av fångarna i federala fängelser är fängslade för narkotikarelaterade brott.

ett antal andra evidensbaserade politiska förslag för att minska ekonomisk ojämlikhet och främja ekonomisk rörlighet bör övervägas eller utökas. Politik som fokuserar på utbildningsutveckling, särskilt förskoleutbildning, kan vara särskilt effektiv., En omfattande granskning av RAND Corporation fann att tidiga barndomsprogram har positiva effekter på känslomässiga och beteendemässiga resultat, kognitiv prestation och barns hälsa, med en avkastning på två till fyra dollar för varje investerad dollar. Andra analyser har funnit ännu större avkastning på investeringar, inklusive högre framtida inkomster för barn, minskat behov av avhjälpande utbildning och lägre deltagande i det straffrättsliga systemet.

vissa bevis tyder på att initiativ för rörlighet i bostäder också kan vara till hjälp., En studie utvärderade de långsiktiga effekterna av programmet Moving to Opportunity, som slumpmässigt tilldelade familjer som bodde i högfattiga stadsdelar till grupper som var och inte fick kuponger för att flytta till lågfattiga områden. Barn i dessa familjer som var yngre än tretton år när de flyttade hade en genomsnittlig årlig inkomst i tjugoårsåldern som var 31 procent högre, jämfört med den genomsnittliga inkomsten för dem som var kvar i högfattiga stadsdelar.

direkt ekonomiskt och in natura stöd till låginkomstfamiljer kan också vara effektivt., Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP), tidigare känt som food stamps, är det näst största antipoverty-programmet för familjer med barn, och forskning tyder på att det ökar den ekonomiska aktiviteten och främjar välbefinnande bland människor som kämpar med osäker mat. En 2008-rapport fann att $1.00 i SNAP-utgifter genererar $ 1.73 i ekonomisk aktivitet och att SNAP är bland de mest effektiva ekonomiska stimulansprogrammen. En annan studie fann att deltagande i SNAP var förknippat med en årlig minskning av vårdkostnaderna på 1 400 dollar.,

slutligen ger Inkomstskatteavdraget (EITC) direkt ekonomiskt stöd till låginkomsttagare och har förknippats med minskningar i spädbarnsdödlighet och andelen barn med låg födelsevikt samt förbättrad hälsa bland mödrar. Ytterligare investeringar i EITC, som potentiellt är inriktade på ekonomiskt eftersläpande regioner, skulle kunna bidra till att ta itu med ojämlikhet som har blivit förankrad i geografi. Andra initiativ som villkorade kontantöverföringar har lett till förbättringar av hälsa och välbefinnande i andra länder men har inte testats i stor utsträckning i USA., Universella grundläggande inkomstprogram, där alla medborgare får en garanterad summa pengar, är mer kontroversiella, men de är alltmer ett ämne för antipovertypolitiska diskussioner och utvärderas nu i vissa länder.

Mer forskning behövs för att förstå de mest effektiva sätten att minska fattigdomen och störa sambandet mellan låg inkomst och dålig hälsa. Forskning bör undersöka effekten av politik som ökar utbildningsmöjligheter och ekonomisk rörlighet, inklusive riktade incitamentsprogram., Till exempel är regressiva ”syndskatter” ofta införda för ohälsosamt beteende som tobaksbruk, men de olika effekterna av ekonomiska incitament för att uppmuntra rökavvänjning bland låginkomsttagare undersöks nu också.

två andra hälsopolitiska Briefs publicerade denna månad utforska potentiella sätt att ta itu med sjuklighet och dödlighet börda som låginkomsttagare står inför. Den första kort handlar om i vilken utsträckning en högre minimilön skulle kunna minska fattigdomsfrekvensen och förbättra hälsoresultaten., Den andra utforskar vidare Inkomstskatteavdraget, som utgör ett av de största sociala välfärdsprogrammen i USA. En tredje kort, som kommer att publiceras senare i 2018, kommer att diskutera om politik som hjälper människor att upprätthålla kassaflödet och skydda dem från skuld och konkurs kan förbättra hälsa och ekonomiskt välbefinnande.