förmaksflimmer (Af) är den vanligaste kliniskt signifikanta arytmi, med en total prevalens på cirka 1% i den allmänna befolkningen.1 uppskattningsvis 2,3 miljoner vuxna i USA har AF, och detta antal beräknas öka till 5,6 miljoner av 2050.1 den mest kliniskt viktiga komplikationen från af ligger i risken för hjärt trombbildning och systemisk emboli., Följaktligen har Af visat sig vara en potent oberoende riskfaktor för emboliska stroke.2 icke-valvulär AF ökar risken för stroke med nästan femfaldigt.2 risken för stroke varierar dock kraftigt, från 1% till 15% per år,3 och är starkt beroende av förekomsten av andra samtidiga riskfaktorer. Identifiera AF patienter i riskzonen för stroke har viktiga terapeutiska och prognostiska implikationer., Tromboprofylax med antikoagulantia och trombocytaggregationshämmande medel kan minska risken för stroke hos lämpligt utvalda patienter med AF, 4 men medför en ökad risk för blödning och kan kräva livsstilsförändringar som kostförändringar och frekvent övervakning om warfarin används. För att balansera riskerna och fördelarna med tromboprofylax kräver AF-patienter med mycket låg risk för stroke vanligtvis inte behandling. De med låg till måttlig risk kan behandlas med trombocythämmande behandling eller antikoagulation, medan de med måttlig eller hög risk i allmänhet kräver profylaktisk antikoagulation., Förutom att identifiera riskfaktorer för stroke hos AF-patienter har flera system utvecklats för att stratifiera patienter i riskgrupper för att underlätta kliniskt beslutsfattande.
den här artikeln granskar riskfaktorerna för stroke hos patienter med AF och riskstratifieringssystem som kan användas för att identifiera patienter som riskerar stroke från af.
kliniska riskfaktorer för Stroke
följande avsnitt diskuterar identifierade kliniska faktorer som är förknippade med en signifikant ökad risk för stroke hos patienter med AF.,
ålder
ökande ålder är en stark oberoende riskfaktor för stroke hos AF-patienter.5-8 I en analys av patienter med ”lone AF” (dvs inga andra riskfaktorer, inklusive ingen tidigare stroke, transitorisk ischemisk attack, högt blodtryck, hjärtsvikt, diabetes, kärlkramp, eller MI), den årliga stroke var 0 % hos patienter i åldern <60 år, 1,6 procent på patienter i åldern 60-69, 2,1% i patienter i åldern 70-79, och 3 % hos äldre patienter >80 år.,5 i en systematisk genomgång av 18 studier som undersökte riskfaktorer för stroke hos AF-patienter fann åtta av 13 studier som ansåg att ålder var ökande ålder en signifikant riskfaktor för stroke.9 i en poolad analys av studier som undersökte oberoende riskfaktorer för stroke var äldre ålder en konsekvent oberoende riskfaktor för stroke, vilket resulterade i en 1,5-faldig ökning av risken per decennium.7
kön
kvinnligt kön har noterats vara en oberoende riskfaktor för stroke i flera studier av AF-patienter.,6,7,10-12 i den systematiska granskningen av 18 studier som beskrivs i föregående avsnitt var kvinnligt kön en signifikant riskfaktor i fem av 10 studier som ansåg sex.9 av notera visade en av de fem försöken att denna signifikanta förening upprätthölls endast hos dem med ihållande AF, men inte paroxysmal AF. Dessutom visade en av de 10 studierna som ansåg sex att manligt kön var en signifikant riskfaktor för stroke endast hos dem med paroxysmal AF.,
Öppna i ny flik
öppna ppt
Öppna i ny flik
öppna ppt
tidigare Stroke eller transitorisk ischemisk Attack
med en tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA) är utan tvekan den starkaste riskfaktorn för stroke hos AF-patienter.5-8, 10 en poolad analys av studier som utvärderade tidigare stroke eller TIA som en riskfaktor för stroke I af fann att det var den starkaste oberoende riskfaktorn för efterföljande stroke och rapporterade att det ökade strokerisken med 2,5 gånger.,7
hypertoni
både en historia av hypertoni och systoliskt blodtryck>160 mmHg har visat sig vara konsekventa oberoende riskfaktorer för stroke,5-8,10 vilket resulterar i en dubbel ökning av strokerisken.7 en genomgång av studier som undersöker en historia av högt blodtryck som en riskfaktor för stroke visade att i nio av 13 studier var det en oberoende riskfaktor.Observera att två studier visade att ett systoliskt blodtryck >160 mmHg också var en oberoende riskfaktor för stroke.,9
Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus (DM) är också en signifikant oberoende riskfaktor för stroke,5,7,8 vilket resulterar i en 1, 7-faldig ökning av risken hos AF-patienter.7 men bland sex studier som utvärderade diabetes som en riskfaktor för stroke, fann bara två att det var en oberoende riskfaktor, medan fyra inte gjorde det. Därför är uppgifterna om DM mindre konsekventa än för några av de andra riskfaktorerna.,
hjärtsvikt
klinisk hjärtsvikt (HF) anses vanligen vara en riskfaktor för stroke hos AF-patienter, och även om vissa analyser stöder detta påstående,8,10 är det övergripande beviset mindre robust. I en genomgång av studier som undersökte riskfaktorer för stroke I af, fann endast en av fyra studier HF att vara en oberoende prediktor för stroke.I en annan genomgång konstaterades inte klinisk HF vara en konsekvent oberoende riskfaktor för stroke hos tre kohorter.7
vaskulär sjukdom
vaskulär sjukdom (dvs, hjärtinfarkt, perifer arteriell sjukdom) har visat sig vara en oberoende prediktor för tromboembolism i icke-valvulär AF.Flera studier har visat att tidigare hjärtinfarkt är signifikant förknippat med en ökad risk för stroke hos patienter med AF, i både univariate5,14 och multivariata analyser.,15-17 närvaron av komplexa aterosklerotiska aortaplakor i bröstaortan som visas på transesofageal ekokardiogram har också visat sig självständigt öka risken för tromboemboliska händelser hos AF-patienter förskrivna aspirin och lågdos warfarin (international normalized ratio goal 1.2–1.5).18 i en retrospektiv genomgång av strokepatienter med icke-valvulär AF hade de med höggradig (≥50 %) halspulsåderstenos dessutom fler kortikala infarkter som tyder på att halspulsådersjukdom kan vara associerad med stroke I af.,19
Stratifieringsscheman för att identifiera patienter med risk för Stroke från AF
för att identifiera patienter med låg, måttlig eller hög risk för stroke från AF har flera stratifieringsscheman utvecklats. En förteckning över cirka 15 olika stratifieringssystem och de faktorer som ingår i varje riskkategori har publicerats tidigare.8 Vi kommer att fokusera vår diskussion på de två vanligaste systemen.
CHADS2
2001, Gage et al.,20 föreslog CHADS2 risk för stroke skiktningen system, som härrör från tidigare system som utvecklats av Förmaksflimmer Utredare (AFI) och Förebyggande av Stroke vid Förmaksflimmer (SPAF) utredare. CHADS2 fungerar som en akronym för dessa riskfaktorer, och inkluderar hjärtsvikt (1 poäng), hypertoni (1 poäng), ålder ≥75 år (1 poäng), DM (1 poäng) och historia av stroke eller TIA (2 poäng)., CHADS2 validerades med hjälp av det nationella registret för förmaksflimmer (NRAF), som inkluderade sjukhus Medicare-mottagare med AF och därmed representerade en verklig kohort. Strokefrekvensen ökade med en faktor på cirka 1,5 för varje 1-punkts ökning av CHADS2-poäng. De justerade strokefrekvenserna för CHADS2-poäng av 0, 1, 2, 3, 4, 5 och 6 var 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 och 18,2 slag per 100 patientår (se Tabell 1).,20 i en andra analys som syftar till att validera CHADS2, som genomfördes hos patienter som ordinerats aspirin i multicenterstudier, de med låg risk (0 poäng), måttlig risk (1-2 poäng) och hög risk (3-6 poäng) befanns ha genomsnittliga hastigheter på 0,8, 2,7 och 5,3 slag per 100 patientår, respektive.21 CHADS2 har också visat sig ha större automatisk noggrannhet för stroke jämfört med AFI och SPAF system.21
CHADS2-systemet fortsätter att användas i stor utsträckning i klinisk praxis., Fördelarna med CHADS2-systemet inkluderar det faktum att det har validerats i flera befolkningar4,20-22 och att det är lätt att använda eftersom alla fem riskfaktorer lätt kan erhållas från patientens historia. Viktiga begränsningar är att NRAF endast inkluderade inlagda äldre patienter som inte fick antikoagulation och kan därför ha valt individer med högre risk för stroke. Dessutom hade även patienter med CHADS2-poäng på 0 en årlig strokehastighet på 1,9 %; således identifierar systemet inte exakt patienter med mycket låg risk.,
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc riskstratifieringsschema utvecklades av Lip et al.22 under 2009 i ett försök att förbättra CHADS2 system. Författarna påpekade att vissa riskfaktorer som är förknippade med ökad risk för stroke I af, inklusive kvinnlig kön och kärlsjukdom18, 23-25 (dvs hjärtinfarkt, perifer kärlsjukdom och komplex aortaplatta) ingår inte i CHADS2-systemet. CHA2DS2-VASc innehåller dessa riskfaktorer och lägger också ökad tonvikt på vikten av ålder., CHA2DS2-Vasc-systemet innefattar hjärtsvikt (1 poäng), hypertoni (1 poäng), ålder ≥75 (2 poäng), DM (1 poäng), stroke/TIA/tromboembolism (2 poäng), kärlsjukdom (1 poäng), ålder 65-74 år (1 poäng) och könskategori-kvinna (1 poäng). CHA2DS2-VASc validerades i en stor kohort av patienter som deltog i Euro Heart Survey för Af. Den justerade 1-års priser för stroke eller andra tromboembolism för CHA2DS2-VASc poäng från 0 till 9 visas i Tabell 2.,Dessutom var stroke-eller tromboembolism hos patienter med låg (0 poäng), måttlig (1 poäng) och hög risk (≥2 poäng) 0%, 0, 6% respektive 3, 0%.22
CHA2DS2-VASc-systemet har flera fördelar jämfört med CHADS2. Det validerades i en mer representativ kohort i verkliga livet och visades också ha bättre prediktiv noggrannhet än CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifierar patienter med mycket låg risk för stroke (0 poäng) som inte kräver antitrombotisk behandling,8,26 och minskar antalet patienter stratifierade till den måttliga riskgruppen (1 poäng) för vilka det finns osäkerhet om huruvida man ska behandla med aspirin eller antikoagulant.22,27,28
andra riskfaktorer för Stroke
flera andra kliniska och icke-kliniska riskfaktorer för stroke hos AF-patienter har rapporterats., Dessa faktorer används dock mindre ofta i vardaglig klinisk praxis, delvis eftersom de kräver ytterligare testning och resultaten är ofta inte lättillgängliga vid presentationstillfället.
ekkokardiografiska riskfaktorer för stroke I af
flera ekkokardiografiska parametrar har associerats med ökad risk för stroke I af, inklusive vänster ventrikulär hypertrofi, 14 vänster ventrikulär systolisk dysfunktion och vänster atriell utvidgning., I en studie utförd av SPAF-undersökarna var vänster ventrikulär dysfunktion på 2-dimensionell ekkokardiografi en stark oberoende riskfaktor för tromboembolism.29 en senare prospektiv analys av 1066 patienter med AF som utfördes av AFI-undersökarna visade också att moderateto-svår vänsterkammardysfunktion vid ekkokardiografi var en stark oberoende prediktor för stroke.30 omvänt kunde en efterföljande studie av SPAF-undersökarna inte identifiera några ekokardiografiska parametrar som var oberoende associerade med tromboembolism.,10
vänster atriell storlek mätt från M-mode ekkokardiogrammet visades vara en stark oberoende prediktor för stroke i en studie29 men inte i en senare studie.30 vänster atriell bihang längd och bredd erhållen via trans-esofageal ekokardiogram visades vara associerad med risk för tromboembolism vid univariat analys men inte multivariat analys.31 i samma studie var trombus i vänster atrium eller vänster atriell appendage associerad med ökad risk för tromboembolism vid univariat men inte multivariat analys.,31 En annan trans-esofageal ekokardiogram studie visade att spontan eko kontrast och komplexa aterosklerotiska plack i bröstaortan var oberoende predikativ för tromboembolism.Sammanfattningsvis är det inkrementella värdet av ekkokardiografiska parametrar för att bedöma strokerisken hos patienter med AF obevisad.
kronisk njursjukdom
kronisk njursjukdom (CKD) är en stark oberoende riskfaktor för tromboembolism hos patienter med AF. I en analys rapporterades det vara andra endast till tidigare stroke eller TIA.,32 I en retrospektiv analys av en stor kohort av patienter med FÖRMAKSIMMER som inte får antikoagulation, både en uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 och förekomst av proteinuri var associerad med signifikant ökad risk för tromboembolism.Hos AF-patienter som inkluderades i SPAF III-studien och som tilldelades acetylsalicylsyra eller fast warfaringrupp med låg dos, var eGFR som en kontinuerlig variabel oberoende prediktiv för tromboembolism.,17 i en annan retrospektiv analys av patienter som tilldelats aspirinarmen hos Förmaksflimmerpatienterna som har misslyckats eller är olämpliga för behandling av Vitamin K-antagonister (AVERROES) visade sig stadium III CKD vara oberoende associerad med ökad risk för tromboembolism.,I en analys av de patienter som ingick i rivaroxaban en gång dagligen visade sig en direkt hämning av faktor Xa jämfört med vitamin K-antagonism för förebyggande av stroke och emboli-studie vid förmaksflimmer (ROCKET-AF), minskad kreatininclearance (CrCl), oberoende förutsäga tromboembolism.32 dessutom författarna föreslagit en förbättring av CHADS2 system som ger 2 extra poäng för CrCl <60 ml/l och representerade det nya systemet som R2CHADS2., Detta nya system har validerats i en separat stor kohort av ambulatoriska AF patienter och har visat sig ge bättre risk för stroke omklassificering jämfört med CHADS2.32
Övrigt
I en analys av 78,844 AF patienter i den BRITTISKA General Practice Research Database, en C-reaktivt protein nivå >50 mg/l var signifikant samband med stroke.8 i en poolad analys av deltagarna i SPAF-studierna (SPAF I-III) var östrogenhormonersättningsterapi associerad med en högre risk för ischemisk stroke.,6 serumlipoprotein med hög densitet och totalkolesterol har också visat sig vara oberoende prediktorer för stroke hos äldre patienter med ihållande eller permanent af.14 emellertid är ingen av dessa markörer lämplig för klinisk användning vid uppskattning av strokerisk.
valvulär AF
de flesta diskussioner om risken för stroke I af (inklusive denna översyn) avser icke-valvulär af. På samma sätt har de flesta studier som undersöker risken för stroke I af endast inskrivna patienter med icke-valvulär af. Detta beror på att vissa valvulära sjukdomar (t. ex., mitral stenos) öka risken för stroke även i frånvaro av AF, och markant öka risken i närvaro av AF. I synnerhet ökar risken för stroke 17 gånger hos personer med AF och reumatisk hjärtsjukdom.35 Det finns också oro för att patofysiologin för stroke i valvulär Af kan skilja sig från den i icke-valvulär af.36 dessutom är det osäkert hur man exakt definierar valvulär AF.,36 Från det kliniska perspektivet, medan reumatisk mitralstenos markant ökar risken för stroke hos patienter med AF, är effekten av andra valvulära störningar mindre tydlig. Vissa studier tyder på att mild mitral regurgitation ökar risken för stroke, medan måttlig till svår mitral regurgitation kan vara associerad med minskad risk.För närvarande finns det inga tecken på att aorta-eller tricuspidventilsjukdom ökar risken för systemisk tromboembolism hos patienter med AF.,
strokerisk i Paroxysmal kontra icke-paroxysmal AF
analyser av risken för stroke I af gör inte alltid skillnaden mellan paroxysmal och icke-paroxysmal (dvs beständig och permanent) af. Risken för stroke av subtyp av AF har emellertid undersökts i flera studier och har inte uppstått som en oberoende riskfaktor för stroke;7,9,37 d.v. s. risken för stroke skilde sig inte beroende på om af var paroxysmal, ihållande eller permanent., I en nyligen genomförd metaanalys av nästan 100 000 patienter med AF var icke-paroxysmal AF associerad med en 38% större risk för tromboembolism under långvarig uppföljning jämfört med paroxysmal AF.38
Af detekteras av implanterade eller bärbara Hjärtövervakningsenheter
som ett resultat av det ökade utnyttjandet av implanterade hjärtanordningar – inklusive pacemakers, defibrillatorer och loop-inspelare, samt bärbara enheter såsom 30 – dagars händelsemonitorer-kliniskt ”tyst” eller asymptomatisk AF detekteras med ökande frekvens., Även om förekomsten, varaktigheten och bördan av AF som upptäckts av dessa enheter har visat sig vara oberoende riskfaktorer för stroke och tromboembolism, misslyckades den randomiserade studien av antikoagulation som styrdes av fjärr Rytmövervakning hos patienter med implanterad Cardioverter-defibrillator och Resynkroniseringsanordningar (IMPACT) – studien att visa en fördelaktig effekt av antikoagulationsbehandling på ett sammansatt resultat av ischemisk stroke, emboliska händelser och större blödning.,Därför behövs ytterligare studier för att bestämma optimal hantering av patienter med subklinisk AF som detekteras av hjärtövervakningsenheter.
slutsats
flera kliniska och icke-kliniska riskfaktorer för stroke hos patienter med AF har identifierats och kliniskt användbara klassificeringssystem har utvecklats för att underlätta riskstratifiering hos patienter med AF., Nuvarande European Society of Cardiology och American College of Cardiology-American Heart Association-Heart Rhythm Society riktlinjer för hantering av patienter med AF stöder båda med CHA2DS2-VASc-systemet för riskstratifiering och terapeutiskt beslutsfattande hos patienter med AF.40,41
Lämna ett svar