immunmedierad hemolytisk anemi (IMHA) hos hundar

av Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

immunmedierad hemolytisk anemi (IMHA) är en vanlig immunmedierad sjukdom hos hundar och en viktig orsak till allvarlig anemi. IMHA uppstår när autoantikroppar bildas mot röda blodkroppar, vilket leder till deras förstörelse av fagocytiska celler i levern och mjälten (extravaskulär hemolys), eller genom komplementproteiner i blodkärl (intravaskulär hemolys)., Detta resulterar i en snabb start av potentiellt livshotande hemolytisk anemi.

Figur 1: Allvarlig ikterus och blekhet av slemhinnor hos en hund med IMHA

även om IMHA kan förekomma hos någon hund, noterade en stor studie att renrasiga hundar representerade 89% av alla fall, med Cocker och Springer Spaniels som överrepresenteras.1 kliniska tecken på IMHA är ofta icke-specifika, inklusive slöhet, inappetens och svaghet., Ägare kan märka gulsot, särskilt av tandköttet, sclera, pinnae, eller dåligt haired delar av kroppen såsom ventrala buken. Vid intravaskulär hemolys kan ägare märka missfärgning av urinen sekundärt till hemoglobinuri. Fysisk undersökning kan avslöja en förstorad mjälte och lever, som kan förekomma sekundär till både extravaskulär hemolys och extramedullär hematopoiesis. Feber är ofta närvarande på grund av det allvarliga systemiska inflammatoriska svaret, och kompensatoriska svar på anemi som takykardi och takypné är vanliga.,

IMHA bör betraktas som en differentialdiagnos hos någon hund med akut anemi som har bevis på hemolys. En immunmedierad patogenes stöds av närvaron av signifikant spherocytosis, ett positivt saltintagglutinationstest eller ett positivt Coombs test. Någon av dessa faktorer i kombination med bevis på hemolys, såsom hyperbilirubinemi, spökceller, hemoglobinemi eller hemoglobinuri anses vara starka bevis för IMHA., Även om de flesta hundar med IMHA har en starkt regenerativ anemi, kommer cirka 30% inte att ha bevis på regenerering vid diagnostidpunkten.2 i de flesta av dessa hundar beror detta på att anemi är ”pre-regenerativ”, vilket betyder att benmärgen inte har haft tillräcklig tid att montera ett regenerativt svar.

även om de flesta fall av IMHA anses vara primära eftersom de inte har någon etablerad bakomliggande orsak, kan vissa hundar med IMHA utveckla sjukdomen sekundär till en annan sjukdomsprocess., Medan många vektorburna sjukdomar har varit inblandade i utvecklingen av IMHA, har endast Babesos starka bevis på att det verkligen orsakar IMHA hos hundar. Andra vektorburna patogener, inklusive Leishmania, Bartonella och hjärtmask, har associerats med Coombs positiva anemi, medan andra som Anaplasma har noterats samtidigt hos patienter med IMHA. Orsakssambandet mellan dessa smittämnen och IMHA har inte fastställts, men behandling av infektiösa comorbiditeter är fortfarande en viktig del av behandlingen.,2 i områden som New England där tickborne infektioner är vanliga är behandling med doxycyklin i väntan på resultat av tick-testning en vanlig och försiktig praxis. Även om Babesia är en relativt ovanlig infektion, bör testning starkt övervägas hos någon hund med IMHA, särskilt i överrepresenterade raser som pit bull terriers. Det har funnits anekdotiska föreningar av flera typer av cancer med IMHA, så avbildning av IMHA-patienter med abdominal ultraljud och thorax röntgenbilder utförs ofta., En buken röntgen för att utesluta zink främmande kroppar som mynt som kan leda till hemolys är också ett viktigt diagnostiskt steg. Till skillnad från immunmedierad trombocytopeni (ITP) finns det inte starka bevis på läkemedel som fungerar som utlösare för IMHA, även om läkemedelsinducerad IMHA fortfarande kan vara möjlig. På samma sätt har det inte fastställts någon definitiv koppling mellan vaccination och IMHA.2

IMHA behandlas med immunosuppressiva läkemedel, antitrombotiska läkemedel och understödjande behandling inklusive blodtransfusioner., Flera blodtransfusioner behövs ofta för att stabilisera patienten medan man väntar på att immunosuppressiva läkemedel ska träda i kraft. Steroider är grunden för behandling av IMHA, med rekommenderade startdoser av prednison på 2 mg/kg/dag, eller 40-60 mg/m2 för hundar >25 kg. Sekundära immunosuppressiva läkemedel som cyklosporin och mykofenolat används ofta, även om det inte finns några starka bevis på en fördelaktig effekt med någon av dessa läkemedel., Det rekommenderas i allmänhet inte att använda mer än två immunosuppressiva läkemedel tillsammans på grund av den signifikant ökade risken för infektiösa komplikationer. Eftersom cyklofosfamid har visat sig potentiellt förvärra resultaten hos IMHA-patienter, rekommenderas inte detta läkemedel.3

vid allvarlig eller refraktär sjukdom kan mer aggressiva behandlingar övervägas. Humant intravenöst immunoglobulin (hIVIG) har använts som en bärgningsbehandling för IMHA, även om en överlevnadsfördel inte har fastställts., Splenektomi har också använts i fall av refraktär IMHA, och har visats i vissa studier för att resultera i minskad medicinering och transfusionskrav.3 terapeutisk plasmautbyte är en nyare terapi för att avlägsna autoantikroppar hos IMHA-patienter och visar löfte vid stabilisering av svåra eller eldfasta fall av IMHA.

antitrombotiska läkemedel är en viktig del av behandlingen för IMHA, eftersom tromboembolism är en ledande dödsorsak hos dessa patienter., Eftersom venösa blodproppar (särskilt lungtromboemboli) är vanligast hos IMHA-patienter, kan antikoagulerande läkemedel såsom heparin ha bättre effekt än trombocytmedel som clopidogrel eller aspirin.Eftersom heparin helst bör justeras i varje enskild patient baserat på mätning av anti-faktor Xa-nivåer, är detta dock inte ett praktiskt alternativ för de flesta patienter. Rivaroxaban är en nyare oral faktor Xa-hämmare som används i humanmedicin för att förhindra venös trombos utan att kräva övervakning av anti-Xa-nivåer., Även om rivaroxaban ännu inte har använts i stor utsträckning hos hund IMHA-patienter, visade en liten studie att den tolererades väl och inte förknippades med blödningskomplikationer hos denna patientpopulation.4 denna medicin är för närvarande oöverkomligt dyr för många veterinärpatienter, men kan bli ett bättre alternativ i framtiden om generiska versioner blir tillgängliga.

på grund av de nuvarande praktiska begränsningarna i samband med antikoagulerande läkemedel hos veterinärpatienter ges de flesta hundar med IMHA clopidogrel eller aspirin för att försöka förhindra tromboembolism. Klopidogrel (1.,1-4 mg / kg en gång dagligen) är det föredragna valet framför aspirin, både på grund av oförutsägbar trombocythämning för låga doser av aspirin och en högre sannolikhet för att inducera gastrointestinal blödning om aspirin används.En nyligen genomförd studie visade att clopidogrel ensamt inte är associerat med utveckling av GI-blödning hos friska hundar, och dess användning utöver prednison ökar inte risken för GI-blödning jämfört med enbart prednison.Administrering av enbart acetylsalicylsyra var emellertid förenad med GI-blödning hos friska patienter., Dessutom hade hundar som fick acetylsalicylsyra och prednison tillsammans allvarligare skador på endoskopi efter 2 veckors behandling än hundar som fick enbart prednison.6 Generisk clopidogrel är allmänt tillgänglig och billig, vilket gör det enkelt att använda för de flesta ägare.

prognosen för patienter med IMHA är bevakad, med mortalitet på 50% och återfallsfrekvensen på 6-13% vanligt rapporterad.7 patienter löper störst risk under den akuta fasen av behandlingen, när immunosuppressiva läkemedel ännu inte har nått full effekt och risken för tromboembolisk sjukdom är högst., Patienter som gör det genom denna period kan dock ha förlängd överlevnad med lämplig fortsatt behandling och övervakning. I allmänhet bör dosen av prednison minskas var tredje vecka så länge hematokriten förblir stabil över 30% och bevis för pågående hemolys (såsom spherocytosis) är minimal. Det rekommenderas att fortsätta antitrombotisk medicinering tills prednison har avbrutits, eftersom användning av steroider är förknippad med ökad risk för trombos., Om sekundära immunosuppressiva läkemedel såsom cyklosporin eller mykofenolat används, är de vanligtvis avsmalnande eller avbryts först efter att patienterna framgångsrikt har avvants från prednison. På grund av den långsamma karaktären hos den avsmalnande som rekommenderas för IMHA, bör ägarna vara beredda att patienterna kommer att vara på immunosuppressiva läkemedel i minst 3-6 månader.3

IMHA är en allvarlig sjukdom, med dödsfall som ofta uppstår från tromboembolisk sjukdom eller svår anemi., Patienter som behandlas på lämpligt och aggressivt sätt som gör det genom den första sjukhusvistelseperioden kan dock ha långvarig överlevnad med god livskvalitet.

Figur 2: svår icterus av sclera hos en hund med IMHA

1. förutspår utfall hos hundar med primär immunmedierad hemolytisk anemi: resultat av ett multicenter fallregister. Goggs, R. et al. J Vet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM konsensus uttalande om diagnos av immunmedierad hemolytisk anemi hos hundar och katter. Trädgård, O. A., et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM konsensus uttalande om behandling av immunmedierad hemolytisk anemi hos hundar. Swann, J. W. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.
4. utvärdering av rivaroxabans säkerhet och tolerans hos hundar med förmodad primär immunmedierad hemolytisk anemi. Morassi, A. et al. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. kliniska, kliniska och gastrointestinala förändringar från administrering av clopidogrel, prednison eller kombination till friska hundar: en dubbelblind randomiserad studie. Whittemore, J. C. et al., J Vet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
6. kliniska, kliniska och gastrointestinala förändringar från aspirin, prednison eller kombinationsbehandling hos friska forskningshundar: en dubbelblind randomiserad studie. Whittemore, J. C. et al. J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
7. systematisk granskning av bevis avseende behandling av immunmedierad hemolytisk anemi hos hundar. Swann, J. W. och Skelly, B. J. J Vet Intern Med 2013; 27: 1-9.