motivering
den kliniska vården av den allvarligt sjuka patienten måste säkerställas av vårdinstitutionen under hela den kliniska utvecklingen av individen, från sjukhustillträde till utskrivningshem., När det kliniska tillståndet är tillräckligt allvarligt börjar sådan vård i akutområdet och fortsätter omedelbart därefter i intensivvården (ICU). Efter klinisk förbättring flyttas patienten till en konventionell sjukhusavdelning, där han eller hon förblir tills sjukhusutskrivning, förutsatt att den kliniska kursen är gynnsam. Om det kliniska tillståndet förvärras i avdelningen kan patienten dock behöva återtas till intensivvårdsavdelningen., I andra fall är patientens nuvarande kliniska tillstånd inte tillräckligt allvarligt för att motivera direkt tillträde till intensivvården, och efter en mer eller mindre kort period av initial klinisk stabilisering flyttas patienten till en konventionell sjukhusavdelning. Här igen, om det kliniska tillståndet därefter förvärras, kan inträde till ICU (i detta fall för första gången) visa sig vara nödvändigt.
men vad skulle hända om vi kunde identifiera patienter i riskzonen, innan kritisk försämring inträffar, när ämnet fortfarande är i akutområdet eller i den konventionella sjukhusavdelningen?, Utan tvekan kan förväntansfull klinisk vård hos dessa patienter i riskzonen ha en positiv inverkan på den kliniska kursen och prognosen för sjukdomen. I själva verket, om det identifierade kliniska tillståndet var allvarligt nog, kunde nödvändig antagning till ICU beslutas tidigare-och därigenom undvika onödiga förseningar i behandlingen., Dessutom, och kanske ännu viktigare, om patientens kliniska tillstånd skulle motivera en diagnostisk omorientering eller intensifiering av de terapeutiska åtgärderna, kan det vara möjligt att uppnå klinisk förbättring som gör det möjligt för oss att undvika tillträde till ICU–med den extra fördelen av bättre hantering av de tillgängliga vårdresurserna. Således kan vården av den allvarligt sjuka patienten, medan den är centrerad på intensivvården, förlängas utöver den senare, vilket representerar en kontinuerlig process under patientens sjukhusvistelse.,
med andra ord, om vi skulle definiera patientflödet i ICU, skulle vi se att tillträde till det senare är antingen programmerat eller nödbaserat. Programmerade intagningar till ICU motsvarar normalt högrisk postoperativa patienter, medan nödfall kan komma från akutområdet och observationsområdet, från en konventionell sjukhusavdelning eller från något annat sjukhuscenter. I sin tur flyttas praktiskt taget alla patienter som är upptagna till intensivvården till en sjukhusavdelning (Fig. 1)., Patientflödet kan variera i storlek från ett centrum till ett annat, men globalisering av vårdprocessen hos den allvarligt sjuka patienten kan tillåta oss att försöka ändra flödet i sig. Specifikt, om vi betonar aktivitet som syftar till att säkerställa tidig upptäckt av allvarligt sjuka fall, kan vi omvandla akut och eventuellt sen patientinflöde, som besöks av medicinsk personal i tjänst, till programmerad och tidig förvaltning, med bättre fördelning mellan enhetens personalmedlemmar., Allt detta skulle i sin tur vara giltigt i inställningarna för både akutområdet och observationsområdet och de olika konventionella sjukhusavdelningarna.
patientflöde av intensivvården.
ovanstående idé blir viktig med vår medvetenhet om att förseningar i behandlingen, eller tillhandahållande av otillräcklig vård i sjukhusavdelningen, oberoende av orsaken, ofta resulterar i icke-förväntade akuta antagning till intensivvårdsavdelningen, och innebär längre sjukhusvistelse och ännu större dödlighet,1–särskilt i sjukdomar som betraktas som ”tidsberoende”, där förseningar i behandlingen kan leda till en markant ökning av patientens sjuklighet-dödlighet. Denna omständighet har dokumenterats i litteraturen under ganska lång tid.,2 Det har faktiskt uppskattats att upp till 50% av alla inlagda patienter inte får adekvat behandling före deras tillträde till ICU, och att å andra sidan en fullständig 40% av intagningarna till ICU kunde undvikas.3 dessutom kan patienter som är inlagda på intensivvårdsavdelningen från en konventionell sjukhusavdelning drabbas av större dödlighet än de som är direkt upptagna till intensivvården från akutområdet.4,5 Men tidig identifiering av dessa patienter i riskzonen är inte alltid lätt i en konventionell sjukhusavdelning., Detta beror på ett antal skäl, inklusive en eventuell brist på tillräckliga mänskliga eller materiella resurser, otillräcklig organisation av det funktionella området, otillräcklig personalutbildning, brist på övervakning av de utförda aktiviteterna, underskattning av patientens kliniska tillstånd, sen identifiering av larmskyltar och symtom, en fördröjning i diagnostisk eller behandlingsbeslutsprocessen eller förseningar i att begära nödvändig klinisk rådgivning., I vilket fall som helst, och som ett exempel, nästan 80% av alla patienter som lider cardiorespiratory gripandet på sjukhus manifest fysiopatologiska förändringar i föregående 6-24h, i form av oupptäckta eller obemärkt förändringar i blodtryck, hjärta eller andningsfrekvens, syresättning, diures eller medvetandenivå.,6-9
Intensivister, tack vare deras professionella kapacitet och dagliga kliniska aktiviteter, är utan tvekan sjukhuspersonal med den bästa träningen, inte bara för tidig identifiering av allvarlig sjukdom med en integrerad syn på patienten utan också för att fastställa terapeutiska prioriteringar och fatta snabba kliniska beslut., Under de senaste åren har detta lett till utvecklingen av sjukvårdsteam med olika integrerande medlemmar och olika särdrag i olika centra och länder–men nästan alltid beroende av en intensivist och med samma syfte i åtanke: tidig identifiering av riskpatienter utanför ICU.10-12 i själva verket, i USA dessa grupper är en del av programmet ”fem miljoner liv” av Institutet för förbättring av hälso-och sjukvården, som en av de evidensbaserade insatser som syftar till att förbättra patientens prognos och minska antalet onödiga dödsfall.,13 Även om de enskilda resultaten varierar, verkar 14-16 de fördelar som sådana grupper ger tydliga-särskilt när det gäller minskning av risken för kardiorespiratorisk arrestering (rr: 0.66; 95% CI: 0.54–0.80)17–och de har redan införlivats i de kliniska guiderna för kardiopulmonell återupplivning.18 Men, och delvis förklaras av skillnader i sammansättningen av dessa medicinska team, deras olika interventionsmetoder eller olika utvärderade mål, de fördelar som härrör i termer av minskad dödlighet förblir tillräckligt definierade (RR: 0.96; 95% CI: 0.84-1.09).,17,19,20
med dessa lokaler har vår enhet utvecklat ett ledningssystem inom Intensivvårdsmedicin, baserat på säkerheten hos den allvarligt sjuka patienten under hela sjukhusvistelseprocessen, och som vi hänvisar till som en utökad intensivvård (EICS) (Fig. 2). Specifikt har vi etablerat två väl differentierade strategiska linjer, enligt patientens sjukhusvistelse: ”tidig upptäckt av den allvarligt sjuka patienten utanför ICU” och ”patientsäkerhet i ICU”., Den första av dessa strategiska linjer avser identifiering av patienter i riskzonen utanför ICU, baserat på identifiering, diagnostisk orientering och tidig behandling av den allvarligt sjuka patienten, i samarbete med andra kliniska specialiteter och oberoende av den faktiska platsen eller sjukhusvistelse som är involverad., Således, antingen när patienten uppfyller en rad väldefinierade svårighetsgrad kriterier och övervakande läkare eller sjuksköterska varnar EICS laget, eller när EICS laget i samband med sin dagliga programmerade aktiviteter direkt identifierar en patient i riskzonen, den erforderliga nivån av sjukvård bedöms, och beslut fattas om den bästa platsen för sådan vård-alltid i samordning med övervakande läkare., Sådan aktivitet fokuserar på patienter som fortfarande befinner sig i akutområdet och observationsområdet, patienter som är upptagna till en konventionell sjukhusvårdsavdelning och patienter som är upptagna till sådana avdelningar efter urladdning från intensivvården men som anses vara i hög risk (postkirurgiska fall med samtidiga medicinska störningar, patienter med utvecklande organsvikt, patienter som fortfarande är starkt beroende av omvårdnad, tidiga utsläpp som tvingas av vårdbehov etc.). Ett verktyg för hjälp vid den nödvändiga uppföljningen av en konkret patient, och som dessutom fungerar som kvalitetskontroll, är det så kallade Sabadell-indexet.,21 Detta instrument, som nyligen validerats i en spansk nationell multicenterstudie, 22 är en subjektiv skala som betygsätter patientens prognos vid urladdning från ICU när det gäller överlevnad av sjukhusavsnittet (Tabell 1).
hälsovårdsprocessen hos den allvarligt sjuka patienten på sjukhuset Universitario del Henares (Coslada, Madrid–Spanien).
The Sabadell index.
| Category | Description |
| 0 | Good prognosis |
| 1 | Poor long-term prognosis (>6–12 months)., Återtagande till ICU |
| 2 | Dålig kortsiktig prognos ( |
| 3 | död förväntas i nuvarande antagning till sjukhus |
systemet är baserat på aktiv sökning och uppföljning av den riskfyllda patienten-oavsett om det inte krävs något tillträde till intensivvården eller om patienten redan har släppts ut från intensivvården–och om utvecklingen av system för tidig varning (EWS) så att läkaren som övervakar patienten kan bestämma tidig aktivering av EIC.,
Intervention hänvisade till den första strategiska linjen kommenterade ovan (”aktivitet utanför ICU”) är grundläggande på tre grundläggande punkter: utarbetandet av ett sjukhuslaboratorietestvarningssystem; den dagliga utvärderingen av patienter i vissa sjukhusvistelseområden; och uppföljningen av de patienter som anses vara i hög risk och som redan har släppts ut från ICU., Specifikt uppdateras en elektronisk databas dagligen första på morgonen, registrerar laboratorietestdata som anses vara avgörande för vårt ingripande och som har samlats in från föregående dag fram till den morgonen. När ett visst tröskelvärde har överskridits (troponin i>0,3 µg/l, pH
7.,30, pCO2>50 mmHg, trombocytantal100,000/µl, laktat>3mmol/l), den specifika informationen identifieras, inklusive provtagningstid och värde för parametern, med korrelation till patientens identitet (fullständigt namn och fallhistoriknummer). Sedan, på en daglig och successiv basis, kontrollerar en av intensivisterna var och en av patienterna varnade genom den elektroniska fallhistoriken (Selene®) och bestämmer om ingripande behövs eller inte., Om ingripande visar sig nödvändigt kontaktar intensivisten läkaren som ansvarar för patienten och båda gemensamt utvärderar den kliniska situationen för att bestämma vilken kurs som ska tas. Möjligheterna innefattar därför hjälp vid behandlingsjustering eller diagnostisk tillvägagångssätt, med nära patientuppföljning under de efterföljande timmarna; tidig tillträde till intensivvården, övervakning av överföring och tillträde till enheten; eller deltagande i beslutet att begränsa livsuppehållande hanteringsåtgärder., Oberoende av antalet patienter som larmas via det elektroniska systemet och var dessa patienter befinner sig, görs daglig utvärdering också med samma syfte för de patienter som är upptagna till akutområdet och observationsområdet, i samordning med övervakande läkare. På liknande sätt görs daglig klinisk utvärdering av de patienter som redan har släppts ut från ICU och som anses vara i hög risk., Dessa ämnen, med Sabadell indexpoäng på 1 eller 2, är de som har varit i enheten under lång tid (>10 dagar), kräver fortfarande för mycket vård, har blivit urladdade med trakeotomi, eller–till exempel–har blivit inlagd på en kirurgisk avdelning och vid urladdning får fortfarande behandling för smittsamma komplikationer., I slutet av morgonen, under enhetens kliniska session, kommenteras de utförda aktiviteterna, informerar om den kliniska situationen hos de utvärderade patienterna, de förväntade resultaten och om tillträde till intensivvården bestämdes.
När det gäller sådan antagning, och bestäms av vilken typ av sjukdom som huvudsakligen behandlas i vår enhet och av behovet av att säkerställa tidigare ingrepp i syfte att förbättra patientprognosen, har vi definierat vissa sjukdomsprocesser som prioriterade problem., En särskild tvärvetenskaplig interventionsplan har genomförts, och i vissa fall ett system för tidig varning (EWS) med vissa kriterier för svårighetsgrad av kliniska laboratorietester, för att optimera klinisk vård. Ett exempel tillhandahålls av interventionsplanen vid akut koronarsyndrom (”ischemisk hjärtsjukdom kod”), som presenterades och godkändes av centrumets medicinska styrelse., På samma sätt har en plan utvecklats med hänvisning till akutvård på sjukhus och kardiopulmonell återupplivning (”HLR-kod”), som etablerar, upprätthåller och informerar om kommunikationssystemet som garanterar omedelbar aktivering av interventionsprotokollet i händelse av sjukhusmedicinska nödsituationer.
”Sepsiskoden” syftar i sin tur till att säkerställa tidig identifiering av septiska patienter, i enlighet med riktlinjerna för den överlevande Sepsiskampanjen.,26,27 efter de relevanta informativa sessionerna, fördelningen av stödjande grafiskt material och spridning av guiden har kommunikationssystemet som svar på inledande tecken på varning etablerats för både tidig behandling och aktivering av EIC., Slutligen kommer nästa steg, som fortfarande är under utveckling, att vara införandet av ett interventionsprotokoll för identifiering av patienter med allvarlig hjärnskada och tidig rapportering av sådana fall till EICS och till organtransplantationskoordinatorn i centrum för att underlätta bakre beslut (”Hjärndödskod”)–som rekommenderas av den spanska nationella Transplantationsorganisationen.,28
patientsäkerhet i intensivvårdsavdelningen
För att garantera säker vård av de patienter som är upptagna till intensivvården har en specifik funktionell grupp skapats, som representerar var och en av de inblandade yrkesområdena. Generellt sett är dess huvuduppgifter att tillhandahålla och främja en adekvat miljö som hänvisar till patientsäkerhet, dokumentera och analysera kritiska incidenter, informera om de korrigerande åtgärder som vidtagits och övervaka uppföljning och efterlevnad av de antagna åtgärderna. Registret över incidenter omfattar flera system för datainsamling.,e sidan har vi ett särskilt blad som är frivilligt placerade i motsvarande monter för bakre analys, och som är tillgänglig vid alla tidpunkter och på andra sidan har vi de uppgifter som checklista som motsvarar den information som samlas in dagligen på flera punkter under dagen: med anledning av de förändringar i vård-skift på morgonen och på kvällen, och i den kliniska kontroll som utförs mitt på dagen–med deltagande av all personal i Enheten relaterade till patienten, kommentera planerad behandling och som speglar den kliniska data på skärmen (laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar, etc.,), liksom den nuvarande behandlingen ges.
särskild uppmärksamhet fokuserar på vaksamhet av nosokomiala infektioner specifikt och direkt relaterade till kända riskfaktorer och / eller associerade till ökad sjuklighet–dödlighet bland kritiska patienter: mekanisk ventilation-associerad lunginflammation, urinkateterrelaterade urininfektioner, primära bakteriemier och bakteriemi relaterade till katetrar och sekundär bakteriemi., I detta sammanhang följer vi motsvarande nationella och internationella rekommendationer och riktlinjer, med hjälp av den gemensamma metoden i envin-HELICS-studien29,som gör det möjligt för oss att jämföra och presentera resultat i både lokal och nationell miljö., En specifik detalj som ska beaktas här är den gemensamma användningen i vår enhet för selektiv dekontaminering av matsmältningssystemet (SDD), baserat på ett kontinuerligt blommigt vakningssystem, med förebyggande isolering av de patienter som presenterar sjukhusvistelser på över 5 dagar före tillträde till intensivvården, med senaste behov av vård eller med antecedenter av kolonisering av vissa multiresistenta mikroorganismer.
slutsatser
tillvägagångssättet som antagits av denna organisatoriska modell av Intensivvårdsenhetens verksamhet har flera konnotationer., Ett första och enkelt problem är att aktivt säkerställa vården av de patienter som är upptagna till ICU ordentligt på ett effektivt, effektivt och säkert sätt. Detta är lätt generaliserbart, vilket kräver modifieringarna logiskt relaterade till de enskilda egenskaperna hos varje centrum och enhet. Det är också nödvändigt, och i en eller annan grad, och på ett mer eller mindre systematiserat sätt, har alltid varit närvarande i vår yrkesverksamhet.
en andra och inte alltid lätt generaliserbar oro är förändringen i ICU: s traditionella funktionella modell på både organisatoriska och konceptuella nivåer., I själva verket är patienten inte längre ses som endast den person som är antagen till enheten, men nu dessutom omfattar även de personer vars kliniska tillstånd kan förvärras, oavsett var de är på sjukhus, eftersom tidig klinisk vård i sådana fall kan gynna den bakre patienten kurs. Fördelen i detta fall är inte begränsad till patienten, eftersom modifiering av patientflödet från akutkretsen till förmånskretsen gör det möjligt att minska belastningen på den tidigare övervakade endast av yrkesverksamma i tjänst., Mer exakt kunskap om den kliniska situationen hos dessa utvärderade patienter möjliggör därför förbättrad hantering av de befintliga resurserna. Slutligen i vår erfarenhet har arbetet närmare resten av de kliniska specialiteterna tjänat till att förbättra kunskapen om vårt dagliga arbete som intensivister, vilket ger större professionellt erkännande och utan tvekan ett större institutionellt inflytande på vår enhet inom sjukhuset.
intressekonflikt
författarna har ingen intressekonflikt att förklara.
Lämna ett svar