Abstrakt
syfte. Att utvärdera effekten av kollagen cross-linking (CXL) ett år efter behandling för keratokonus jämfört med ingen behandling genom att sammanfatta randomiserade kontrollerade studier (RCT) med hjälp av en systematisk genomgång. Sätt. Försök som uppfyllde urvalskriterierna bedömdes kvalitet och uppgifterna extraherades av två oberoende författare., Utfallsparametrarna inkluderade maximal keratometri (), hornhinnans tjocklek vid den tunnaste punkten, bästa glasögonkorrigerad synskärpa (BSCVA), okorrigerad synskärpa (UCVA), sfärisk ekvivalent (SE) refraktion och cylindrisk refraktion ett år efter CXL. Vi jämförde förändringarna i ovanstående parametrar med kontrollgruppen. Resultat. Vi identifierade fem RCT med 289 ögon som uppfyllde urvalskriterierna för denna systematiska översyn. Förändringarna i BSCVA från baslinjen till ett år uppvisade en signifikant skillnad mellan de två grupperna., Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna för förändringar i hornhinnans tjocklek och cylindrisk brytning. Vi genomförde inte en metaanalys i, UCVA och SE-brytning eftersom deras värden var större än 50%. Slutsats. Enligt den systematiska granskningen kan CXL vara effektivt för att stoppa progressionen av keratokonus under ett år under vissa förhållanden, även om bevis är begränsade på grund av RCT: s signifikanta heterogenitet och brist.
1., Inledning
keratokonus kännetecknas som en bilateral, icke-inflammatorisk, progressiv hornhinneektasi . Det resulterar i hornhinneförtunning och utskjutning, progressiv myopi och oregelbunden astigmatism. Även om endast 26,8% av patienterna med keratokonus utvecklas till att kräva hornhinnetransplantation för visuell återhämtning , är keratokonus fortfarande den vanligaste indikationen för hornhinnetransplantationskirurgi .
Hornhinnan kollagen cross-linking (CXL) introducerades av Wollensak et al. som en lovande teknik för att sakta eller stoppa progressionen av keratokonus ., I CXL administreras riboflavin (vitamin B2) i samband med ultraviolett A (uva, 365 nm). Interaktionen mellan riboflavin och UVA leder till bildandet av reaktiva syrearter, vilket leder till bildandet av ytterligare kovalenta bindningar mellan kollagenmolekyler, med åtföljande biomekanisk förstyvning av hornhinnan . Sedan den första kliniska studien publicerades av Wollensak et al. det har förekommit ett ökande antal publicerade studier som rapporterar säkerheten och effekten av behandlingen för att sakta ner eller stoppa utvecklingen av keratokonus., CXL fått Food and Drug Administration godkännande 2016 i Usa . Tidigare studier är dock begränsade av deras brist på kontrollgrupp och relativt kortvarig uppföljning, särskilt med tanke på den inneboende variationen i samband med keratokonus och den begränsade reproducerbarheten av mätningen av resultatparametrar . Flera studier med fokus på framgångsrik behandling av keratokonus med CXL har utförts och publicerats som randomiserade kontrollerade studier (RCT)., Tidigare meta-analyser och en Cochrane-granskning av alla publicerade RCT av CXL för behandling av keratokonus försökte verifiera effekten av CXL som behandling vid stabilisering av keratokonus; meta-analysen av Li et al. inkluderade en kortfristig RCT med en uppföljning tre månader postoperativt, och Cochrane-översynen kom fram till ofullständiga resultat på grund av låg kvalitet på bevis och små urvalsstorlekar av RCT som genomfördes fram till augusti 2014 . Li et al. beräknade resultaten utan att justera den postoperativa tidsperioden, och de använde två studier från samma författare, nämligen Wittig-Silva., Sykakis et al. granskat tre RCT för att avgöra om det finns bevis för att CXL är en effektiv behandling jämfört med ingen behandling för att stoppa utvecklingen av keratokonus. Deras Cochrane-granskning kunde dock inte göra en kvantitativ syntes av bevisen på grund av det lilla antalet RCT. De två andra metaanalyserna inkluderade jämförande och retrospektiva studier, vilket kan sakna bevis . Vår hypotes är att CXL kan vara effektivt för att stoppa utvecklingen av keratokonus för långsiktiga uppföljningar., Syftet med denna studie är att utvärdera effekten av CXL ett år efter behandling av keratokonus jämfört med ingen behandling genom att genomföra en systematisk genomgång av litteraturen.
2. Material och metoder
2.1. Valet
Två granskare sökte i MEDLINE, EMBASE och Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) databaser för publikationer från och med 1 januari 2003 till 31 December 2015. Vår sökning utfördes den 1 januari 2016., Den första publicerade prövningsrapporten som utvärderade effekten av CXL hos patienter med keratokonus publicerades 2003 ; därför använde vi 2003 som utgångspunkt för litteratursökningen. Nyckelorden i vår sökstrategi inkluderar ”korneal cross-linking”, ”korneal collagen cross-linking”, ”collagen cross-linkage”och ” keratokonus”. Två granskare granskade titlar och sammanfattningar av sökresultaten och hämtade fulltextartiklar om titeln eller abstraktet tycktes uppfylla behörighetskriterierna för denna översyn.
2.2., Studie inkludering och uteslutningskriterier
studier inkluderades om de diskuterade diagnosen progressiv keratokonus (Amsler-Krumeich betyg i och III) . Vi definierade progressionen av keratokonus som en ökning med minst 0.75 diopter (D) i den brantaste keratometri, en nedbrytning av synskärpa och en ökning med 0.75 D eller mer i manifestcylindern under de föregående 12 månaderna. Vi inkluderade studier som hade en ettårig minsta uppföljningstid och följde Dresden-protokollet för CXL. När samma rättegång drogs av en screening använde vi den senaste prövningsrapporten., Endast studier inklusive mänskliga forskningsdeltagare och publicerade på engelska inkluderades. Vi exkluderade studier som inkluderade patienter med en historia av hornhinneoperation och hornhinnepachymetri mindre än 300 mm. artiklar om kornealkollagen tvärbindning i kombination med andra behandlingar, såsom topografistyrd fotorefraktiv keratektomi eller intrastromal hornhinneringssegment, exkluderades. Vi utesluter också kohortstudier, fallkontrollstudier och studier som inte använde en slumpmässig metod för att prospektivt tilldela deltagare till två grupper.,
Vi inkluderade studier som jämförde CXL med kontralaterala ögon utan behandling eller ögon från olika keratokonuspatienter. Ögon som fick enbart riboflavin oftalmisk lösning som sham-kontroll exkluderades. Alla artiklar som vi hittade granskades noggrant för att välja de som rapporterade ursprungliga kliniska data före och efter operationen. Uppgifter från tidigare rapporterade fall som ingår i olika artiklar utelämnades för att undvika dubbelarbete av uppgifter.
2.3., Bedömning av risken för Bias i inkluderade studier
två granskande författare bedömde självständigt risken för bias av de inkluderade studierna i enlighet med Cochrane-handboken för systematiska översyner av insatser med följande parametrar: tillräcklighet för sekvensgenerering; tilldelningsskydd; bländande av deltagare, Personal och resultatbedömare; ofullständiga resultatdata och selektiv resultatrapportering. Meningsskiljaktigheter löstes genom diskussion.
2, 4.,nest punkt med ultraljud pachymetri(iii)bästa glasögonkorrigerad synskärpa (BSCVA): synskärpan korrigerad av endast glasögon(iv)okorrigerad synskärpa (UCVA): synskärpan utan korrigering
våra sekundära resultat var följande:(i)sfärisk ekvivalent (SE) refraktion: den uppenbara subjektiva refraktionen av se(ii)cylindrisk refraktion: den uppenbara subjektiva refraktionen av cylindern
bäst korrigerad synskärpa med en kontaktlins inkluderades i denna analys eftersom utvärderingen av synskärpa med hjälp acuity var begränsat till bscva eller ucva i de flesta tidigare studier.,
2, 5. Datautvinning
två granskare extraherade självständigt data från de inkluderade försöken med hjälp av en standardiserad form. Vi samlade in ovanstående utfallsåtgärder och detaljer om insatserna, såsom inställning, provstorlek, ålder, medelvärde för baslinjen , kontrolldesign och uppföljningsperiod. Vi begärde de opublicerade uppgifterna från motsvarande författare till de enskilda försöken via e-post och väntade på deras svar i sex månader.
2.6., Bedömning av heterogenitet
vi planerade att bedöma heterogenitet genom att titta på den kliniska och metodologiska mångfalden i de ingående studierna och genom att undersöka skogsmarkerna och I2-statistiken enligt beskrivningen i Cochrane Handbook för systematiska granskningar av interventioner .
2.7. Datasyntes och statistisk analys
vi undersökte studieegenskaperna och I2-statistiken enligt beskrivningen ovan. Vi gjorde inte en metaanalys om det fanns signifikant heterogenitet. Ett I2-värde större än 50% ansågs vara tecken på betydande heterogenitet.,
för jämförelser där det var lämpligt att genomföra en metaanalys beräknade vi viktade medeldifferenser och 95% konfidensintervall (CIs). Vi använde en fast effektmodell om det fanns tre eller färre studier och en slumpmässig effektmodell om fler studier var tillgängliga. Det statistiska alternativ som användes för denna analys var den vägda genomsnittliga skillnaden för att jämföra genomsnittliga förändringar ± standardavvikelsevärden för varje parameter från baslinjen till ett års uppföljning mellan studie-och kontrollgrupperna. Alla statistiska analyser utfördes med RevMan software (version 5.,2, Information Management Systems Group, Cochrane Collaboration).
3. Resultat
3.1. Resultat av sökningen
det fanns 1073 artiklar som är relevanta för söktermerna. Efter screening av titlar och abstrakter uteslöt vi 993 studier. Av de 80 publikationer som ursprungligen ansågs vara potentiellt relevanta uteslöt vi 75 studier eftersom de inte uppfyllde de fördefinierade inklusionskriterierna (Figur 1). Fem framtida RCT med 289 ögon ingick i denna systematiska översyn ., Som samma rättegång uteslöt vi sju publikationer som bestod av sex studier av Greenstein et al. och en av Wittig-Silva et al. Vi erhöll primär och sekundär utfall data vid ett års uppföljning som opublicerad information från O ’ Brart et al. och Lang et al. . Uppgifter om våra primära och sekundära resultat fanns tillgängliga i tidningarna av Greenstein et al. , Wittig-Silva et al. och Seyedian et al.
3.2., Egenskaper hos de inkluderade studierna
tabell 1 visar de viktigaste egenskaperna hos de inkluderade studierna. Tre av de fem studierna var studier som använde det kontralaterala ögat som kontroll; det kontralaterala ögat matchades för progression av keratokonus, och ålder och könsmatchning krävdes inte. Två studier använde två olika populationer som matchade grupper för ålder och progression av keratokonus. Ingen beskrivning av medelåldern fanns i grönstein et al.,
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| First author., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Primära resultat
data rapporterades av alla fem inkluderade studier (Figur 2). Alla fem studierna visade en minskning på ett år. Två studier var marginellt statistiskt signifikanta medan de andra tre gynnade CXL. Vi gjorde ingen metaanalys eftersom I2 var 81%.,
de tunnaste uppgifterna om hornhinnans tjocklek rapporterades av tre av de fem studier som kvalificerade sig för inkludering i vår studie (Figur 3). Vi observerade bevis på ingen signifikant statistisk heterogenitet som indikeras av en I2 på 35%., De tunnaste hornhinnetjocklek skogsområden visade ingen signifikant skillnad i förändringen efter ett års uppföljning mellan de två grupperna (vägd genomsnittlig skillnad = 1,46; 95% CI, -2,27 till 5,68; p = 0,50). Wittig-Silva et al. rapporterade att tjockleken vid den tunnaste punkten avslöjade ingen signifikant skillnad i ögonen efter CXL-behandling vid 12 månader, medan dess värde minskade i kontrollögon. O ’ Brart et al. rapporterade att den tunnaste punkten förblev stillastående i både post-CXL och kontrollögon., Således är huruvida förändring i den tunnaste punkten efter CXL i keratokonus kontroversiell.
BSCVA rapporterades av fyra av fem studier som kvalificerade sig för inkludering i vår studie (Figur 4). Vi hittade bevis på ingen signifikant statistisk heterogenitet som indikeras av en I2 på 0%. Förändringen i BSCVA visade en signifikant skillnad mellan CXL-och kontrollgrupperna baserat på vår datasyntes av fyra RCT under den ettåriga observationsperioden, eftersom den vägda genomsnittliga skillnaden i värdet var -0.09 (CI, -0.14 till -0.04; p = 0.0005). Resultatet visade att CXL gynnades för BSCVA., Värdet verkar dock inte vara för kliniskt meningsfullt eftersom det är mindre än en linje på ett ögondiagram och ligger inom typisk test-retest variabilitet. UCVA rapporterades av tre av fem studier som kvalificerade sig för inkludering i vår studie (Figur 5). Vi gjorde ingen metaanalys eftersom I2 var 57%. Även om CXL-behandling inte är avsedd att förbättra synskärpan, kan de inducerade förändringarna i hornhinnans topografi resultera i en sådan förbättring sekundärt. Bland de senaste studierna med 12-månaders uppföljningsdata, O ’ Brart et al., rapporterade att BSCVA ökade med två linjer i sex (43%) ögon och med en linje i sex (20%) ögon. Vi antar att resultaten av denna analys av CXL fortsätter att stödja effekten av denna behandling i progressiv keratokonus, med en förbättring av bscva 12 månader efter CXL.
3.4. Sekundära resultat
se-refraktionsdata rapporterades av tre av de fem studier som kvalificerade sig för inkludering i vår studie (Figur 6)., Vi gjorde ingen metaanalys eftersom I2 var 66%. De cylindriska refraktionsdata rapporterades av fyra av de fem studier som kvalificerade sig för inkludering i vår studie (Figur 7). Vi observerade bevis på ingen signifikant statistisk heterogenitet som indikeras av en I2 på 46%. De cylindriska brytningsskogen visade ingen signifikant skillnad i förändringen efter ett års uppföljning mellan de två grupperna (viktad genomsnittlig skillnad = -0,25; 95% CI, -0,76 till 0,26; p = 0,34)., En liknande översyn publicerades nyligen, som föreslog att väl utförda långsiktiga RCT och förfining i tekniker fortfarande behövdes för att utforska den potentiella nyttan av CXL för att sakta eller vända utvecklingen av keratokonus.
3.5. Kvaliteten på bevisen
risken för bias i inkluderade studier sammanfattas i Tabell 2. Inga meningsskiljaktigheter observerades mellan de två granskarna., De flesta studier gav otillräcklig information för att avgöra om den blinda resultatbedömningen och den selektiva rapporteringen var tillräckliga. När det gäller risk för bias, även om alla fem försök var låga risk för bias för sekvensgenerering och fördelningsskydd, var försöken hög risk för bias för bländande av studiedeltagare och personal. Maskering av utredarna som samlar in postoperativa data var oklart för tre av de fem försöken. En rättegång (Wittig-Silva 2014) hade en relativt hög risk för avgångsfördomar .,/td>
vi bedömde heterogenitet genom att undersöka I2 statistik. , UCVA, och SE refraktion skog tomter hade I2 värden större än 50%, som anses vara statistiskt signifikant heterogenitet. Vi antar att dessa potentiella skillnader mellan studierna kan bero på kontrollgruppen i varje RCT. Tre studier använde det andra ögat hos samma patient som kontrollen, men två använde olika patienter., Skillnaderna i baslinjeegenskaper hos de inkluderade patienterna kan också påverka heterogeniteten hos dessa studier. Vi fann stora skillnader i medelvärdet för baslinjen mellan de inkluderade studierna.
4. Diskussion
denna systematiska översyn har flera begränsningar som bör beaktas när resultaten beaktas. För det första ger det lilla antalet fall per försök och det totala antalet fall i denna systematiska översyn dessa analyser låg effekt., Ändå ger denna översyn mer kraftfulla bevis än de enskilda rapporterna ensamma, och vi är omedvetna om andra liknande systematiska recensioner. För det andra kunde vi bara inkludera data från publicerade artiklar, och bias skulle kunna införas om studier med små eller olika effekter existerar men inte har publicerats. För det tredje använde vissa RCT i vår systematiska granskning det andra ögat hos samma patient som kontrollen, vilket kanske inte är lämpligt eftersom keratokonus är asymmetrisk och det kan finnas skillnader mellan en persons ögon. Jain et al., granskade lämpliga metoder för kontrollögon i RCT-designen. Det fanns dock bara två RCT som använde olika patienter som kontroller. Ytterligare RCT med olika patienter som kontroller krävs för att bekräfta de nuvarande resultaten. För det fjärde utvärderade vi inte minsta keratometri och intraokulärt tryck. En tidigare metaanalys av RCT visade att det fanns en signifikant skillnad i förändringen i minsta keratometri mellan CXL och kontrollgrupper, men inte i intraokulärt tryck ., Dessa två parametrar kanske inte är kritiska för utvärderingen av CXL som behandling för keratokonus.
vi kunde beräkna den vägda genomsnittliga skillnaden i vissa parametrar, såsom tunnaste hornhinnetjocklek, bscva och cylindrisk brytning eftersom deras I2-värden var mindre än 50%. I2 är ett mått på heterogenitet. Även om 50% kunde vara godtyckligt användes det allmänt som ett cutoff-värde för att bedöma en högre heterogenitet . En högre heterogenitet kan bero på skillnader i studiedesign, metodik och sanna effekter., De potentiella källorna till heterogenitet bör undersökas ytterligare för en bättre tolkning av resultaten från den systematiska översynen.
denna systematiska översyn visade att alla försök visade en minskning under den ettåriga observationsperioden. Metaanalysen av Li et al. visade att förändringarna i och BSCVA var signifikanta hos patienter som genomgick CXL jämfört med kontroller. Analysen omfattade dock en tremånaders uppföljning av RCT och begränsades till studier som publicerades 2014. Vi uppdaterade vår recension för att inkludera ytterligare två RCT från 2015., Den litteraturöversikt och meta-analys av Chunyu et al. slutsatsen att CXL är effektivt för att stoppa utvecklingen av keratokonus i minst ett år. De granskade dock studier som inkluderade inte bara RCT utan även prospektiva kontrollerade studier och retrospektiva studier med hänvisning till brist på bevis. I sin recension använde de pre-CXL-värdet för samma öga som kontrollvärdet., I den nuvarande systematiska översynen av RCT inkluderade vi två studier som använde olika patienter som en kontroll, som har tillräckliga bevis, eftersom keratokonus är en bilateral asymmetrisk sjukdom med varierande progressionsfrekvens. Sykakis et al. skrev en Cochrane recension som bedömde progressionen vid 12 månader efter CXL i tre RCT publicerade 2014. Genom att inkludera två RCT som publicerades 2015 kunde vi representera mer uppdaterade bevis. Metaanalysen av Meiri et al. i 2016 ingår populationsbaserade prospektiva och retrospektiva studier., De fokuserade inte sin analys på RCT, vilket kunde ge det bästa beviset på effekten av CXL för ett kliniskt tillstånd. Därför kan vår systematiska granskning, baserat på RCT, ge en högre bevisnivå som stöder användningen av CXL i hanteringen av keratokonus.
Sammanfattningsvis kan CXL vara effektivt för att stoppa utvecklingen av keratokonus i minst ett år under vissa förhållanden. Bevisningen är dock begränsad på grund av RCT: s betydande heterogenitet och brist på kunskap. Ytterligare RCT är nödvändiga för att bekräfta dessa resultat.,
Disclosure
författarna är ensamma ansvariga för innehållet och skrivandet av papperet. Författarna har inget ekonomiskt eller eget intresse för något material som nämns häri.
intressekonflikter
författarna rapporterar inga intressekonflikter.
Lämna ett svar