Abstrakt
mål. När patologisk diskrepans uppstår mellan högkvalitativ cytologi på Papanicolaou (Pap) smear och låggradig histologi på livmoderhalsbiopsi, är Loop Electrosurgical Excisional Procedure (LEEP) ett hanteringsalternativ. Vårt mål var att avgöra om tiden från initial Hgsil Pap till LEEP påverkar den patologiska graden av LEEP-provet. Studiedesign., Vi utförde en retrospektiv fallkontrollstudie som identifierade Leep som utfördes för diskrepans under en tioårsperiod (1997-2007). 121 försökspersoner separerades i två grupper baserade på LEEP-patologi (1 och CIN 2,3) och jämfördes med användning . Resultat. Av de 121 LEEP-exemplaren hade 67 (55,4%) CIN 2,3. CIN 2,3 upptäcktes oftare när LEEP utfördes inom 3 månader efter hgsil Pap-smeten jämfört med efter 5 månader (55,2% mot 16,4%). Slutsats., Kvinnor som genomgår LEEP för avvikelse >5 månader från deras HGSIL Pap visade en trend mot mindre CIN 2,3 på LEEP patologi.
1. Inledning
kvinnor med höggradig Papanicolaou (Pap) utstryk har en 43% -66% risk att ha måttlig till höggradig intraepitelial neoplasi (CIN 2 eller CIN 3) på efterföljande biopsi och en 2% risk att ha invasiv cancer . Men när skillnader uppstår mellan Pap smear cytologi och cervikal biopsi histologi, kan detta orsaka ett kliniskt dilemma., Vi definierar diskrepans som patienter med höggradig skvamös intraepitelial Lesion (HGSIL) Pap smear följt av cervikala biopsier med cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) 1 histologi eller mindre. I fall av avvikelse, American Society for Kolposkopi och Livmoderhalscancer Patologi (ASCCP) som tidigare gynnade ett excisional förfarande för diagnostisering i icke-gravida patienter, när ingen lesion eller CIN1 identifieras med tillfredsställande kolposkopi . När vi utvecklar en bättre förståelse för HPV-infektion, dess kliniska förlopp och prognos, överväger fler människor konservativ hantering., De senaste ASCCP-riktlinjerna i 2006 inkluderade möjligheten att upprepa Pap-smet och kolposkopi var sjätte månad i 1 år hos kvinnor över 20 med diskrepans och rekommenderade denna konservativa övervakningsväg hos ungdomspopulationen .
hos icke-yngre patienter är en loop electrosurgical excisional procedure (LEEP) ett rimligt hanteringsalternativ för diskrepans, eftersom det finns en oro för att den högkvalitativa lesionen som hittades på PAP-smet saknades på den kolposkopiskt riktade biopsin., Men vi vet att så många som 35% av kvinnorna med HGSIL kommer att regressera spontant, vilket gör excisionsproceduren onödig . Data som utvärderar tiden från den initiala hgsil-cytologin till LEEP, eftersom det påverkar sannolikheten för att hitta signifikant patologi i LEEP-provet, har inte varit väl karakteriserad. Vårt mål var att avgöra om tiden från initial Hgsil Pap till LEEP, när den är klar för avvikelse, påverkar den patologiska graden av CIN i LEEP-provet., Vi hypoteser att, eftersom tidsintervallet mellan den initiala HGSIL Pap och efterföljande LEEP för diskrepans ökade, sannolikheten för att hitta cin 2-3 i LEEP-provet skulle minska.
2. Material och metoder
detta var en retrospektiv fallkontrollstudie av alla LEEP-procedurer som gjordes för diskrepans vid University of Washington Medical Center och Harborview Medical Center i Seattle, Washington. Vi identifierade potentiella fall genom att utföra en sökning i patologins databas för att identifiera alla LEEP-prover mellan 1 januari 1997 och 31 augusti 2007., Observera att Dysplasiklinikerna vid dessa två medicinska centra fungerar som hänvisningscenter för kvinnor som diagnostiserats med onormal cytologi på lokala kliniker. Således härstammar inte alla initiala Pap-smuts från dessa två medicinska centra. I de två Dysplasiklinikerna används en standardiserad kolposkopiform för att registrera intryck och resultat av kolposkopi, men Pap-smeten upprepas inte rutinmässigt, och vi har inte heller en fullständig historia av tidigare Pap-smuts. Baserat på kolposkopiska fynd utfördes biopsier efter den behandlande läkarens bedömning.,
för att bestämma vilka Leep som gjordes för diskrepans länkade vi alla Leep med deras respektive föregående Pap-smet, kolposkopirapport och livmoderhalsbiopsiresultat. Vi inkluderade alla kvinnor, 18-49 år, som hade patologisk avvikelse enligt definitionen av hgsil Pap-smet och en efterföljande kolposkopi med livmoderhalsbiopsier av CIN 1 eller mindre. Vi utesluter dem som hade en otillfredsställande kolposkopi examen, tidigare excisional förfarande, och positiv endocervikal skrapning och de som var gravida eller HIV-positiva.,
När diskrepanta fall identifierades utförde vi en kartgranskning och använde ett standardiserat datainsamlingsinstrument för att samla allmän demografisk information och riskfaktorer i samband med progression av cervikal neoplasi (rökning, antal partners, ålder av coitarche, historia av sexuellt överförbara infektioner och födelsekontrollmetod). På denna form dokumenterade vi också cytologiska och histologiska resultat av Pap-smeten, livmoderhalsbiopsi och LEEP-proceduren och registrerade längden på tiden mellan Pap-smeten och LEEP.,
En power beräkning bygger på antagandet att, i LEEPs gjort för skillnad, förekomst av CIN 2 eller 3 finns i LEEP preparatet kommer att vara högre när LEEP utfördes närmare tiden för HGSIL Pap. Vi delade tidsintervallen från Pap smear till LEEP i tre intervall: mindre än tre månader, mellan tre och fem månader och större än fem månader., Eftersom detta var en retrospektiv studie använde vi våra data om 55% prevalens av CIN 2,3 I LEEP-prover när tidsintervallet från Pap-smeten till LEEP är mindre än 3 månader och 16% när intervallet är större än fem månader. Av detta var den beräknade provstorleken 23 kvinnor för att ge 80% effekt och för att upptäcka denna skillnad i patologiskt resultat, vilket visar att studien var lämplig för att testa vår hypotes.
baserat på deras LEEP-histologi separerades försökspersonerna i två grupper: CIN 1 eller mindre och CIN 2,3., Gruppen ”CIN 1 eller mindre” inkluderade normal, cervicit och CIN 1. Gruppen ”CIN 2,3” inkluderade CIN 2 och CIN 3. Vi valde dessa två grupper baserat på klinisk tillämpning, eftersom det här är den allmänna avdelningen som bestämmer behandlingshantering. Statistisk analys utfördes med SPSS V.16. Skillnader mellan de två grupperna undersöktes med hjälp av studentens-test och . Univariata och multivariata logistiska regressioner användes för att beräkna oddskvoter och 95% konfidensintervall för sambandet mellan tid sedan HGSIL och histologisk grad av LEEP.,
denna studie godkändes av International Review Board vid University of Washington, IRB ansökningsnummer 07-8885-e / a 01.
3. Resultat
av de 1 356 patienter som genomgick ett LEEP under denna tidsperiod utfördes 157 för diskrepans. Av dessa uteslöts 36 kvinnor: 24 hade otillfredsställande kolposkopi, sex hade endocervikala curettings positiva för neoplasi, fyra var HIV-positiva och två var äldre än 49. De 121 återstående patienterna delades in i två grupper baserat på den patologiska graden av CIN i deras LEEP-prov (CIN 1 eller CIN 2,3)., Som framgår av Tabell 1 var de två grupperna lika med avseende på ålder, etnicitet, paritet, tobaksbruk, coitarche, antal partner och historia av sexuellt överförbara infektioner. Det fanns en skillnad som noterades vid användningen av födelsekontrollmetod, sannolikt på grund av antalet Depo-Provera-användare i CIN 2,3-gruppen.
av de 121 patienter som genomgick ett LEEP för diskrepans hade 67 patienter (55, 4%) cin 2,3 på sitt LEEP-patologiprov och 54 (44, 6%) hade CIN 1 eller mindre. Vi undersökte tidsintervallet från det ursprungliga hgsil Pap-smetet till LEEP-proceduren i CIN 2,3-gruppen., Av de 67 som hade cin 2,3 på LEEP-histologi hade 37 (55,2%) sitt LEEP inom tre månader efter den ursprungliga Pap mot 11 (16,4%) som hade sitt LEEP större än fem månader efter Pap-smeten (Figur 1). Även om det inte fanns någon signifikant skillnad i tidsintervallet mellan grupperna var Pearson korrelationskoefficienten, ett mått på linjär trend, 0,15 (). Men inte statistiskt signifikant, detta tyder på en trend mot minskad förekomst av CIN 2,3 i LEEP prov som tiden från HGSIL cellprov ökat., För att undersöka detta ytterligare utfördes en univariat logistisk regression för att testa utvecklingen av LEEP-histologi över tiden med CIN 2,3 som Resultat (Tabell 2). I denna regression när tidsintervallet ökade minskade sannolikheten för CIN 2,3, även om effekten inte nådde statistisk signifikans.
ämnen delades in i två grupper av deras LEEP histologi (CIN 1 eller CIN 2,3), och vi undersökte tidsintervallet från deras Hgsil Pap till deras LEEP., De blå staplarna betecknar de ämnen som hade sitt LEEP gjort mindre än 3 månader från Hgsil Pap. De röda staplarna är de som hade sin LEEP 3-5 månader från Hgsil Pap. De gröna barerna är de som hade sitt LEEP efter 5 månader av Hgsil Pap.
även om det inte var vår ursprungliga avsikt att undersöka effekten av födelsekontrollmetoden på den histologiska graden av LEEP-proverna, var det en signifikant skillnad i användningen av Depo-Provera mellan kvinnor med lågkvalitativ och måttlig-eller högkvalitativ CIN (3,8% i CIN 1 mot 15,2% i CIN 2,3)., Vi utförde därför en multivariat regression med hjälp av kovariaten av tidsintervall och födelsekontrollmetod för att analysera effekten av födelsekontrollmetoden på dysplasi (tabell 3). P-metoden delades in i tre grupper: icke-hormonella användare (ingen metod, tubal ligering, barriärmetoder, och koppar lUD), östrogen och progesteron kombinerade metoder (p-piller, NuvaRing, patch), och progesteron endast metoder (Depo-Provera). Depo-Provera användare var mer benägna att ha CIN 2,3 i deras LEEP preparatet (ELLER 7.59, ).,
på grund av detta signifikanta förhållande utförde vi den multivariata regressionen i CIN 2,3-gruppen som kontrollerade för preventivmetod. Efter att ha kontrollerat för födelsekontrollvariabeln visade vi en trend mot färre CIN 2,3 LEEP-fynd när proceduren utfördes mer än fem månader från HGSIL Pap, en trend som närmade sig men uppnådde inte betydelse (eller 0,39 ).
4. Diskussion
denna studie inleddes före 2006 års riktlinjer för ASCP Consensus, som släpptes i oktober 2007., Nya förändringar som meddelats i riktlinjerna inkluderade de som styr hanteringen av onormal cytologi hos ungdomar på 20 år och yngre. För ungdomar i den avvikande situationen rekommenderas det nu att de observeras och övervakas med Pap-smuts och kolposkopiundersökningar var sjätte månad i 24 månader . Konservativ hantering i denna grupp har gynnats, eftersom vi vet att majoriteten av HPV-infektioner kommer att rensa utan behandling inom två år och har försumbar långvarig klinisk betydelse ., Dessutom, även om det i allmänhet tolereras väl, är Leep inte utan komplikationer, inklusive risker för framtida graviditeter som för tidig leverans, för tidig hinnbristning och låg födelsevikt . Vi undersökte inte ungdomar separat i denna studie eftersom det endast fanns 14 ämnen som var 20 år eller yngre vid tidpunkten för deras LEEP. Våra resultat tyder dock på att det försiktiga tillvägagångssättet vid behandling av ungdomar som ASCCP nu ger råd inte är skadligt.,
exogen östradiol och progesteron roll i utvecklingen av livmoderhalscancer har diskuterats utförligt. Det finns fortfarande otillräckliga uppgifter om huruvida p-piller är förknippade med utvecklingen av livmoderhalscancer hos HPV-infekterade kvinnor . Thomas et al. visade en ökad risk för CIN 3 men inte invasivt karcinom hos Depo-Provera-användare, en risk som ökade med användningstiden ., Många har undersökt den immunhistokemiska närvaron av östrogen-och progesteronreceptorer i livmoderhalsen och jämförde sminken av receptorer i normal livmoderhals med de som innehåller neoplasi . Konishi et al. har föreslagit att HPV-infektion kan öka progesteron receptor uttryck som finns i neoplastiska cervikala skivepitelceller . Progesteron har hypotes vara en modulator av immunsystemet . På detta sätt kan exponeringen för Depo-Provera minska clearance av HPV-infektion., Användningen av hormonell födelsekontroll var dock inte fokus för denna studie, och som ett resultat var denna studie inte driven för att undersöka denna förening. Ändå är detta ett spännande konstaterande som kan förtjäna ytterligare utredning.
en begränsning av vår studie är att University of Washington och Harborview medicinska centra är hänvisningscentra för cervikal neoplasi. Eftersom många patienter hänvisas från leverantörer utanför systemet är ursprungliga Pap-smuts inte alltid tillgängliga för oss för att bekräfta HGSIL eller Pap-smeten upprepas rutinmässigt vid kolposkopi., Studier visar att patologer varierar vid bestämning av cytologisk gradering av Pap-smuts . Om det finns en tendens att fela på sidan av overcalling Pap smear HGSIL och patienten har en kolposkopi konsekvent med CIN1 eller mindre, skulle detta leda till avvikelser. Ett LEEP som görs i detta scenario skulle sannolikt ha lägre grad CIN än i en situation där en patolog är mer sannolikt att läsa LGSIL på det ursprungliga Pap-smetet.,
en annan begränsning av denna studie är den inneboende nackdelen med Inter observer variation på kolposkopi undersökning eftersom, i våra kliniker, flera leverantörer utför kolposkopi. Vi vet att kolposkopi är ofullkomlig och upp till 33% av CIN 2,3 kan missas vid en enda kolposkopiundersökning . Saknas diagnosen CIN 2,3 på kolposkopi och livmoderhalsbiopsier efter ett hgsil Pap-smet placerar patienten i en avvikande situation och tidigare förpliktade dem till en LEEP., Detta skulle dock sannolikt ha gett oss ett högre antal CIN 2,3 på LEEP-histologi, eftersom det kan ha varit närvarande men missat vid den föregående kolposkopiundersökningen.
dessutom använde vi journaler över LEEP-patologi för att identifiera fall av diskrepans. Detta kan öppna potentialen för urvalsfördomar eftersom vissa fall kan missas eller oavsiktligt felaktigt kodas. Dessa Leep identifierades dock som en patologidatabas, och Tabell 1 visar att våra två grupper var likartade.,
slutligen undersöktes vår undersökning av födelsekontrollmetoden eftersom den påverkade LEEP-patologin inte tillräckligt. Det finns många subtila effekter av födelsekontroll på cervikal dysplasi. Vi grupperade icke-hormonella metoder tillsammans, när det faktiskt kan representera en heterogen grupp kvinnor. Kvinnor som inte använder någon metod kan eller kanske inte avstå från samlag. De som avstår kan ha mindre exponering för HPV, vilket kan leda till en högre grad av HPV-regression. På samma sätt skulle vi förvänta oss att kondomanvändare har mindre exponering för HPV som Winer et al., har visat att kondomer förhindrar HPV-överföring . En separat studie skulle krävas för att belysa rollen av alla de olika födelsekontrollmetoder som de påverkar cervikal dysplasi avvikelser över tiden.
5. Slutsatser
såvitt vi vet är detta den första studien som undersöker effekten av tid på histologisk grad av CIN i LEEP-provet när LEEP utförs för diskrepans. Forskning visar att neoplasi orsakad av HPV kan regressera spontant med tiden ., Därför försökte vi bestämma om längden på tiden mellan det ursprungliga hgsil Pap-smetet och ett LEEP som utfördes för avvikande patologi på livmoderhalsbiopsi påverkar patologins resultat av LEEP-provet. Vi visade en trend som tyder på att när LEEP utförs mer än 5 månader från det ursprungliga Hgsil Pap-smetet är det mindre sannolikt att isolera CIN 2,3 I LEEP-provet. Denna trend var mer uttalad i den multivariata regressionsstyrningen för födelsekontrollmetoden, vilket tyder på att födelsekontrollmetoden kan påverka regression av HPV., När man kontrollerade för födelsekontrollmetoden var trenden mot minskning av CIN 2,3 med tiden tydligare eftersom det fanns fler kvinnor som använde Depo-Provera som hade CIN 2,3 och hade sin LEEP större än fem månader från deras Hgsil Pap-smet.
Många har utforskat möjligheten att ”Se och Behandla” för HGSIL förvaltning med omedelbar LEEP under de senaste åren. 2006 ASCCP-riktlinjerna förespråkar försiktighet och observation snarare än ett omedelbart excisionsförfarande hos kvinnor som fortfarande överväger fertil på grund av de ökade graviditetskomplikationer ., Vi kan inte direkt extrapolera våra data till risken för överbehandling med omedelbar LEEP. När kolposkopi utförs måste man också ta hänsyn till den immunologiska stimuleringen som tros åtfölja kolposkopisk biopsi av cervikal neoplasi som påskyndar upplösningen . Enbart i denna studie om alla patienter gick till ett omedelbart LEEP kan högst 45% av kvinnorna ha haft CIN 1 eller mindre på LEEP och skulle ha blivit överbehandlade. Vissa studier har visat en mycket lägre överbehandling när tidsintervallet från Pap till LEEP minskar ., Det skulle dock vara svårt att förespråka omedelbar LEEP i vår patientpopulation baserat på procentsatserna för denna studie. Med tanke på benägenheten hos HPV-clearance över tiden förtjänar ett ”se-och-behandla” – tillvägagångssätt granskning. Denna studie tyder på att tidsvariabeln mellan den ursprungliga HGSIL Pap och LEEP i en avvikande situation kan vara ett övervägande för att avgöra om ett LEEP är lämpligt.,
bekräftelse
detta dokument presenterades ursprungligen som en affischpresentation vid Pacific Coast Obstetrical and Gynecological Society årsmöte i Victoria, BC, Kanada, 10/16/2008.
Lämna ett svar