hittills, även med införandet av de nya biologiska agenserna, finns det fortfarande en framträdande roll för OCS i hanteringen av svår astma. Vid fastställandet av anti-IgE-medlet omalizumab för svår allergisk astma, i en översyn omalizumab har inte visat sig tillåta en dosreduktion av OCS.,27 i en separat studie på patienter som behandlats med omalizumab i över ett år krävde de fortfarande en baslinje, även om den var lägre, dos av OC, särskilt om de var intoleranta mot utsättande av deras biologiska agens, vilket kan tyda på ett pågående behov av antiinflammatorisk behandling.För patienter som behandlas med omalizumab är dock en behandlingstid på ≥ 60 månader bättre förknippad med förmågan att minska behandlingen (inklusive en sänkning av OC-dosen) jämfört med en kortare duration.,Även om endast 14% av patienterna med svår eosinofil astma kunde avbryta sitt OC helt, var det möjligt att minska dosen avsevärt, med 54% av deltagarna minskade underhåll oC till eller under 5 mg per dag.,30 den anti-IL-5-receptorantikroppen benralizumab (nyligen godkänd av den terapeutiska Godsadministrationen, men inte för närvarande listad av Pharmaceutical Benefits Scheme i Australien) har visat ännu större löfte som ett steroidsparande medel hos patienter med svår eosinofil astma, med upp till 56% av patienterna som studerats att kunna helt avbryta OCS. De återstående patienterna fortsatte att använda OC, men i lägre doser än i början av studien.,Därför har erfarenheten, åtminstone hittills, med de biologiska agenserna varit att fortsatt användning av OCS sannolikt kommer att förbli viktig hos en stor del av patienter med svår astma, och även vid fastställandet av dessa nya biologiska terapier, finns det fortfarande en roll för långtidsbehandling med OCS som tilläggsbehandling. Ytterligare studier krävs för att bestämma varför detta kan vara fallet, men det kan bero på de flera vägar genom vilka kortikosteroider har en antiinflammatorisk effekt vid astma., Med tanke på de potentiella negativa effekterna med stålprodukter belagda med organiskt material hoppas man dock att denna roll kommer att minskas i närvaro av biologiska agens.
trots den långa historien av OCS användning vid svår astma, det finns inga studier som har fastställt den optimala durationen eller dosen för att kontrollera sjukdomen.2 Det finns två pågående studier som syftar till att klargöra hur OCS kan användas på lång sikt, kombinerat med övervakning av biomarkörer av inflammation, såsom utandad kväveoxid, perifert blod eosinofiltal och serumperiostin för att titrera OCS dos.,32,33 en tidigare fallserie av patienter med överlappning av astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom visade påtagliga förbättringar av symtom och förvärringshastigheter genom titrerande OC för att undertrycka markörer av typ 2-inflammation, åtminstone hos de personer med dålig sjukdomskontroll och svår refraktär eosinofil inflammation.,Med tanke på att dessa befintliga markörer har beskrivits olika för att förutsäga förekomsten av typ 2-inflammation och att deras användning har kopplats till minskad förvärring hos populationer av patienter med astma, är det postulerat att denna metod kan bidra till att uppnå den känsliga balansen mellan att använda den erforderliga dosen av OCS för att kontrollera astma, samtidigt som biverkningarna minimeras. Även om titrering av stålprodukter belagda med organiskt material för att rikta in sig på normalisering av biomarkörvärden har visat löfte i en pilotstudie,32 kommer det optimala sättet att använda dessa markörer att kräva mer definitiva bevis.,
befolkningen med svår astma är den sista stora kohorten av patienter med astma som fortsätter att behandlas med långtidsunderhåll OCS, och ingen diskussion om rollen av OCS skulle vara komplett utan att erkänna de signifikanta långsiktiga biverkningar av behandling som har erkänts sedan deras tidiga första användning på 1950-talet. de vanligaste allvarliga komplikationerna är: förlust av bentäthet och risk för fraktur, viktökning och metaboliskt syndrom, binjursuppression och relativ immunosuppression., Dessutom upplever patienter olika neuropsykiatriska symtom som sömnlöshet, mani och ångest, magsår, hypertoni, dyslipidemi, grå starr, glaukom, blåmärken, omfördelning av fett (som ger upphov till ”måne ansikten” och ”buffalo humps”), hud striae, aptitförändring och förvärrad hjärtsvikt eller vätskeretention.Dessa biverkningar beskrivs oftast med doser över 10 mg per dag av systemisk kortikosteroid, men det finns tecken på ett dosberoende samband med ökade biverkningar från 6 mg per dag uppåt.,För att mildra några av dessa långsiktiga effekter föreslås övervakning av bentäthet, blodtryck, blodlipider och glukosnivåer samt bedömning av binjurinsufficiens. I synnerhet rekommenderas användning av bisfosfonater för att förebygga osteoporos, och profylax av magsår bör övervägas för de patienter som är i riskzonen.,37 även om många av dessa biverkningar är beroende av kumulativ dosering är det hoppfullt att den fortsatta utvecklingen av riktade terapier i framtiden kommer att minska eller helt undvika behovet av långsiktig prednison och därmed utvecklingen av dessa biverkningar.
orala kortikosteroider vid behandling av akut exacerbation av astma
den mest väldefinierade och frekventa användningen av OC vid behandling av svår astma är under en astmaförstöring., Det nuvarande globala initiativet för astma riktlinjer tyder på att en astma exacerbation är en progressiv ökning av symtom som är tillräckliga för att kräva en förändring av behandlingen.23 vid svåra exacerbationer innebär denna förändring av behandlingen vanligtvis tillägg av en kort kurs av OCS, vilket har visat sig vara användbart för att förhindra behovet av besök på akutmottagningen (ED) och sjukhuset och förhindra återfall av exacerbation under de följande veckorna.Behandling med OCS utgör ryggraden i hanteringen av alla svåra astmaexacerbationer., För patienter som kan hantera astma själv är självbehandling med en kort kurs av OCS (ca 1 mg/kg per dag upp till högst 50 mg) tydligt effektiv för att minska återfall, behov av ytterligare vård och nödvändig dos av β-agonister.På samma sätt är OC i samma dosintervall effektiva för behandling av astmaexacerbationer hos de patienter som behandlas i primärvården eller på sjukhus som tolererar oral behandling.Så länge patienter kan tolerera oral behandling finns det ingen bevisad fördel med intravenös behandling.,Den normala varaktigheten av OCS-behandling som är effektiv är 5-10 dagar.Vid akutvård föreslås att OC ska initieras inom den första timmen av presentationen till ED för patienter som uppvisar akut exacerbation av astma.41 Det är oklart om OC är lika effektiva hos individer med icke-eosinofil astma. I en studie på patienter med måttlig till svår astma minskade frekvensen av eosinofila exacerbationer med OCS, medan icke-eosinofila exacerbationer, som var den vanligaste typen, inte reducerades.,42 ytterligare undersökning behövs, men det finns för närvarande ingen alternativ behandling.
slutsats
Sammanfattningsvis fortsätter OC att spela en viktig roll vid hanteringen av svår astma. Trots deras välkända och signifikanta biverkningar är de fortfarande ett avgörande element i hanteringen av denna sjukdom. Även med tillgången till nya biologiska terapier som riktar sig till IgE och IL-5, kommer en stor del av patienterna att fortsätta att kräva OC för att kontrollera sin astma., Det uppskattas att upp till 30% av patienterna med svår astma fortfarande kräver användning av långsiktiga OCS, och de är fortfarande den enda effektiva behandlingen för att förbättra exacerbationsfrekvensen. Denna situation är osannolikt att förändras inom en snar framtid.43 Det förväntas att deras roll kommer att minska med tillkomsten av nyare biologiska agens och mer målinriktad terapi.även om deras användning ofta missgynnas eller beklagas kan de dock inte ersättas — åtminstone för tillfället. Ytterligare arbete bör undersöka sätt att optimera balansen mellan deras effektivitet och deras säkerhet.
Lämna ett svar