Mind the gap: pulstryck, kardiovaskulär risk och isolerad systolisk hypertoni

h ypertension är ett gammalt problem, och betydelsen av arteriellt blodtryck som en determinant av kardiovaskulär risk har tydligt visats av ett antal stora studier sedan introduktionen av kvicksilversphygmomanometern för nästan 100 år sedan. På samma sätt har fördelarna med att behandla högt blodtryck varit lika väl etablerade genom randomiserade, kontrollerade studier., Men många av dessa studier fokuserade nästan uteslutande på diastoliskt tryck, eftersom konventet dikterade att detta var den bästa prediktorn för risk. Dessutom,trots upprepade protester, 1 data från Framingham study2 i synnerhet, vilket visar att systoliskt blodtryck är förmodligen viktigare än diastoliskt tryck för att definiera kardiovaskulär risk, ignorerades i stor utsträckning till förmån för den ” konventionella vyn.,”Men mycket nya bevis har utmanat preeminens av diastoliskt tryck, betonar vikten av systoliskt och senare pulstryck som mer exakta prediktorer för kardiovaskulär risk.

essentiell hypertoni kännetecknas av ökad perifer vaskulär resistens och därför ett ökat medelartärtryck, vilket är närmare relaterat till diastoliskt tryck., Pulstrycket—” gapet ”mellan systoliskt och diastoliskt tryck-definieras emellertid huvudsakligen av de stora artärernas överensstämmelse och hjärtutgången, vilket faktiskt noterades av Bramwell och Hill 19223:” därför varierar skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt tryck, det vill säga pulstrycket, andra saker som är lika, direkt som styvheten hos artärväggarna.”

åldrande är förknippad med förstyvning av de stora arterierna4,5 och en utvidgning av pulstrycket i nästan alla befolkningar6: en följd av åderförkalkning., De senaste uppgifterna från Framingham-studien har inte bara bekräftat ökningen av systoliskt och minskat diastoliskt tryck i samband med den normala åldringsprocessen, men indikerar att denna ökning av pulstrycket, åtminstone hos personer i åldern över 50 år, är en bättre prediktor för en kardiovaskulär händelse än systoliskt eller diastoliskt tryck isolerat.Liknande fynd har rapporterats från epidemiologiska studier på normotensive8 och hypertensiva individer, 9, 10 och hos dem som överlevt ett hjärtinfarkt.,Dessa data tyder tillsammans på att artärstelhet är en bättre prediktor för kardiovaskulär risk än perifer vaskulär resistens, åtminstone hos medelålders och äldre personer. Denna uppfattning stöds av mer direkt bedömning av artärstyvhet, med hjälp av mätning av aortapulsvåghastighet, hos patienter med njurfel12 och högt blodtryck.,13

isolerad systolisk hypertoni, definierad som en ökad systolisk (>160 mm Hg) men normalt diastoliskt tryck (<90 mm Hg) påverkar nästan hälften av de äldre över 60 år14; en börda som sannolikt kommer att växa med ökad livslängd. Det är en följd av åldersrelaterad förstyvning av de stora artärerna och därför kan isolerad systolisk hypertoni betraktas som en överdrift av den naturliga åldringsprocessen—något som vi alla kan utveckla bör vi leva tillräckligt länge., Dessutom, i motsats till essentiell hypertoni, är det inte förknippat med någon märkbar förändring i perifer vaskulär resistens. Därför kan isolerad systolisk hypertoni och essentiell hypertoni inte längre ses som samma tillstånd.

historiskt sett betraktades isolerad systolisk hypertoni som en del av den naturliga åldringsprocessen och ansågs vara väsentligen ett godartat tillstånd., Den framväxande betydelsen av pulstryck, tillsammans med data från både observations-och interventionsstudier, indikerar emellertid att individer med isolerad systolisk hypertoni har en väsentligt ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och död.15 fördelarna med att behandla isolerad systolisk hypertoni har tydligt visats av tre stora multicenter-interventionsstudier där antihypertensiv behandling signifikant minskade kardiovaskulär morbiditet och mortalitet.,Dessutom tyder data från den senaste Cochrane recensionen19 på att behandling av isolerad systolisk hypertoni hos äldre ger en liknande relativ riskreduktion i kardiovaskulär morbiditet och mortalitet jämfört med den som erhålls vid antihypertensiv behandling hos yngre personer med essentiell hypertoni. Eftersom de äldre har en betydligt högre absolut risk för händelser, har de dock betydligt större nytta av behandlingen., Faktum är att antalet äldre patienter med isolerad systolisk hypertoni som behöver behandlas i 5 år för att förhindra en stroke, är ungefär hälften av antalet yngre personer med” mild ” hypertoni.20 som sådan kan behandling av isolerad systolisk hypertoni anses vara mer kostnadseffektiv. Dessutom verkar oro över toleransen för läkemedelsbehandling hos äldre individer i stort sett obefogad., Faktum är att i den systoliska hypertoni i äldre program pilotstudien21 och svenska studien på gamla patienter med hypertoni (STOP) studie,22 utsättningstakt var liknande i de aktiva behandlingsgrupperna och placebogrupperna. Ett antal frågor om terapi för isolerad systolisk hypertoni kvarstår dock, till exempel vilket måltryck som ska eftersträvas och huruvida konventionella antihypertensiva läkemedel, som huvudsakligen utvecklats för behandling av essentiell hypertoni, kommer att göra det möjligt att uppnå dessa mål. Sådana problem måste hanteras av stora randomiserade, kontrollerade prövningar.,

trots bevis på riskerna i samband med isolerad systolisk hypertoni, och fördelarna med behandlingen, ignoreras det ofta och underbehandlas. Nya data från National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III visar att trots att isolerad systolisk hypertoni är den dominerande formen av högt blodtryck i både behandlade och obehandlade hypertensiva över 50 års ålder, finns det fortfarande en urvalsförspänning till förmån för behandling av diastoliskt snarare än systoliskt blodtryck och i inriktning på yngre personer.,23 liknande resultat erhölls genom nyligen genomförda undersökningar av brittiska Allmänläkare och Sjukhuskonsulter.24,25 rötterna till denna oförsonlighet härstammar från ett sekel av övertro till diastoliskt tryck,26 och har vidmakthållits av omotiverade farhågor om potentiella negativa konsekvenser av behandling och ageism inom läkarkåren själv.

nästan 100 år sedan införandet av mercury sphygmomanometer har vi äntligen kommit att känna igen uppstigningen av systoliskt över diastoliskt tryck för noggrann bedömning av kardiovaskulär risk., Trots att vissa forskare föreslår att 26 diastoler inte kan överges, är klyftan mellan systoliskt och diastoliskt tryck—pulstrycket—förmodligen den bästa prediktorn för kardiovaskulär risk för de flesta individer. Den senaste Världshälsoorganisationen – International Society of Hypertension riktlinjer27 för hantering av högt blodtryck betonar vikten av pulstryck och arteriell styvhet som prediktorer för kardiovaskulär risk och kräver ytterligare undersökning av prognostisk relevans för andra index för arteriell distensibilitet och styvhet., Betydelsen av artärstyvhet som ett mått på hälsa erkändes emellertid av artonhundratalets läkare, som utvecklade enheter för att bedöma styvhet på ett kvalitativt sätt.28 vidare förstod Bramwell och Hill3 inte bara den fysiologiska grunden och den kliniska relevansen av ett upphöjt pulstryck 1922 utan också behovet av mer exakta metoder för att bedöma artärstyvhet. Kanske är det nuvarande problemet som andre Gide noterade 1891, att: ”allt har sagts tidigare ,men eftersom ingen lyssnar måste vi fortsätta att gå tillbaka och börja om igen.,”

den stora utmaningen är för närvarande att övertala läkarkåren att acceptera bevis, ändra praxis och att behandla äldre med isolerad systolisk hypertoni. Kanske, då kan vi ta itu med de viktiga frågorna som att definiera måltryck och utveckla nya terapier för att specifikt minska stor artärstyvhet.