Screening patienter för meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) har blivit ett kontroversiellt ämne som orsakar uppvärmd debatt.1 faktum är att många vårdpersonal överväger frågan om huruvida man ska testa patienter för MRSA innan tillträde är en av de mest övertygande frågorna inom modern sjukvård.2
MRSA screeningprogram är uppdrag av olika myndigheter och mycket av litteraturen stöder deras fortsatta användning., Ett jämförbart antal studier finner dock att screeningprogram är ineffektiva och inte överensstämmer med evidensbaserad medicin, och litteraturen har tagit upp frågor om populationer som är lämpliga för screening, screeningmetoder, efterföljande ingrepp och kostnader bland annat.,3-6 vissa myndigheter kritiserar också MRSA-screening för att vara en vertikal infektionskontrollmetod, en relativt smal taktik som syftar till att utrota en enda typ av patogen, istället för ett horisontellt tillvägagångssätt, en bredare metod som är utformad för att utplåna många typer av patogener, och säger att screening endast är effektiv när den praktiseras i samband med andra infektionskontrollinterventioner i en bunt med sådana element som handhygien, antibiotikasyp, avkolonisering av bärare och institutionell kulturförändring.,
andelen vårdrelaterade infektioner (HAIs) som orsakas av antibiotikaresistenta bakterier är fortfarande hög i USA och HAIs är den vanligaste komplikationen vid sjukhusvård.7 Enligt Demirjian et al., (2015) i en sjuklighet och dödlighet vecka rapport publicerad av Centers for Disease Control and Prevention (CDC): ”varje år i USA, cirka två miljoner personer blir infekterade med antibiotikaresistenta bakterier, åtminstone 23.000 personer dör som ett direkt resultat av dessa infektioner, och många fler dör av tillstånd kompliceras av en resistent infektion. Antibiotikaresistenta infektioner bidrar till dåliga hälsoresultat, högre vårdkostnader och användning av mer giftiga behandlingar., Även om nya resistensmekanismer identifieras och resistenta infektioner ökar, har ny antibiotikautveckling minskat avsevärt. ”
av de kända antibiotikaresistenta bakterierna har MRSA framkommit som en dominerande orsak till HAIs.8-9 åttiosex procent av de 94,360 invasiva MRSA-infektionerna som uppträder årligen i USA är HAIs och 18,650 av dessa fall leder till döden.10 behandlingsalternativ för MRSA är begränsade och mindre effektiva än tillgängliga alternativ för mottagligt S., aureus infektioner och resultera i högre sjuklighet och dödlighet, och den höga förekomsten av ogynnsamma antibiotika förskrivning bidrar till ytterligare spridning av resistens.11
i de flesta MRSA-screeningprogram, även kallade aktiva övervakningsprogram, testas en patientpopulation för MRSA vid antagning-även när man inte visar några tecken på aktiv infektion –och isoleras sedan och eventuellt utsätts för andra ingrepp.,12-13 för att hämma MRSA-överföring kan vårdpersonal (HCW) använda standard-eller kontaktåtgärder som handhygien, patientisolering och personlig skyddsutrustning (PPE) med kända bärare som ytterligare kan få avkoloniseringsterapi med aktuella antibiotika som mupirocin eller klorhexidinglukonat (CHG) bad i ett försök att göra dem icke-bärare.,14-15 i motsats till att testa alla patienter är riktad screening ett mer fokuserat tillvägagångssätt som testar endast specificerade högriskgrupper som intensivvårdsavdelning (ICU) eller akutmottagningspatienter (ED) eller de med historier om MRSA-infektion.16
forskning kring MRSA-screening fortsätter att visa blandade resultat, med studier som rapporterar framgångsrik MRSA-screening i vissa men inte alla inställningar eller att det kan eller kanske inte är dyrt och att det kan eller kanske inte kräver att kompletterande insatser lyckas.,17-18 asymtomatiska MRSA-bärare riskerar att smittas av MRSA-infektioner – till exempel är risken för kirurgiska platsinfektioner (SSI) ungefär 30 gånger högre hos dessa patienter-och spridningen av MRSA underlättas i vårdmiljöer19 – men litteraturen misslyckas fortfarande med att fastställa huruvida identifierande och isolerande personer koloniserade med MRSA minskar förekomsten av efterföljande MRSA – infektion.20 på grund av bristen på högkvalitativ, definitiv omprövning, säger många experter därför att fallet för aktiv övervakning är svagt och stöds av låg styrka av bevis.,21
positiva studier av MRSA-screening har dock visat att praktiken framgångsrikt sänker förekomsten av MRSA HAIs, eller åtminstone effektivt identifierar MRSA-bärare som kan vara i hög risk för överföring av MRSA eller utveckling av smittsamma komplikationer, i sjukhusrehabiliteringsanläggningar, intensivvård, vårdhem, akutmottagningar och andra anläggningar.22-24 å andra sidan, tvärtom studier utformade med liknande parametrar säger MRSA screening är ineffektiv.,25 andra vanliga studieresultat är att screening endast är effektiv i vissa inställningar eller när den ingår i en bunt av infektionskontrollinterventioner som gör det svårt att utvärdera effekten av screening ensam.26-28 vissa studier har också dragit slutsatsen att sjukhus bör fokusera på förebyggande åtgärder snarare än screening.29 ”screeningprogram för MRSA kolonisering är dyra och tvivelaktiga verktyg”, skrev Parks and Croce i en recension (2002)., ”Standard infection control practices, flitig handhygien och noggrann antimikrobiell förvaltning förblir grundsatserna för förebyggande av MRSA-infektioner.”30
En observationsstudie av Robicsek et al. (2008) fann att införandet av universell antagning övervakning för MRSA i en tre-sjukhus, 850-säng organisation med cirka 40 000 årliga antagning var förknippad med en stor minskning av MRSA-sjukdomen under antagning och 30 dagar efter urladdning.,31 i studien jämfördes andelen MRSA klinisk sjukdom under och efter sjukhusintagning under tre på varandra följande perioder: en referensperiod under vilken ingen MRSA-övervakning utfördes, en 12-månadersperiod med målinriktad MRSA-screening bland patienter som admitted till ICU, och en 21-månadersperiod med universell MRSA-screening. Rapid polymerase chain reaction (PCR) testning av nares användes för att identifiera bärare som sedan utsattes för kontaktisolering och topisk avkoloniseringsterapi., Forskarna använde statistiska modeller för att jämföra prevalenstätheten hos MRSA-infektioner på flera kroppsställen, under varje period, med blodomloppet som används som kontroll, och under perioden med universell övervakning minskade prevalenstätheten hos MRSA-infektion vid varje kroppsställe statistiskt signifikant jämfört med baseline-perioden. MRSA – sjukdomsfrekvensen minskade också under sjukhusvistelse och under 30 dagar efter urladdning, även om ingen ytterligare minskning inträffade därefter.,
en annan studie som beskriver sänkta HAI-priser i samband med MRSA-screening, en kvasi-experimentell, avbruten tidsserie av Lee, et al. (2005) rapporterade att ett aktivt screening-och avkoloniseringsprogram var självständigt associerat med en minskning av MRSA HAIs efter justering för förvirrande variabler; MRSA-infektionsfrekvensen minskade från 3.58-procent vid baslinjen till 0.18-procent när interventionsperioden slutade.,32 likaså rapporterade Huang och kollegor (2006) att rutinövervakning för MRSA i åtta ICUs på ett 800-sängs sjukhus möjliggjorde tidigare inledande av kontaktisoleringsåtgärder och var förknippad med stora och statistiskt signifikanta minskningar av förekomsten av MRSA-bakteriemi i ICUs och sjukhus bred.33 Och Vinna, et al. hittade ett målinriktat screening – och isoleringsprogram minskade HAI-förvärvshastigheten på ett sjukhus med 1.6 procent.34
en population som MRSA screening har särskilt hjälpt är patienter som genomgår olika typer av kirurgi, genom att sänka incidensen av SSIs.,35-39 Omvänt, Harbarth, et al. (2008) rapporterade i Journal of American Medical Association att en universell, snabb MRSA antagning screening strategi inte minska MRSA HAIs i en kirurgisk avdelning.I den prospektiva, interventionella kohortstudien identifierades 515 MRSA-positiva patienter (5, 1 procent), inklusive 337 tidigare okända MRSA-bärare vid screening av 10 193 patienter (94 procent)., Under screeningperioden utvecklade 93 patienter nosokomial MRSA-infektion jämfört med 76 under kontrollperioderna och graden av MRSA SSI och nosokomial MRSA-förvärv förändrades inte signifikant. Femtiotre av 93 infekterade patienter (57 procent) i interventionsavdelningarna var MRSA-fria vid inträde och utvecklade MRSA-infektion under sjukhusvistelse.
i stället för att rapportera HAI-priser efter genomförande av infektionskontrollprogram med MRSA-screening fokuserar många studier i litteraturen på att jämföra screeningmetoder., Ett exempel är en prospektiv interventionsstudie av Leonhardt, et al. (2011) som fann att allmän screening, i jämförelse med riktad screening, ökade graden av MRSA-upptäckt vid sjukhusintagning, men minskade inte signifikant MRSA HAIs-graden.41 Ziakas, et al (2015) rapporterade universell avkolonisering var den mest överlägsna av testade screening-och interventionskombinationer, vilket avvärjer 1.31 procent och 1.59 procent av MRSA-infektioner över riktade avkolonisering och screening och kontaktåtgärder.42 Vidare, Huang et al., (2013) i en studie publicerad i New England Journal of Medicine och finansierad av CDC rapporterade att i rutinmässig ICU-praxis var universell avkolonisering effektivare än målinriktad avkolonisering eller screening och isolering för att minska frekvensen av MRSA kliniska isolat och blodomloppet infektion från någon patogen.43 Och Roth et al. (2015) konstaterade införandet av allmän MRSA ad-mission screening inte signifikant påverka MRSA HAI priser jämfört med riktade screening.,44
att bidra till överflödet av motstridiga resultat i litteraturen, vissa studier rekommenderar endast screening när det praktiseras med sub-sequent avkolonisering eller andra infektionskontroll ingrepp i en bunt.45-49
avkolonisering har visat blandade resultat och framväxande resistens mot avkoloniseringsmedel såsom mupirocin och CHG är en betydande källa.50-51 Till exempel Dow et al., (2010) fann MRSA avkolonisering hos inlagda patienter kan vara fördelaktigt över kort och lång sikt när de används i ett multifaktoriellt tillvägagångssätt, inklusive CHG – badning, förbättrad hygien och hushållning,och kombination oral/topisk antimikrobiell behandling, 52 och Gebreselassie, et al. i en systematisk granskning och metaanalys som hittades med mupirocin tillsammans med helkroppsavkolonisering var mycket effektiv för att utrota MRSA-vagn hos hemodialyspatienter.53 Omvänt, Landelle, et al., (2015) fann ingen signifikant skillnad i MRSA-kolonisering mellan patienter som behandlades med ett topiskt antibiotikum applicerat på de främre narerna och huden och patienter som behandlades med placebo efter 28 dagars behandling,54 och Bellini, et al. (2015) rapporterad avkolonisering efter universell screening av bärare tillsammans med rutinmässiga standardföreskrifter minskade inte signifikant prevalensen av MRSA-transport på ett år jämfört med standardföreskrifter ensam.,55
när det gäller frågan Om avkoloniseringen, Kirk Huslage, RN, BSN, MSPH, CIC, vice ordförande i Föreningen för Yrkesverksamma inom Infection Control och Epidemiologi (APIC) Allmänna Politiska Kommitté, associate director of North Carolina Blev Infection Control och Epidemiologi (SPICE), kommit överens med de negativa resultaten: ”Det finns en hel del bevis för att avkoloniseringen har inte visat sig vara effektiva, med otillräckliga bevis för att lokal eller systemisk antimikrobiell behandling är effektiv för att utrota nasal eller extra-nasal transport av MRSA., Och när du använder ett antibiotikum för att befria någon från MRSA, ökar du sannolikheten för resistens. På kort sikt kan det rensa någons MRSA men de kan bli rekoloniserade.”
avseende effekten av buntning, Lee, et al., (2013) fann att kombinerade metoder för att minska andelen MRSA HAIs inklusive att förbättra standardföreskrifter och MRSA-specifika infektionskontrollinterventioner krävdes för att minska MRSA-nivåerna, medan enskilda insatser inte var effektiva utom i rena operationsavdelningar där MRSA-screening i kombination med kontaktåtgärder och avkolonisering var förknippad med betydande minskningar av MRSA-klinisk kultur och infektionsnivåer.56 på samma sätt, Widmer et al., (2015) fann att ett buntat program med strikta kontaktföreskrifter med enkelrum för MRSA-koloniserade eller infekterade patienter, riktad antagning screening av högriskpatienter och vårdpersonal i riskzonen för transport, molekylär typning av alla MRSA-stammar och rutinmässig avkolonisering av MRSA-bärare inklusive vårdpersonal var effektiv som bedömd av förekomsten av MRSA-blodomloppet infektioner.57 forskarna avslutade långsiktig kontroll av MRSA är möjlig när en bunt av infektionskontroll försiktighetsåtgärder strikt verkställs över tiden. Och Chalfine, et al., (2012) i ett mångfacetterat sjukhusomfattande förebyggande program, inklusive aktiv screening och dekontaminering av ICU-patienter, sjukhus Bred användning av alkoholbaserade handrubbar, antibiotikaresistens, efterlevnadsrevisioner och återkoppling till vårdgivare rapporterade sänkt MRSA HAI-kolonisering och användning av antibiotika.58
i stället för ett screeningprogram rekommenderar vissa experter ett förebyggande tillvägagångssätt för MRSA-kontroll genom att helt enkelt förstärka eller öka standardföreskrifter.,59 användning av standard-eller kontaktåtgärder har med framgång sänkt incidensen av MRSA HAIs när den praktiseras ensam eller som en del av en bunt av infektionskontrollinterventioner.60-64 Till exempel, Kullar, et al. (2015) fann med hjälp av kontaktåtgärder minskade MRSA överföring i epidemiska inställningar och i fall med hög efterlevnad även om det misslyckades med att sänka MRSA HAI priser.65 Kullar, et al., tillade att oavsiktliga konsekvenser av kontaktföreskrifter inkluderar minskad HCW-tid hos patienter, låg HCW-överensstämmelse, minskad uppfattning om komfort hos patienter och större sannolikhet för patientklagomål och negativa psykologiska konsekvenser. Dessutom, på dessa oavsiktliga konsekvenser, Barratt, et al. (2011) skrev i en recension att källisolering kan leda till skadliga psykologiska effekter, inklusive ångest, stress och depression, och kan också leda till att patienten får mindre eller substandard vård.,66
Huslage säger att multi-modal buntar av insatser inklusive standard försiktighetsåtgärder är den mest effektiva metoden för att MRSA-kontroll: ”En stor del av data har visat att MRSA kan kontrolleras på ett tillfredsställande sätt utan att allmän eller riktad screening med hjälp av buntar potentiellt bestående av miljö-rengöring, handhygien, CHG badplats, användning av personlig SKYDDSUTRUSTNING, desinfektion av ytor och utrustning, och antibiotikum förvaltarskap. Alla dessa är horisontella insatser som kan ha en dramatisk inverkan på MRSA-nivåerna och andra infektionsnivåer., Horisontella ingrepp är överlägsen vertikala tillvägagångssätt som MRSA-screening eftersom de kan kontrollera för flera patogener snarare än bara MRSA-de är multi-potenta. Ett horisontellt befolkningsbaserat tillvägagångssätt maximerar verkligen resurser för att få störst inverkan på alla patogener och alla HAI-spektrumen. MRSA HAIs orsakar cirka 10 procent av HAIs i USA och resterande 90 procent av andra bakterieinfektioner är lika allvarliga och lika viktiga och de kontrolleras bäst av horisontella åtgärder.,”
ekonomiska överväganden är en annan viktig faktor att beakta i beslutet att genomföra, underhålla eller avbryta aktiva övervakningssystem i hälso-och sjukvården.67 förvirrande har MRSA-screeningprogram kallats dyra och arbetsintensiva i litteraturen,68 medan vissa studier hävdar att de kräver minimal tid69 och så småningom sparar pengar.70
Lee, et al., (2005) indikerade att MRSA-screening är kostnadseffektiv i en analys av ett målinriktat screeningprogram i en kirurgisk ICU och rapporterade att $22 i medicinska kostnader kan sparas för varje $1 som spenderas på en intervention.71 Farbman, et al. (2013)i en systematisk genomgång av både universella och riktade screeningprogram med konventionella och PCR – baserade tester rapporterade gynnsamma kostnader / nytta och spara / kostnadsförhållanden samt en median kostnad per månad på $ 8,648 och median besparingar på $ 38,751. 72 och Shenov, et al., (2015) i en prospektiv kohortstudie av PCR – baserad screening och avbrytande av MRSA-kontaktföreskrifter i ett ED fann att förutsedda intäkter översteg förutsedda programkostnader.73
å andra sidan, McKinnell, et al. (2015) vid uppskattningen av de direkta ekonomiska effekterna av att initiera ett universellt MRSA-screening-och kontaktskyddsprogram på ett sjukhus upptäckte man att testning ökade de ekonomiska kostnaderna för screeningprogrammet, även om det identifierade fler MRSA-koloniserade personer och avvärja mer MRSA HAIs.,74 ”vi fann att universell MRSA-screening, även om det ger potentiella fördelar vid förebyggande av MRSA-infektion, är relativt kostsamt och kan vara ekonomiskt betungande för ett sjukhus”, skrev författarna. ”Policymakers bör överväga den ekonomiska bördan av MRSA-screening och kontaktåtgärder i samband med andra insatser när man väljer program för att förbättra patientsäkerheten och resultaten.”
även, Garcia, et al., (2011) i en studie som undersöker kostnads-och hälsoresultat i samband med obligatorisk MRSA-screening i en pediatrisk specialvårds plantskola skrev: ”obligatorisk screening leder till ökade kostnader, problem relaterade till falska positiva och oavsiktliga konsekvenser (t.ex. beslut om att behandla icke-MRSA-organismer som identifierats på screeningkulturer, möjlighet till rättsliga konsekvenser, negativa familjepsykosociala effekter och tvivelaktig giltighet av PCR-testet). De genomsnittliga totala kostnaderna för laboratorium, leverans och personal var $ 15.270. 12 ($34.31 per spädbarn eller $ 19.58 per skärm).,”75
ett sätt att minska kostnaden för MRSA-screening är att använda traditionell swabkultur, som är långsammare men billigare än PCR – baserad metodol, vilket är snabbare och mer exakt än konventionell testning men också dyrare.76 ett annat sätt kan vara att genomföra riktade screeningprogram snarare än universell screening av stora populationer; den kan vara billigare, 77-80 även om den senare kan upptäcka fler fall av MRSA.81
höga kostnader för MRSA-testning har väckt oro över lagar som kräver obligatorisk screening., Därför APIC meddelat att den inte motsätter sig en sådan lagstiftning i en gemensam ståndpunkt med Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) släpptes i 2007.82
Huslage håller med: ”en Lagstiftning som kräver obligatorisk MRSA lägger ytterligare börda på de anläggningar som är underfinansierad och inte förser dem med de extra resurser som krävs för att tillhandahålla denna typ av data och genomföra dessa typer av kontroller och åtgärder., I allmänhet är lagstiftningen inte tillräckligt flexibel för att möjliggöra ett snabbt svar på lokala epidemiologiska trender och förändringar i hur mikrobiell resistens utvecklas på ett sjukhus. Infektionskontroll bör göra det möjligt att analysera lokala trender och bestämma vad som är mest oroande på den lokala nivån, snarare än att förringa sjukhuskontrollen på lokal nivå och eventuellt förhindra anslag av begränsade källor mot mer pressande frågor.,”
även om betydande framsteg har gjorts när det gäller att identifiera insatser som kan vara effektiva för att förhindra överföring av flerläkemedelsresistenta organismer i hälsovårdsmiljön, är den exakta och relativa betydelsen av olika infektionskontrollåtgärder fortfarande under utredning.83 hälso-och sjukvårdsinrättningar bör dock utarbeta och genomföra metoder för infektionskontroll.,84 framgångsrik MRSA förebyggande och kontroll kräver samordnade insatser, och anläggningar bör överväga en rad strategier samt deras individuella egenskaper, budget och program resultat, att utveckla och upprätthålla deras MRSA infektion kontrollprogram.85-86
Elizabeth Srejic är en frilansande författare.
MRSA Screening: Q &a med Frank Myers
av Elizabeth Srejic
Frank Myers, MA, CIC, en infektion förebyggande med UC San Diego Health System, ger sitt perspektiv på MRSA screening.,
f: vilka är detaljerna i din anläggnings meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) screeningprogram?
A: vi följer kalifornisk lag som kräver meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) screening av individer som är upptagna till ICU, kommer från långsiktiga vårdinrättningar, få dialys eller av andra skäl., Men vi inte aktivt placera MRSA patienter eller området patienter i standard försiktighetsåtgärder längre som vi har blivit övertygade av litteratur som visar att institutioner som aldrig screenas eller stoppas screening patienter såg ingen ökning av deras priser och annan litteratur som tyder på att ju fler patienter du har i kontakt försiktighetsåtgärder mindre effektiva försiktighetsåtgärder blir.
F: Hur har ditt MRSA screeningprogram påverkat din andel av MRSA healthcare förvärvade infektioner (HAIs)?
A: när obligatorisk screening faktiskt genomfördes i detta tillstånd var jag med ett annat system., Vi var aktivt placera patienter i standard försiktighetsåtgärder där och när screening genomfördes fann vi fler fall av MRSA men verkligen inte se några förändringar i våra överföringshastigheter som redan var ganska låg. I min nuvarande institution placerade vi också patienter i standardåtgärder och när vi lade till obligatorisk screening såg vi också ingen minskning av överföringshastigheterna som var lika låga. Så i grund och botten hade lagen ingen inverkan på oss i något annat fall än utgifter för pengar på vårt screeningprogram., Och detta har faktiskt reproducerats i ett antal affischpresentationer i många stater där obligatorisk aktiv övervakning godkändes.
f: Varför tror du att vissa studier visar att MRSA screening program kan lyckas sänka MRSA infektion priser?
A: Jag tror att vi alla är överens om att i utbrottssituationer är aktiv övervakning som ett kortsiktigt ingripande utformat för att kontrollera utbrottet meningsfullt. På lång sikt är dock aktiv övervakning inte lika effektiv som andra insatser för att sänka infektionshastigheter.,
Q: vissa studier säger att MRSA-screeningprogram inte är kostnadseffektiva medan andra studier insisterar på att de sparar mycket pengar på lång sikt. Vilka aspekter av MRSA screening program gör dem dyra?
a: MRSA screening program medför kostnader som Personal och laboratorietimmar och personlig skyddsutrustning (PPE). Att fördela pengar till dessa blir ännu dyrare på lång sikt eftersom rapporter visar att MRSA screening program misslyckas med att sänka infektionsfrekvensen och MRSA infektionsfrekvensen ökar inte när institutionerna avbryter sina screeningprogram.,
Q: är front-end strategier som handhygien och CHG-bad bättre än ett screeningprogram?
a: studier har visat att dessa och andra horisontella metoder som kan utrota många typer av patogener i stället för bara en typ av patogen är mer framgångsrika än MRSA-specifika strategier för att kontrollera MRSA. Dessa bredare tillvägagångssätt är mer effektiva när det gäller att avbryta sjukdomsöverföringen än smalare Sök-och-förstöra metoder och jag tror att de är där framtiden för förebyggande insatser ligger.
Lämna ett svar