mätning av hjärt troponin (cTn) har revolutionerat utvärderingen och hanteringen av patienter med misstänkt akut koronarsyndrom (ACS). De senaste konsensusförklaringarna stöder användningen av cTnI eller cTnT som den biomarkör som valts för en sådan tillämpning.,1 för att maximera känsligheten för diagnos av ACS, liksom för överlägsen prognostisering, stöder dessa samma konsensusutlåtanden användningen av den lägsta cTn-brytpunkten, ner till ”99: e percentilen” hos en normal population så länge analysen som används ger imprecision < 10% vid denna Brytpunkt.,1, Medan den mest använda konventionella cTn metoder inte kan leverera denna kombination av känslighet och precision, roman mycket hög känslighet cTn (hsTn) analyserna har nu utvecklats; dessa analyser har en kraftigt förbättrad detektionsgräns (10 till 100 gånger lägre än den för närvarande tillgängliga kommersiella analyser) med en förbättrad precision.2 hstn-analyser kommer snart att användas mer allmänt.
trots värdet av cTn för ACS-diagnos, riskstratifiering och hantering har det blivit ganska uppenbart att icke-ACS-höjning av markören inte är ovanlig., I en nyligen genomförd studie som undersökte 69 299 patienter som togs in via akutmottagningen(ED) hade 48% sin cTn uppmätt. Av dessa hade 2 344 patienter (3, 3% Totalt, eller 7, 0% av dem som hade en cTn mätt) en förhöjd cTn-koncentration. Av dem med en positiv cTn hade 42,7% av patienterna inte ACS.,3
Med tanke på detta faktum och den framväxande användningen av hstn-analyser bör kliniker förstå att cTn inte bara är en biomarkör av ischemisk hjärtinfarkt (MI), och sådana kliniker måste vara väl insatt i differentialdiagnosen av ett förhöjt cTn-värde utanför ACS, för att undvika onödig och potentiellt skadlig feldiagnos och behandling för förmodad ACS, samtidigt som man undviker fördröjning i rätt behandling för den underliggande orsaken till det förhöjda värdet. Faktum är att oberoende av mekanismen är icke-ACS cTn-höjningar oftast prognostiskt meningsfulla (Figur 1).,div id=”7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., Vid inställning av irreversibel myokardcellskada släpps innehållet i cTn-komplexet i omlopp. Med äldre konventionella analyser är cTnI eller T typiskt mätbart så tidigt som 3-4 timmar efter myokardskada. Vid användning av hstn-analyser kan emellertid ett stigande (eller fallande) mönster ses så tidigt som en timme efter myokardskada.4 viktigt är fenomenet ctn-frisättning oberoende av mekanismen-således är kardiomyocytnekros av något slag-ischemisk, infektiös, giftig eller på annat sätt—inte sällan detekterbar.,
i allmänhet är prevalensen av cTn-höjning i den allmänna populationen låg när tillgängliga analyser används. Ett samhällsbaserat urval av 3557 deltagare visade att frekvensen av förhöjd cTnT-användning var 0,7%,5 och typiskt associerad med riskfaktorer för hjärtsjukdom eller hjärtsvikt (HF). Det är viktigt att även minimalt förhöjda cTn-nivåer hos asymtomatiska, tydligen friska äldre vuxna har visat sig vara associerade med negativa utfall; med förhöjt cTn ökade risken för all-orsak och kardiovaskulär mortalitet tvåfaldigt.,6
bröstsmärta, icke-ACS Hjärtdiagnoser och förhöjd cTn
hjärt-Tn mäts oftast för utvärdering av obehag i bröstet och i detta sammanhang bör ett stigande och/eller fallande mönster av cTn tolkas som reflekterande av ACS. Många icke-ACS-diagnoser bör dock hållas i åtanke som potentiell orsak till cTn-höjd
både akut dekompenserad och kronisk HF är associerade med förhöjda cTn-värden, vilket ofta kan vara väsentligt., Förhöjning av cTn i samband med HF uppträder ofta i frånvaro av koronär ischemi och uppträder ofta även i frånvaro av kranskärlssjukdom. Olika mekanismer för HF-relaterad cTn-höjd har föreslagits, inklusive subendokardiell ischemi från väggspänning, apoptos, spontan nekros samt inflammation. Kopplad till ventrikulär ombyggnad bör förhöjd cTn i HF inte kasseras som ”falskt positiv” eftersom prognosen i samband med förhöjd cTn i denna inställning är dålig.,7
en viktig icke-ACS-diagnos att överväga hos en patient som uppvisar bröstsmärta och förhöjd cTn är akut aortadissektion (aad). Cardiac Tn är förhöjd i upp till 18% av patienterna med AAD, 8 indikerar den höga skarpheten av sjukdom än specifik för aorta dissektion själv, även om koronarartär ocklusion i denna inställning är väl beskriven.Feldiagnos av AAD kan potentiellt leda till felaktig administrering av antikoagulationsbehandling eller leda till en riskabel fördröjning i den korrekta diagnosen.,10
en annan vanlig icke-ACS orsak till bröstsmärta och cTn-höjning är lungemboli (PE).11 frekvensen av förhöjda cTn är 10-50% hos sådana patienter, 12-13 och kan relateras till en kombination av akut högerkammarstam och skada, hypoxi och takykardi. Förhöjd cTn är starkt associerad med mortalitet vid akut PE; i en metaanalys av 20 akuta pe-studier hade patienter med förhöjd cTn mer än 5-faldig ökning av mortaliteten (19, 7% jämfört med 3, 7%).,14
andra relevanta hjärtdiagnoser som kan förekomma med både bröstsmärta och förhöjd cTn inkluderar post-revaskularisering myokardskada tillstånd, myokardit (där cTn-höjningar är vanliga och prognostiskt meningsfulla),15-16 akut perikardit,17 och trubbigt våld trauma mot hjärtat.18
akut sjukdom
i samband med livshotande sjukdom är förekomsten av förhöjd cTn betydande (tabell 1). Hos 1130 patienter som presenterades för en akutmottagning (ED) utan bröstsmärta var frekvensen av förhöjd cTn 3, 6% och var associerad med ökad mortalitet.,19 denna prevalens ökar ytterligare i befolkningen som uppvisar bröstsmärta till 4,5%, 20 medan frekvensen varierar från 27% till 55% hos kritiskt sjuka patienter utan ACS.,En nyligen genomförd studie visade att en förhöjd hsTnT hos patienter utan ACS var starkt associerad med närvaron och svårighetsgraden av kranskärlssjukdom och hjärtmuskelsjukdom, vilket innebär att icke-ACS cTn-höjning kan bero på koronar ischemi i frånvaro av plackbrott eller koronartrombos; denna situation av missmatchning av efterfrågan är känd som en typ II MI.,22
vanliga orsaker till icke-ACS cTn-höjning hos akut sjuka patienter inkluderar svår hypertoni eller hypotoni,23 svår övre gastrointestinal blödning,24 samt systemisk inflammatorisk respons syndrom (med eller utan akut andnödssyndrom); i varje fall är förhöjd cTn ofta associerad med myokarddysfunktion och sämre prognos.Allvarlig skada i centrala nervsystemet på grund av akut stroke eller huvudtrauma kan orsaka förhöjda cTn-värden.,26 slutligen är kardiotoxisk kemoterapi väl erkänd för att öka cTn, och när detta inträffar kan det hjälpa till att identifiera en patient i riskzonen för kardiomyopati.27-28
kroniska sjukdomar
ett antal kroniska sjukdomar är associerade med ökad frekvens av förhöjda cTn inklusive infiltrativa hjärtsjukdomar (t.ex. amyloidos), systemisk hypertoni, vänsterkammarhypertrofi, HF, pulmonell hypertension och kronisk njursjukdom (CKD).28
Troponinhöjning i CKD är värt diskussion, eftersom tolkningen av förhöjning av cTn hos icke-ACS-patienter kan vara svår., Förhöjda cTn i asymtomatiska CKD är det vanligt med en frekvens som är beroende av analysen (cTnT > cTnI) och cut-off-värde som används. På grund av detta faktum är specificiteten hos cTn för ACS i denna patientpopulation lägre jämfört med patienter utan njursjukdom. Detta är naturligtvis problematiskt, eftersom förekomsten och förekomsten av kranskärlssjukdom och ACS är hög i denna population.,
Medan cTn höjd i CKD nödvändigtvis leder till en högre risk för falskt positiva ACS diagnos, cTn värden i den här inställningen tas på allvar, för ett sant positivt resultat cTn relaterade till ACS-patienter med CKD är associerad med en ökad risk för mortality29 jämfört med icke CKD patienter, medan en asymtomatisk höjd i cTn i svåra CKD är associerad med en ökad incidens av ACS30 och en 2 – till 5-faldig ökning i dödlighet.,31 seriell mätning, observation för en ökning och/eller fall av ett förhöjt cTn-värde hos en patient med CKD rekommenderas att skilja ACS från icke-ACS orsaker till cTn-höjningar.
andra orsaker
Tn-förhöjningar i hjärtat har rapporterats hos patienter med ormbett eller skorpionbett och tros delvis bero på myokardskada av biologiska toxiner, vasospasm och koagulationsavvikelser.28 förhöjda cTn-nivåer har rapporterats vara ofta förhöjda hos asymptomatiska idrottare som fullbordar uthållighetsövning., Den exakta mekanismen med vilken cTn-frisättning sker i denna inställning är fortfarande okänd men kan bero på höger ventrikulär skada.32
slutsats
förhöjda cTn-värden utanför ACS är inte ovanliga och återspeglar kardiomyocytnekros från ett brett spektrum av hjärt -, lung-och systemiska sjukdomar. Den växande användningen av hstn-analyser kommer utan tvekan att leda till mer frekvent upptäckt av förhöjda cTn-värden, så ämnet är aktuellt. Läkaren rekommenderas att vara bekant med den breda differentialdiagnosen av en förhöjd cTn, för att undvika falsk tilldelning av” akut MI ” till en patient utan ACS., Viktigt är att en förhöjd cTn i frånvaro av ACS oftast är förknippad med en sämre prognos och bör inte ignoreras som ett ”falskt positivt” resultat.,p>nyckelord: akut koronarsyndrom, Troponin, biologiska markörer, kranskärlssjukdom, Koronartrombos, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, hypertoni, hypertoni, pulmonell, hypertrofi, vänsterkammar, Hypotension, hjärtinfarkt, myokardischemi, myokardit, myocyter, hjärt -, perikardit, lungemboli, systemisk inflammatorisk respons syndrom, riskfaktorer, kronisk sjukdom, takykardi, Detektionsgräns
< tillbaka till listor
Lämna ett svar