Perifer neuropati orsakad av vitamin B12-brist

Fall

klinisk Presentation

JC är en pojke, ålder 14 med autismspektrumstörning, Eosinofil Gastroenterit, flera matallergier, astma och förstoppning. Han presenterade en 2-veckors historia av progressiv svårighet att stå och gå. Cirka 2 veckor innan märkte hans familj att han tycktes stampa när han gick och dra fötterna. Under några dagar utvecklades detta till svårigheter att stå upp för att gå och behöva hjälp när man gick. Vid presentationen kunde JC inte stå eller gå utan hjälp.,

om ytterligare historia rapporterade hans föräldrar att några dagar efter den första symtomdebut hade han en esophagogastroduodenoscopy (EGD) för rutinövervakning av eosinofil gastroenterit. Som anestesi hade JC fått kväveoxid i 10 minuter, sevofluran i 5 minuter och 100 mg propofol. EGD visade mildt aktiv esofagit. Hans senaste historia var annars anmärkningsvärt för en akut försämring av hans ursprungliga förstoppning, med en minskning av avföringsfrekvensen under den senaste månaden till veckovisa tarmrörelser., Utöver detta rapporterade de inga urininkontinens, senaste feber, senaste övre luftvägsinfektion symptom, trauma, diarré eller kräkningar.

vid första tentamen var JC vid sin grundläggande mentala status, med några ord och efter enkla kommandon. Han hade baslinjekänslighet för hörselstimuli och hade vanligtvis öronmuffar för att begränsa exponeringen för höga ljud. Hans kranialnervtest var normalt. Hållfasthetstestning var signifikant för symmetrisk resistens i bilaterala övre extremiteter och svaghet i de bilaterala nedre extremiteterna som var mest framträdande distalt., Direkt konfrontationstestning var begränsad på grund av begränsat samarbete, men JC kunde ge symmetrisk motstånd med bilateral höftflexion. Inga antigravitetsrörelser noterades med böjning och förlängning av knäna. Det fanns ingen rörelse sett på de bilaterala anklar och tår, även med skadliga stimuli. Tonen var normal i de bilaterala övre extremiteterna men minskade bilateralt i de distala nedre extremiteterna. Det fanns atrofi hos de distala benmusklerna. Kittla på båda fötterna framkallade inget svar, även om skadliga stimuli resulterade i abstinensbesvär., Hans samordning i övre extremiteterna var grovt normal. Reflexer var normala i de bilaterala övre extremiteterna men frånvarande i den bilaterala patella och vrister. Han kunde inte stå eller ligga i bakhåll.

diagnostiska studier

hjärnans MR och fullständig ryggmärg med och utan kontrast var normala. Lumbar punktering utfördes och cerebrospinalvätska (CSF) analysfynd visade en normal CSF-profil med 1 röda blodkroppar (RBC), 1 vita blodkroppar (WBC), protein 41 och glukos 62., Laboratorietester för näringsbrist var anmärkningsvärda för låg serum vitamin B12 (cyanokobalamin;<150 pg/mL, normalområde 214-865 pg / mL), förhöjd Total homocystein (>50 mcMol/l, normalområde 5.7-11.7 mcMol/L) och förhöjd metylmalonsyra (511 nMol/l; normalområde 0-370 nMol/L). Ett fullständigt blodtal visade hemoglobin 15,2 g / dL (normalt intervall för pojkar 14-18 g / dL) och genomsnittlig korpuskulär volym 89,8 fL (normalt intervall 80-100 fL). Nervledningsstudier avslöjade en allvarlig sensorisk och motorisk axonal neuropati i benen (tabell)., Needle EMG visade signifikant kronisk och pågående denervering av vänster främre tibialis, med fibrillationer och positiva skarpa vågor. Mer omfattande EMG-studier begränsades av JC: s tolerans för testning.

diagnos och Initial behandling

baserat på dessa fynd diagnostiserades JC med en allvarlig neuropati på grund av vitamin B12-brist. Hans vitamin B12-brist troddes vara akut förvärrad av kväveoxidexponering, eftersom rutinmässig screening av vitamin B12-nivån som togs strax före anestesi redan var låg (187 pg / mL)., Intramuskulär (IM) cyanokobalamin 1,000 mcg gavs dagligen i 3 dagar och sedan varje vecka. Detta ledde till förbättring av B12-nivån till 1,793 pg / mL.

gastroenterologi, klinisk näring och biokemiska genetiklag konsulterades för att förstå etiologin av JC: s Vitamin B12-brist. Det fanns inga tecken på malabsorption. Exomesekvensering och mitokondriell genomtestning visade inga varianter som överensstämde med genetiska störningar av kobalaminmetabolism eller ärftliga neuropatier. Därför ansågs JC: s Vitamin B12-brist vara sekundär till otillräckligt kostintag., Detta bekräftades av en föräldrarapporterad historia av en diet som var låg i kött-och mejeriintag.JC: s diet var signifikant begränsad av matallergier och begränsade matpreferenser.

långtidsbehandling och uppföljning

gångträning gavs till JC i en inpatientrehabiliteringsinställning, och gabapentin 1 800 mg/dag i 3 uppdelade doser gavs av oro för neuropatisk smärta på grund av agitation under behandlingssessioner. Även om JC: s orala intag optimerades krävde han så småningom ett magsrör på grund av hans allvarligt restriktiva diet., Han övergavs till månatliga intramuskulära vitamin B12 1,000 mcg injektioner och enterala kosttillskott av tiamin, folat, zink, multivitamin och vitamin D 5,000 u dagligen. Hans vitamin B12-nivå var stabil vid 861 pg / mL med normal metylmalonsyra (346 nMol/l) på denna behandling. Vid en uppföljning utnämning cirka 3 månader efter symtomdebut hade JC: s bilaterala nedre extremitetsstyrka förbättrats. Han kunde ge motstånd med flexion och förlängning vid knäna, och det var liten bilateral fotled dorsiflexion noteras., Elektrofysiologiska studier upprepades och demonstrerades förbättring (tabell). Han fortsätter att göra vinster med fysisk terapi, och vid det senaste terapibesöket 5 månader efter symtomstart kunde JC gå korta avstånd med minimal hjälp.

diskussion

bakgrund

barn med autismspektrumstörningar löper ökad risk att få näringsbrist.,1,2 detta beror ofta på livsmedelsselektivitet och vägran av livsmedel, behovet av att livsmedel ges i specifika presentationer och/eller texturer, preferens för vissa livsmedelsgrupper och atypisk sensorisk bearbetning.3-6 flera vitaminbrist kan resultera, inklusive vitamin B12, Vitamin B6, folat och vitamin D-brister.,1

diagnos

vitamin B12-brist kan förekomma med neurologiska manifestationer inklusive subakut kombinerad degenerering av ryggmärgen, perifer neuropati, optisk neuropati, ataxi, kognitiva störningar och humörförändringar, förutom megaloblastisk anemi.7-9 bristen diagnostiseras typiskt av låga serum-vitamin B12-nivåer i samband med höga homocystein och höga metylmalonsyranivåer.7 i detta fall hade en ung pojke med autism en allvarligt begränsad diet som ledde till vitamin B12-brist som orsakade en allvarlig sensorisk och motorisk axonal neuropati., En befintlig vitamin B12-brist förvärrades ytterligare genom exponering för kväveoxid som påskyndade utvecklingen av hans svaghet.

livsmedelsbegränsning ses vanligen hos barn med autism10 och om det är svårt kan det leda till flera vitaminbrister i samband med neurologisk sjukdom. Detta oordnade matintag beror till stor del på onormal sensorisk bearbetning.5 JC: s diet bestod till stor del av butternut squash, äppelsås, quinoa och majspasta, spaghettisås och vaxbönor. Hans matrestriktion förvärrades av flera matallergier., Hans diet var låg i animaliska produkter, inklusive kött och mejeriprodukter, som är källor till vitamin B12. Detta överensstämmer med en ny metaanalys som visar att barn med autism konsumerar mindre protein, kalcium, fosfor, vitamin D, tiamin, riboflavin och vitamin B12 jämfört med vanligtvis utvecklande barn.2 barn med autism har en lägre serum vitamin B12 nivåer och högre homocystein nivåer jämfört med typiskt utveckla barn.1 Det kan till och med finnas en korrelation mellan svårighetsgraden av autism och graden av vitamin B12-brist.,1 även om tidigare studier inte har funnit någon konsekvent effekt, 11 visade en nyligen randomiserad kontrollerad studie att förbättring av näringsintaget hos barn med autism kan minska vitamin-och mineralbrister och faktiskt förbättra autismsymtom.12 det fall som presenteras här belyser vikten av övervakning av näringstester hos barn med oordnad ätning.

dikväveoxid som utlöser en allvarlig neuropati hos personer med vitamin B12-brist noterades först på 1980-talet.,13 vitamin B12 fungerar som en kofaktor för metylmalonyl-Coa mutas, vilket främjar produktionen av succinyl-CoA och metioninsyntas, vilket främjar produktionen av metionin från homocystein.Dikväveoxid hämmar metioninsyntetas, vilket kan leda till störningar av fettsyrametabolism som krävs för myelinisering och syntes av cellulära plasmamembran.14 detta understryker vikten av att undvika användning av dikväveoxid som bedövningsmedel hos personer som riskerar vitamin B12-brist.,

behandling

hos barn, särskilt de som är icke-verbala eller har autism, neurologiska symtom kan utvecklas väsentligt innan ett underskott märks av vårdgivare. Vitamin B12-brist orsakade optisk nervatrofi som ledde till synförlust hos 3 barn med autism som hade restriktiva dieter.8 tillskott av vitamin B12 ledde till förbättrad syn hos alla 3 barn. I en randomiserad placebokontrollerad studie (n=50) hade barn som fick vitamin B12-tillskott förbättringar av autismsymtom som utvärderats av en läkare., Dessa förbättringar tillskrivs en förbättrad metabolisk profil och minskad oxidativ stress.15 således, vilket framgår av det nuvarande fallet, är tidig upptäckt av neurologiska underskott kritisk eftersom de kan vara åtminstone delvis vitamin B12-tillskott kan åtminstone delvis vända neurologiska underskott.

sammanfattning

barn och ungdomar med autism kan ha svårt begränsade dieter som kan orsaka näringsbrist. I det presenterade fallet hade JC en vitamin B12-brist som förvärrades med kväveoxidanestesi, vilket ledde till allvarlig perifer neuropati., Han hade en 2-veckors nedgång i promenader. Detta fall belyser att barn med autismspektrumstörning och livsmedelsbegränsningar bör ha näringsövervakning. Vi betonar också att kväveoxidanestesi inte ska användas till individer som riskerar vitamin B12-brist. Tidig diagnos, som kan vara utmanande hos barn som är icke-verbal eller har autism, är avgörande eftersom vitamin B12-tillskott kan vända neurologiska underskott.,