PMC (Svenska)

diskussion

skuldra Region smärta, även om en vanlig ortopedisk presentation, sällan orsakar läkaren att bli misstänksam mot en apikal lungtumör. Ett antal funktioner i denna patients historia och diagnos gav emellertid upphov till misstanke om ett tillstånd som inte var muskuloskeletalt ursprung. Denna patient klagade inte på ett mekaniskt smärtmönster., Smärta rapporterades om aktiviteter som normalt inte anses besvärliga i muskuloskeletala skuldra smärta såsom vila och promenader. Förutom en normal axelundersökning beskrev denna patient också symtom på konstant svår smärta, sömnstörningar, armsvaghet, brösttäthet och minskad aptit. Det blev därför viktigt att överväga mönster av axelvärk som kan vara manifestationer av icke-muskuloskeletala tillstånd som gynekologiska, reumatologiska, gastrointestinala (GI), kardiorespiratorisk och neurologisk sjukdom.,6

det fanns lite i denna patients historia att föreslå en gynekologisk eller reumatologisk komponent till hennes problem. Även om gynekologiska tillstånd såsom brusten ektopisk graviditet med abdominal blödning kan leda till skuldra, bör detta endast betraktas som en differentialdiagnos hos kvinnor i fertil ålder.6 reumatologiska tillstånd såsom reumatoid artrit, psoriasisartrit, ankyloserande spondylit och polymyalgia rheumatica ligger vanligen bakom axelvärk., Reumatologisk smärta, som är gemensam med denna patients presentation, är icke-mekanisk på grund av dess inflammatoriska natur. Men till skillnad från denna patient kommer axeln sällan att påverkas isolerat.6 till exempel uppstår ledproblem vid reumatoid artrit vanligtvis i ett symmetriskt mönster med minst tre delar av kroppen som påverkas och åtföljs av ihållande morgonstyvhet.7

GI-tillstånd som påverkar gallblåsan, lever-och peritonealregionerna är andra vanliga exempel på icke-muskuloskeletala orsaker till axelvärk.,6 axeln är innerverad av spinal nerver C3-C5, som också innerverar membranet. Därför kan organ i närheten av membranet som har blivit infekterade, inflammerade eller blockerade orsaka irritation på membranet och resultera i ipsilateral axelsmärta.8 till exempel, i levercancer och abscess, förmedlas irritation via leverns phreniska kvistar till membranet och kan fortsätta upp till stammen av den phrenic nerven, till brachial och cervical plexus vilket resulterar i smärta i höger axel.,68 Bilateral skuldra smärta kan uppstå där irritationen korsar mittlinjen av membranet, såsom patologi i kroppen av bukspottkörteln, medan inflammation i svansen av bukspottkörteln kan orsaka vänster skuldra smärta.Gallblåsersjukdom kan också ge upphov till interkostal och interscapulär smärta på grund av sympatiska fibrer från gallsystemet som förbinder coeliac och splanchnic plexus med leverfibrerna i dorsala ryggraden.,8

även om denna patient rapporterade smärta i höger axel med strålning under skulderbladet och runt bröstväggen, rapporterade hon inte GI-symtom som utspänd buk, buksmärta, dysfagi, dyspepsi, illamående, kräkningar, hematemes eller förändrad tarmvanor.9 Det fanns ingen rapport om att äta, böja och ta antacida som påverkar hennes smärta.8 dessutom rapporterade hon inte specifikt ett problem med liggande liggande liggande, vilket ofta kan förvärra i GI-tillstånd på grund av förskjutning av bukinnehållet mot membranet.,8

denna patient rapporterade brösttäthet, smärta runt bröstväggen, hade en historia av aortaklaffbyte och var en tung långvarig rökare. Vid undersökning var hon andfådd och klagade över smärta vid djup andning. Sådana symtom kan få läkaren att överväga kardiorespiratoriska orsaker till skuldra smärta som inkluderar myokardischemi, perikardit och lungemboli.6 hjärtsmärta hänvisas via hjärtplexus till den sympatiska kedjan och på dorsala rötter och ganglier i spinal nerver T1–T4., Smärta uppfattas av centrala nervsystemet som smärta i T1-T4 dermatomer, 6 som korrelerar med denna patients bröstsmärta. Hon rapporterade inte smärta som ofta förknippas med hjärtischemi och resulterar i smärta i vänster arm, hand, käke och centrala bröstområdet. Hennes smärta förvärrades genom att gå; en aktivitet som ökar kardiorespiratorisk belastning, vilket indikerar att det fanns ett visst engagemang i kardiorespiratoriesystemet., Eftersom smärtan förvärrades genom att ”vända sig i sängen” snarare än liggande, vilket ökar venöst återflöde från nedre extremiteter8,kan detta tyda på att problemet var mer respiratoriskt i naturen snarare än hjärt. I detta fall fanns det ingen rapport om allvarliga respiratoriska symptom som hosta och hemoptys som kan ha varnat läkaren för möjligheten till lungpatologi.Sådana symtom är dock kända för att vara ovanliga fram till de sena stadierna av Pancoasts tumör.,10 hennes astmahistoria kan ha resulterat i att hennes andningssymtom och underlåtenhet att rapportera dem i ett tidigare skede har tillskrivts henne.

patienten rapporterade högra handsymtom på gripsvaghet, förlust av fingerfärdighet och en känsla av att hennes arm inte tillhör henne. Sådana symptom tyder på neurologisk inblandning. Det finns många exempel på neurologiska orsaker till axelvärk. Dessa är normalt förknippade med axelsvaghet som härrör från patologi i det perifera eller centrala nervsystemet., C5 / C6 cervical radiculopathy orsakar skuldra smärta som kan åtföljas av ytterligare kliniska tecken på parestesi / anestesi i C5 / C6 distribution, minskning eller förlust av biceps reflex och svaghet skuldra bortförande och armbåge flexion.11 i detta fall var den rapporterade svagheten distal och neurologisk undersökning var intakt, vilket tyder på frånvaro av en C5/C6-lesion. Perifer nervskada kan också ligga bakom axelvärk., Till exempel kan suprascapular nervkompression eller skada förekomma som en smärta på toppen av axeln från nyckelbenet till ryggraden i scapula med svaghet och atrofi av supraspinatus och infraspinatus611 men återigen var detta inte förenligt med den kliniska presentationen.

symtomen på thoraxutloppssyndrom eller akut plexusneuropati är mer konsekventa med patientens presentation., Dessa tillstånd förekommer som en djup, tandvärk smärta i nacke och skuldra, ofta med strålning av smärta i ulnar fördelningen av armen med ytterligare vaskulära förändringar i den övre extremiteten i bröstkorg utlopp syndrom.Typiskt ger Pancoasts tumör inga symtom medan den är begränsad till lungparenkymen.Detta ger upphov till en förklaring till varför tumören var omfattande med symtom som var relativt kortvarig. Eftersom tumören sträcker sig till de omgivande strukturerna involverar det ofta C8-och T1-nerverna i brachial plexus., Detta korrelerar med denna patients klagomål om handsvaghet och förlust av fingerfärdighet. Tumören hade dock inte utvecklats tillräckligt för att producera Horners syndrom som kan uppstå på grund av att tumören utvidgats till paravertebrala sympatiska nerver. Horners syndrom består av enophthalmos (bakåtgående förskjutning av ögat), ptos (hängande ögonlock), Mios (pupillkonstriktion) och ipsilateral nedsatt svettning i ansiktet.89

trots frånvaron av Horners syndrom överensstämde många av denna patients smärtsymptom med typisk presentation av Pancoasts tumör., Det vanligaste initiala symptomet i samband med Pancoasts tumör är skarp bakre axelsmärta som orsakas av invasionen av brachial plexus och / eller parietal pleura, fascia, första och andra revben eller vertebrala kroppar.8 Det kan också finnas smärta i axillan eller subscapular området på den drabbade sidan, smärta som strålar ut i huvudet eller nacken, över bröstet och / eller ner den mediala aspekten av armen i ulnar nervfördelningen.8

denna patient hänvisades av hennes läkare till en ortopedisk klinik för hantering av axelvärk., När hennes axelsymtom övervägdes i samband med andra symtom blev det uppenbart att detta kanske inte var ett ortopediskt problem. I synnerhet med denna patient var smärtan icke-mekanisk i naturen och närvarande i en region atypisk av normal axelpatologi när den sträckte sig in i axillan, under scapula och runt bröstväggen. Hon presenterade symptom som tyder på kardiorespiratorisk och neurologisk patologi och hade en historia av tung rökning., Dessutom klagade hon på konstitutionella symtom som aptitförlust och sömnstörningar som är kända för att vara suggestiva av allvarlig underliggande patologi.Diagnosen av Pancoasts tumör är extremt utmanande och det är oklart om en tidigare diagnos hos denna patient skulle ha förbättrat patientens resultat avsevärt. Ett högre misstänksamhetsindex för apikala lungtumörer kan dock rekommenderas hos storrökare med smärta i axelregionen som åtföljer kardiorespiratoriska och neurologiska symtom.,