PMC (Svenska)

en 4-årig, spayed kvinnlig Rottweiler presenterades för Calgary Animal Referral och Emergency (CARE) Center för akut vänster bröstkorg och höger bäckenbenssvullnad, lameness, minskad aptit och slöhet. Hon hade en historia av den senaste viktminskningen på 5 kg. En månad före presentationen hade hunden utvärderats för en torr hackhosta som hade förbättrats med antibiotikabehandling. Hunden föddes och uppvuxen i Alberta och hade rest endast kort till södra Saskatchewan och Södra British Columbia i 6 mo före presentationen., Det fanns en historia av tick exponering i Saskatchewan.

vid fysisk undersökning var rektaltemperaturen 39,7 ° C, pulsfrekvensen var 128 slag per minut och andningsfrekvensen var 40 andetag per minut. Andnings ljud var hårda bilateralt. Slemhinnorna var klibbiga och hunden uppskattades vara 5% uttorkad. Sclera av det högra ögat injicerades och ögat tolkades som smärtsamt som hunden visade blefarospasm och ogillade att röra runt ögat. Perifera lymfkörtlar förstorades., Den vänstra bröstbenet var svullet med pitting ödem och den högra bäckenbenen var måttligt edematös från kvävet distalt. Subkutana noduler, som sträcker sig från 0,5 cm till 1,0 cm i diameter, noterades på vänster lateral bröstkorg, höger bröstkorg vid 13: e revbenet och huvudets dorsum. Nodulen på vänster lateral thorax sipprade en liten mängd blodig vätska.

Differentialdiagnoserna vid denna tidpunkt var breda och de kliniska abnormiteterna var inte diagnostiska för någon specifik sjukdom., Ett inflammatoriskt leukogram kan överensstämma med neoplastisk, immunmedierad eller infektionssjukdom. En positiv ANA-titer kan bero på samma orsaker. Mild icke-regenerativ anemi kan bero på järnbrist, akut blödning eller hemolys och kan associeras med inflammatorisk sjukdom, benmärgsstörningar, mognadsavvikelser eller erytropoietinbrist. Hypoalbuminemi kan uppstå med minskad produktion av albumin sekundärt till leversjukdom eller inflammation, och förlust via njurarna, mag-tarmkanalen eller huden., I detta fall kan hypoalbuminemi ha bidragit till Lemmens ödem. Men eftersom utvecklingen av ödem beror inte bara på albumins onkotiska tryck utan också på vaskulär endotelial integritet och hydrostatiskt tryck (1), kan det inte övertygande förklara ödemet i detta fall. En låg koncentration av T4 i serum kan återspegla hypothyroidism, och i detta fall kunde mätning av serum TSH ha hjälpt till att styra detta i. Nonthyroidal sjukdom kunde emellertid lätt ha redovisat den låga serumkoncentrationen av T4, eftersom minskad T4 kan ses hos hundar med systemisk sjukdom.,

neoplastisk sjukdom som lymfosarkom eller disseminerad histiocytisk sarkom kan förekomma med lymfadenopati, nodulär hudsjukdom, ett inflammatoriskt leukogram och hypoalbuminemi. Immunmedierad sjukdom kan resultera i en positiv ANA-titer, inflammatoriskt leukogram och lymfadenopati. Infektionssjukdom orsakad av svamp (till exempel Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp.) eller bakteriella patogener kan också presentera med ett inflammatoriskt leukogram, feber och lymfadenopati., Därför inkluderade differentialdiagnoser lymfosarkom, histiocytisk sjukdom (både neoplastisk och reaktiv), systemisk lupus erythematosus, blastomykos, kryptokockos och histoplasmos. Ytterligare diagnostiska tester rekommenderades, inklusive thorax röntgenbilder, oftalmisk undersökning och cytologisk utvärdering av de förstorade lymfkörtlarna och subkutana knölar.

Bröstradiografer avslöjade ett nodulärt interstitiellt mönster med patchy alveolär infiltration (Figur 1). Lungnodulerna var av olika storlekar (upp till 12 mm diameter) med otydliga marginaler., Sternal och trakeobronchial lymfkörtelförstoring var inte uppenbar. Differentialdiagnoser för nodulär interstitiell infiltration inkluderar granulomatös sjukdom (typiskt orsakad av svampar eller parasiter); eosinofil bronkopneumopati (EBP), tidigare känd som lunginfiltrat med eosinofili (PIE); och neoplastisk sjukdom. Oftalmisk undersökning avslöjade främre uveit i höger öga, inklusive en miotisk elev och vattenhaltig flare. Det intraokulära trycket i höger öga var bara 6 mmHg, jämfört med 12 mmHg i vänstra ögat. En systemisk orsak till okulära lesioner misstänktes.,

cytologisk utvärdering av finnålspirat från prescapulära och popliteala lymfkörtlar och dermalmassorna var likartade. Alla prover innehöll ett stort antal neutrofiler, främst nondegenerate, med färre skummande aktiverade och epithelioid makrofager. Det fanns enstaka multinukleära jätteceller. Dessutom fanns det många runda, djupt basofila strukturer ungefär samma diameter som en neutrofil., Strukturerna hade en tjock, eldfast cellvägg och visade ibland bredbaserad spirande, typisk för B. dermatitidis organismer (Figur 2).

en diagnos av systemisk blastomykos gjordes, och hunden behandlades med itrakonazol (Sporanox; Janssen-Ortho Pharmaceuticals, Toronto, Ontario) vid en initial dos av 2,5 mg/kg/dag, med instruktioner för att öka dosen till 5 mg/kg/dag efter 5 d. dosökningen valdes för att försöka minska risken för akut andnödssyndrom sekundärt till en reaktion på svamporganismernas död i lungorna. Den troliga behandlingstiden uppskattades till 4 till 6 mo., Dessutom prednisolon (1%, Sandoz Kanada, Boucherville, Quebec) och atropin (1% Isopto atropin, Alcon, Mississauga, Ontario) oftalmiska droppar ordinerades för behandling av uveit. Eftersom de svullna extremiteterna verkade smärtsamma, deracoxib (Deramaxx; Novartis Pharmaceuticals, Mississauga, Ontario) 25 mg, var q24h ordinerad.

Blastomyces dermatitidis, orsaksmedlet för blastomykos, är en av flera dimorfa svampar som kan orsaka sjukdom hos både människor och djur., Andra patogena dimorfa svampar i Nordamerika inkluderar Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Coccidiodes posadasii, och Sporothrix schenckii (2,3). Dimorfa svampar är vanliga i miljön, där de finns i en saprofytisk mycelial form som producerar infektiva sporer. Djur smittas när de utsätts för en miljökälla av organismen. Blastomyces finns i jord, ofta nära vatten, och inandning av sporer är den dominerande infektionsvägen (2,3)., I lungorna fagocyteras sporer av alveolära makrofager och omvandlas från mycelialformen till jästformen (3). Infektionen kan kontrolleras lokalt av det cellmedierade immunsvaret. Om den inte kontrolleras lokalt, kan organismen transporteras in i pulmonell interstitium, från vilken den sprider sig till andra delar av kroppen via vaskulaturen och lymfatiska (3).

Blastomyces kan också komma in i kroppen genom en paus i huden, även om denna infektionsväg är sällsynt och kutan blastomykos bör betraktas som en manifestation av systemisk sjukdom (2,4)., Risken för infektion hos människor från ett husdjur med blastomykos är minimal, även om det finns sällsynta rapporter om överföring av blastomykos genom hundbett, kattskrapa eller utför en nekropsi på en infekterad hund (5). Överföring genom hosta är mycket osannolikt eftersom jästformen är för stor för att komma in i terminalluftvägen i en aerosol (2).

hundar med blastomykos kan förekomma med olika kliniska tecken, beroende på kroppens system som påverkas. En historia av anorexi, viktminskning, feber och slöhet är vanligt (6)., Mellan 65% och 85% av infekterade hundar har lungskador, ofta med åtföljande andningsskyltar som mild till svår dyspné, takypné, hosta eller träningsintolerans (2,3). Allvarligt drabbade hundar kan bli cyanotiska (3). Generaliserad lymfadenopati kan förekomma hos 40% till 60% av hundarna och kan efterlikna lymfosarkom (3,7). Kutana lesioner rapporteras hos 20% till 50% av hundarna, men förekomsten av hudinverkan kan underskattas eftersom lesioner kan vara små och ibland förbises (3)., Okulär inblandning kan ses hos 20% till 50% av infekterade hundar, och är bilateral i 50% av fallen (3). Enligt vår kunskap beskrivs inte pitting ödem i benen i hundblastomykos, även om cellulit noterades hos 7% av hundarna i en studie (8). Det pitting ödemet i denna hund reflekterade sannolikt nedsatt lymfatisk dränering på grund av infektion och inflammation i lymfkörtlar och lymfkärl. Den observerade lameness hos denna hund var sannolikt sekundär till svullnad i armar och ben, men osteomyelit på grund av Blastomyces har rapporterats hos 10% till 15% av infekterade hundar (3)., Näspassagen, centrala nervsystemet, leder, lever, hjärta, njure, urinblåsa, bröstkörtel, vulva, prostata och testiklar påverkas mindre vanligt (2,3). Blastomykos i tarmkanalen är sällsynt (2).

rutinmässigt blodarbete återspeglar generellt systemisk inflammatorisk sjukdom och kan avslöja måttlig leukocytos med mild vänsterskift och lymfopeni, hypoalbuminemi och hyperglobulinemi. Hypoalbuminemi rapporteras vara den vanligaste klinikopatologiska abnormiteten hos hundar med blastomykos (2), även om orsakerna till detta är oklara., En mild normocytisk, normokromisk, icke-regenerativ anemi på grund av kronisk inflammatorisk sjukdom kan också ses (2,3). Mild hyperkalcemi på grund av granulomatös sjukdom rapporteras i 10% till 14% av fallen, oftast hos de hundar med 3 eller fler kroppssystem som påverkas (2,3,6,7). Thorax röntgen visar vanligtvis ett nodulärt interstitiellt mönster, men diffusa interstitiella, bronkointerstitiella och asymmetriska mönster kan observeras (3,9). Det radiografiska mönstret är inte signifikant associerat med resultatet (9)., Trakeobronkiell lymfadenopati är vanlig (3,6), och ensamma massor, pleurautgjutning, chylotorax och pneumomediastinum kan också förekomma, men är mindre vanliga. Oftalmisk undersökning kan avslöja uveit, korioretinit eller panophthalmit; glaukom kan förekomma som en sequela av okulär blastomykos hos upp till 16% av hundarna (2,6).

definitiv diagnos av blastomykos görs genom identifiering av organismen via cytologi, histopatologi eller kultur. Cytologiska prover samlas lätt upp från förstorade lymfkörtlar och hudskador genom fin nålaspiration., Impression utstryk av exsudativa lesioner eller dränering områden kan också vara användbara (2,3). Blastomyces organismer finns i 67% till 79% av lymfkörtel aspirerar och 85% till 97% av kutan intryck utstryk från infekterade hundar (6,10). Hos hundar med okulär inblandning innehåller prover av glasögonvätska ofta Blastomyces organismer (2,3). Ytliga lungnoduler kan provtas med hjälp av ultraljudsstyrda finnålsuger. Transtracheal tvätt eller aspiration och bronchoalveolär sköljning kan också användas för att utvärdera lungorna, även om den rapporterade diagnostiska känsligheten hos dessa tekniker varierar (11)., En nyligen genomförd studie rapporterade identifiering av organismer hos 81% av hundar med pulmonell blastomykos där transthoracic finnålsspirat utvärderades, men hos endast 69% av hundar där transtracheal lavage vätska utvärderades (10). Bronkoalveolär lavage kan inte alltid vara tillrådligt eftersom det kräver narkos hos en patient med lungsjukdom (11)., Eftersom Blastomyces-organismer redan hade visats i de perifera lymfkörtlarna och hudskador hos denna hund, drogs slutsatsen att lungförändringarna också berodde på blastomykos och ytterligare transtorakala eller bronkoalveolära provtagningar ansågs onödiga. Urinanalys kan avslöja organismer hos hundar med urinvägar eller prostatiskt engagemang, liksom utvärdering av cerebrospinalvätska hos hundar med hjärninfarkt (2,8). Blastomyces kan också finnas i fekala prover om organismer har hostats från lungorna och sväljts (2).,

enkel cytologisk diagnos är starkt beroende av antalet organismer i provet. I detta fall varierade antalet organismer kraftigt även inom prover från samma organsystem. Till exempel innehåller vissa lymfkörtel aspirater endast sällsynta organismer (<1 per tio 50x fält) medan andra innehöll många organismer (i genomsnitt 4 per 50x fält). Det är inte klart om infektionens svårighetsgrad kan korreleras med antalet organismer som ses. Organismer är i allmänhet rikliga i fulminating sjukdom (2)., Upptäckten av pyogranulomatös inflammation bör leda till en sökning efter svamporganismer i provet. Upprepad provtagning och flera provtagningstekniker (till exempel både bronkoalveolär sköljning och finnålspirat av lungskador) kan behövas för en definitiv diagnos av blastomykos (10).

histopatologisk undersökning och svampkultur kan också användas för att bekräfta diagnosen blastomykos., En fördel med histopatologi är tillgången på speciella histokemiska fläckar (såsom periodisk syra-Schiff-reaktion, silverfläckar) för att underlätta detektering av organismer när siffrorna är låga. I en genomgång av mänskliga fall av blastomykos begärdes kultur ofta men var sällan det första diagnostiska testet för att visa Blastomyces (4) och är i allmänhet inte nödvändigt i kliniska fall (3). Kultur av in-clinic laboratorier rekommenderas inte på grund av risken för infektion från mycelialformen (2)., Serologiska tester är inte användbara för definitiv diagnos, även om ett positivt test kan anses stödja en diagnos av blastomykos i ett fall där organismer inte har visats (2-4). Den rapporterade känsligheten hos agar gel immunodiffusionstestet varierar från 41% till 90% (10). En radioimmunanalys för Wi-1-antigenet rapporteras ha en känslighet på 92% men är inte tillgänglig för klinisk användning (10)., Polymeraskedjereaktion (PCR) kan användas för att identifiera Blastomyces; men i en studie var PCR endast positiv i de prover där organismer också hittades histologiskt (12).

Blastomycosis rankades inte högt på listan över skillnader för denna hund vid tidpunkten för den första presentationen på grund av rasen och eftersom svampsjukdom är ovanlig i Alberta., Blastomycosis rapporteras oftast i coonhounds, pekare, retrievers, Weimaraners, Doberman pinschers och andra jakt-och sporthundar, som sannolikt återspeglar exponering för en miljökälla (2,3,6,7) och hos hundar med en historia av resor till kända endemiska områden. Endemiska områden rapporteras som floddalarna i Mississippi, Missouri och Ohio rivers, södra Stora sjöarna och Mid-Atlantic states (2,3). Blastomykos har dock rapporterats i de flesta kanadensiska provinser med undantag av Newfoundland och Labrador och Prince Edward Island (13)., Det finns ett ökande erkännande att blastomycosis är endemisk i vissa delar av Quebec, Ontario, Manitoba och Saskatchewan, och i St Lawrence river valley (2,3,14). Det är oklart om detta beror på en faktisk förlängning av Blastomyces geografiska område eller helt enkelt ökad identifiering av fall. Eftersom Blastomyces är svåra att odla direkt från jord, är dess sanna geografiska område svårt att bekräfta, även om en ny PCR-teknik har utvecklats som kan identifiera Blastomyces i jord (15)., Andra patogena svampar verkar utvidga sitt geografiska område; till exempel var jästkryptococcus neoformans var. gatti, en gång tros vara uteslutande en tropisk och subtropisk patogen, har identifierats som orsaken till flera fall av svampsjukdom hos människor och djur i södra British Columbia (16).

i det här fallet är det oklart om hunden var smittad när du reser i Saskatchewan eller om hon var smittad i Alberta. Blastomykos har rapporterats hos 2 personer från Alberta utan historia av resor till endemiska områden (17,18)., I en rapport av ett Alberta fall av hund blastomycosis hade hunden rest till ett känt endemiskt område (19). Sporadiska fall har också rapporterats utanför kända endemiska områden, såsom i New York och Colorado (2).

prognosen för systemisk blastomykos är bevakad, speciellt om 3 eller fler kroppssystem är involverade (3); hunden hade i detta fall lunga, öga, lymfkörtel och hudinverkan., En nyligen genomförd studie rapporterade att de flesta hundar som dör av blastomykos gör det inom den första 9 d efter första undersökningen, och att överlevnad 4 till 5 d efter diagnos och initiering av behandling korrelerade med ett positivt resultat (10). Ökat antal band neutrofila granulocyter har också förknippats med en minskad sannolikhet för överlevnad (10). Dessutom kan itrakonazol vara en dyr medicin, särskilt i en stor rashund. Men i detta fall, även med en bevakad prognos och dyr behandling, valde ägaren att fortsätta behandlingen.,

hundens tillstånd förbättrades med itrakonazolbehandling, men ungefär 1 mo efter diagnos utvecklade det högra ögat glaukom sekundärt till inflammationen orsakad av Blastomyces-infektion. Det intraokulära trycket hade ökat till 42 mmHg; ögat var inte längre visuellt och enukleation utfördes. Thoracic röntgenbilder före operation visade markant förbättring i nodulär interstitiell mönster, med en tillfällig knöl fortfarande närvarande. En kavitmassa sågs i caudodorsal thorax på föregående plats av det mest intensiva alveolära infiltratet (Figur 3)., Mediantiden för upplösning av radiografiska förändringar hos hundar med lungblastomykos är dock 185,5 D (9), betydligt längre än månaden sedan diagnosen i detta fall. Blod visade upplösning av neutrofili, monocytos och hypoalbuminemi och en mild hyperglobulinemi. Det enukleerade ögat lämnades in för histopatologisk undersökning, som avslöjade svår pyogranulomatös panophthalmitis, med främre synechia, linsbrott, optisk neurit och svår glaucomatous atrofi i näthinnan. Filtreringsvinklarna stängdes av inflammatoriska celler., Inga Blastomyces-organismer sågs med rutinmässig vävnadsfärgning, men undersökning av speciellt färgade sektioner bekräftade närvaron av organismer (Figur 4). Blastomyces kan hittas i 85% av enukleerade ögon från infekterade hundar trots itrakonazol Terapi, och kan vara en ihållande fokus för infektion (2).

vid 3 mo efter diagnos var hunden stabil och aktiv och ägarna kände att hon var normal. Hon anpassade sig mycket bra till förlusten av ögat. De radiografiska förändringarna i lungorna kommer att övervakas och när det inte finns några synliga skador, fortsätter behandlingen med itrakonazol i ytterligare 1 månad innan den avbryts. Som en försiktighetsåtgärd har upprepade röntgenbilder rekommenderats 3 mo efter avslutad itrakonazolbehandling., Om den kavitära lungskadan kvarstår, kommer ytterligare diagnostiska tester inklusive ultraljud – eller CT-guidade finnålspirat att övervägas.

denna rapport illustrerar nyttan av att utföra flera diagnostiska tester i ett fall med en komplicerad inledande presentation. Medan biopsi sannolikt skulle ha gett en definitiv diagnos, skulle det ha varit en lång fördröjning innan behandlingen påbörjas. Svampserologi kunde ha utförts, men detta skulle också ha lett till en försening i början av behandlingen och är i bästa fall ett stödjande diagnostiskt test., Den enkla tekniken för cytologisk undersökning av prover som erhållits genom fin nålaspiration gav resultat som möjliggjorde snabb och slutgiltig behandling.