Saddle Embolus och höger Atrial Clot: använda kateterstyrd trombolys för hantering av massiv lungemboli

den här artikeln fick en dubbelblind recension från medlemmar av Cath Lab Digest Editorial Board.

avslöjande: författarna rapporterar inga intressekonflikter angående innehållet häri.

författarna kan kontaktas via Roba Alhasan, MD, at [email protected]. – herr talman!,

introduktion

enligt Centers for Disease Control and Prevention påverkas cirka 300 000 till 600 000 personer av tromboemboliska händelser per år i USA, allt från djup venös trombi som påverkar extremiteterna till lungembolier. Pulmonell emboli (PE) kan delas in i kliniskt asymtomatiska PE som ofta för övrigt finns, submassiva och massiva PE., Submassiv PE resulterar i höger ventrikulär (RV) dysfunktion och tecken på myokardnekros, såsom förhöjda hjärtbiomarkörer, men förekommer utan hemodynamisk instabilitet, medan massiv PE kännetecknas av hypotension eller kardiogen chock. Saddle lungembolier involverar tromboembolier vid bifurkationen av lungartärstammen och är en av de allvarligaste typerna av PE. Patientresultat i saddle emboli beror till stor del på tidig diagnos och hantering., Ingen idealisk terapeutisk modell för hantering av patienter med massiv eller sadel emboli finns för närvarande, med terapi som sträcker sig från rutinmässig antikoagulation till trombektomi. Detta fall beskriver användningen av ultraljudsassisterad kateter-riktad trombolys för behandling av en massiv sadel embolus och en höger atriell trombus i en postoperativ patient.,

fallrapport

en 43-årig man med tidigare medicinsk historia signifikant för högt blodtryck, oprovocerad nedre extremitet djup venös trombos och efterföljande lungembolusstatus efter sex månaders antikoagulation 2010, presenterades för akutmottagningen för utvärdering av höger nedre kvadrantsmärta som förvärrades av ambulation och var förknippad med frossa. Vitala tecken var inom normala gränser. Fysisk undersökning avslöjade rätt lägre kvadrant ömhet och frivillig bevakning, men var annars otänkbar., Laboratoriestudier avslöjade en leukocytos med ett antal vita blodkroppar på 15 000. En kontrastförstärkt datortomografi (CT) skanning av buken och bäckenet visade perforerad appendicit med periappendiceal abscess. Patienten startades på ciprofloxacin och metronidazol och togs till operationssalen för en öppen appendektomi och abscessdränering.

på postoperativ dag 1 blev patienten diaphoretisk, hypoxisk med en syremättnad på 80% på rumsluft, takykardisk med hjärtfrekvens runt 120 slag per minut och hypotensiv med ett systoliskt blodtryck på 70 mmHg., Elektrokardiogram (EKG) avslöjade gamla höger grenblock som sågs på tidigare ECGs, men inga akuta St-segmentförändringar, och troponinnivån var förhöjd vid 1,6. Ett bedside transthoracic echo (tte) avslöjade ett RV/vänster ventrikulär (LV) – förhållande >1,0, en stor, mobil höger atriell trombus, svår höger ventrikulär dilation och dysfunktion, och var positiv för McConnells tecken (ett mönster av höger ventrikulär dysfunktion med akinesi i högerkammarens Mid fria vägg, men normal rörelse vid toppen)., Pulmonell angiogram och höger hjärtkateterisering bekräftade närvaron av en stor sadel embolus som hindrar de övre, mellersta och nedre loberna, den högra lungartären, delvis hindrar den vänstra lungartären, och en stor, mobil, multilobulär höger atriell tromb som mäter 4x3cm.

eftersom patienten var i postoperativ dag 1 och hade hög risk för blödning, behandlades han med vävnadsplasminogenaktivator (tPA) via en ultraljudsassisterad kateterriktad infusion, speciellt det Ekosoniska endovaskulära systemet (EKOS Corporation), placerad i höger lungartär.,

procedur

en 7-fransk mantel placerades i den högra femorala venen utan incident, varefter det nedre vena cava (IVC) angiogrammet utfördes. En lång J-wire avancerade sedan till nivån för rätt IVC. Den 7-franska APC-katetern avancerade över J-ledningen, höger ventrikulärt arteriellt tryck mättes och ett höger ventrikulärt angiogram utfördes med hjälp av kraftinjektorn. Efter att ha granskat de angiografiska bilderna och sett närvaron av en blodpropp i det högra atriumet administrerades 5mg tPA genom APC-katetern., APC-katetern avancerade till lungstammen och med hjälp av kraftinjektorn utfördes ett lungangiogram. Efter att ha granskat lungangiogrammet avancerade APC-katetern till höger lungartär och en annan angiografisk bild i digitalt subtraktionsläge med hjälp av kraftinjektorerna erhölls. En annan 5mg av tPA administrerades via APC katetern och Wholey tråd var avancerat genom APC kateter. APC-katetern avlägsnades och lämnade hela ledningen på plats i höger lungartär., Den 40-cm Ekosoniska katetern avancerade över hela ledningen och lämnade den i rätt lungartär. Heparin-och TPA-infusioner fortsatte att administreras under fallet genom APC-katetern respektive venös mantel. Den Ekossoniska katetern suturerades på plats.

den initiala dosen på 5 mg tPA som gavs via en APC-kateter i den högra lungartären följdes av 2 mg tPA i fyra timmar, och sedan 1 mg tPA i tolv timmar, för en total dos på 25 mg tPA., Patienten överfördes till intensivvården för timme vitala tecken och ljumske site kontroller (för att övervaka för blödning). Sängens huvud hölls vid mindre än 30 grader med patienten liggande liggande, och periodiska kontroller utfördes för att se till att EkoSonic maskinen kördes. Systemet körs i 12 timmar till ett minimum.,

ett upprepat lungangiogram tjugofyra timmar efter placering av det Ekosoniska systemet visade upplösning av höger atriell trombus, upplösning av höger sadel embolus med en liten icke-obstruktiv trombus som fortfarande är synlig i höger övre lungartär och fullständig upplösning av vänster lungartärtrombus. Upprepa TTE visade normal RV storlek och systolisk funktion.

diskussion

lungemboli (PE) är en välkänd komplikation som kan förekomma hos postkirurgiska patienter, liksom andra patientpopulationer., PE har hög dödlighet, vilket orsakar uppskattningsvis 200 000 dödsfall per år i USA, och det är den tredje vanligaste dödsorsaken hos inlagda patienter.1 tidig dödlighet hos patienter med massiv PE är minst 15%, och graden av hemodynamisk kompromiss är den mest kraftfulla prediktorn för sjukhusdöd.2 som ett resultat är aggressiv trombolytisk behandling berättigad för hantering av massiv PE.,

eftersom det inte finns någon terapeutisk algoritm för behandling av patienter med olika typer av PE, kan submassiva och massiva PE behandlas med orala antikoagulantia, systemisk trombolys, trombektomi eller kateterstyrd trombolys.3 när man jämför ovanstående alternativ kan man göra ett fall för användning av kateterriktad trombolys i submassiv och massiv PE, som stöds av ULTIMA och SEATTLE II-studierna., ULTIMA study4,5 var en randomiserad, kontrollerad studie som jämfört omhändertagande av patienter med submassive PE vilket resulterar i RV dilatation (som framgår av RV/LV-tal ≥1.0 på ultraljud) med ofraktionerat heparin (UFH) ensam, dagens standardbehandling, kontra ultrasound-assisted kateter riktas trombolys. Patienterna randomiserades till behandling med antingen enbart UFH eller ett ultraljudsassisterat kateterstyrt tromobolys-tillvägagångssätt med hjälp av en EKOSONISK enhet., Deltagarna i interventionsarmen fick 10 mg kateterstyrt tenecteplas över 15 timmar i antingen en eller båda drabbade lungorna. Det primära effektmåttet var förändringen i RV / LV-förhållandet från baslinjen till 24 timmar. Studien drog slutsatsen att ett ultraljudsassisterat kateterstyrt tromobolys-tillvägagångssätt är förknippat med accelererad förbättring av hemodynamiska och ekkardiografiska riskindex hos patienter med submassivt PE med rimlig säkerhetsprofil.,

SEATTLE II-studien6, 7 var en prospektiv, enarmad multicenterstudie som utvärderade säkerheten och effekten av ultraljudsassisterad kateterstyrd lågdos trombolys med hjälp av det Ekosoniska endovaskulära systemet. Studien omfattade 150 patienter med akut massiv (n=31) eller submassiv (n = 119) PE, med bevis på dilaterad höger ventrikel (RV/LV-förhållande ≥0,9) på bröstdatortomografi. En dos av 24 mg tPA användes i studien, administrerad antingen som 1 mg / timme i 24 timmar med en ensidig kateter eller 1 mg/timme/kateter i 12 timmar med bilaterala katetrar., Den genomsnittliga RV/LV-kvoten i studien minskade från 1,55 pre-procedure till 1,13 vid 48 timmar efter proceduren, en skillnad på 0,42 (P<0,0001).

massivt PE har en dödlighet på cirka 52% vid 90 dagar.8 i SEATTLE II-studien fanns 31 patienter med massiv PE, manifesterad av synkope och hypotoni. Inga patienter med massivt PE dog dock inom 30-dagars uppföljningsperiod. Av 150 patienter i den övergripande studien var endast en död direkt hänförlig till PE.

det fanns inga intrakraniella blödningar och inga dödliga blödningshändelser., Abstraktet drog slutsatsen att ultraljudslättad kateterstyrd fibrinolys med låg dos för akut PE minimerar risken för intrakraniell blödning, förbättrar RV-funktionen ochminskar lunghypertension.

sammanfattning

i vår post-kirurgiska, hemodynamiskt instabila patient med en massiv sadel PE behövdes framväxande terapi. Ultraljudsassisterad kateterriktad tromobolys sågs som den säkraste terapeutiska modaliteten med tanke på patientens ökade sjuklighet och dödlighet vid blödning., Ovanstående studier stöder användningen av kateterbaserad trombolys och visade överlägsenhet vid hantering av massiv och submassiv PE jämfört med konventionell behandling vid snabb lossning av rätt hjärta och förhindrade ytterligare försämring och komplikationer i samband med rätt hjärtsvikt, med den extra fördelen av ingen ökad risk för blödning.

1. Trä KE. Större lungemboli: granskning av ett patofysiologiskt tillvägagångssätt för den gyllene timmen av hemodynamiskt signifikant lungemboli. Kista. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. Kucher K., Hantering av massiv lungemboli. Omsättning. 2005; 112: e28-e32.
3. Piazza G. Submassiv lungemboli. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. Kahera A. kateterriktad trombolys för submassiv lungemboli: insikter från den randomiserade ULTIMA-studien. American College of Cardiology: Senaste inom Kardiologi. 6 maj 2014. Finns online på http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Nås 24 Augusti 2015.
5. Kucher N, Boekstegers P, Müller EGT, et al., Randomiserad, kontrollerad studie av ultraljudsassisterad kateterriktad trombolys för akut intermediär risk lungemboli. Omsättning. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. Ultraljudsassisterad, kateterriktad, lågdos trombolys: ett säkrare alternativ till systemiska trombolytika för lungemboli. Cath Lab Smälta. Sept 2014; 22(9). Finns online på http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Nås 24 Augusti 2015.
7. Piazza G., En prospektiv, Enarmad, multicenterstudie av Ultraljudslättad, lågdos fibrinolys för akut massiv och Submassiv lungemboli (SEATTLE II). American College of Cardiology 63: e årliga vetenskapliga sessionen, Washington DC, 30 mars 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Akut lungemboli: kliniska resultat i Internationella Kooperativa lungemboli Registret (ICOPER). Lancet. 1999 Apr 24; 353(9162): 1386-1389.