SOAP notes counseling (Svenska)

av alla de saker som terapeuter måste göra är SOAP notes och note-taking förmodligen en av de mest tråkiga och förvirrande sakerna vi gör. Det är också en absolut nödvändighet.

SOAP notes är det sätt du dokumenterar att en klient deltog i och slutförde en session med dig. Beroende på vilken faktureringsprocess du har, kan en avslutad terapi anteckning också vara hur en fordran genereras. Dokumentationen visar också din kompetens och visar hur en kunds behov har åtgärdats.,

innan du talar om terapi anteckningar som tvål anteckningar, vet detta: inte alla terapi anteckningar skapas lika. Det finns framsteg anteckningar och det finns psykoterapi anteckningar. De flesta terapeuter hålla någon form av terapi anteckningar men de är mycket olika och behandlas annorlunda under HIPAA.

• psykoterapianteckningar är detaljerade, privata anteckningar som en terapeut kan behålla. Dessa anteckningar kan innehålla observationer, visningar och andra detaljer i sessionen. Dessa anteckningar följer inte ett standardformat och lagras separat., Dessa typer av anteckningar har särskilt skydd under HIPAA och finns inte i kundens post.
• Progress notes är en del av kundens rekord som ger detaljer om kunden som diagnos och bedömning, symptom, behandling och framsteg mot behandlingsmål. De följer ett standardformat (t.ex. tvål, BIRP, etc.) och ingår som en del av kundens rekord.

SOAP NOTE 101

de flesta psykiatriska kliniker använder ett format som kallas SOAP notes., SOAP är en akronym som står för:

s-subjektiv

o – objektiv

a – bedömning

p – Plan

en TVÅLNOT är en förloppsanteckning som innehåller specifik information i ett visst format som gör det möjligt för läsaren att samla information om varje aspekt av sessionen.

nu, för att vara ärlig, de flesta kliniker var inte ”utbildade” på tvål anteckningar som en del av forskarutbildning. Chansen är att du plockade upp några terapi antecknings färdigheter på vägen. Några av er kanske gör långa, berättande anteckningar som innehåller mycket mer information än vad som är lämpligt för en förloppsanteckning., (Se progress vs. psykoterapi anmärkning beskrivningar ovan) så, låt oss bryta ner en tvål anteckning och ta en närmare titt på den innehåller.

subjektivt – det här avsnittet innehåller information som är relevant för vad klienten avslöjar i sessionen. Detta kan vara kundens främsta klagomål, presentera problem och all relevant information. Denna information kan innehålla direkta citat från klienten. Detta avsnitt innehåller också saker som diskuteras under sessionen. Till exempel kan du ha diskuterat din klients klagomål om att inte sova bra och sömnhygien., Använd ord som ”diskuterat ” eller” talat om ”eller” granskat ” när du beskriver saker som pratade om i session.

mål – målsektionen innehåller faktainformation. Sådana objektiva detaljer kan innehålla saker som en diagnos, vitala tecken eller symtom, kundens utseende, orientering, beteenden, humör eller påverkan. Till exempel är klienten orienterad x4 (person, plats, tid, situation), klienten visas disheveled.

bedömning-det här avsnittet är den plats där du som kliniker dokumenterar dina intryck och tolkning av objektiv och subjektiv information., Denna dokumentation kan omfatta kliniska intryck relaterade till faktorer som humör, orientering, risk för skada samt bedömning av framsteg mot mål. Här Vill du beskriva dina intryck. Till exempel verkar klienten förstå det nya målet.

Plan – det här avsnittet dokumenterar vad nästa steg är för klienten. Vad planerar du, som kliniker, att göra med klienten vid nästa session? Detta är också platsen att dokumentera saker som den förväntade frekvensen och varaktigheten av behandlingen, kortsiktiga och långsiktiga mål samt nya mål., Var noga med att notera läxor uppdrag eller uppgifter du har gett din klient.

det låter som ett enkelt format att följa men det tar lite övning.

Tips för att skriva Förloppsanteckningar

som med någon klinisk dokumentation vill du vara säker på att du inkluderar relevant information. Du vill också undvika fel som i bästa fall kan vara irriterande och i värsta fall placera dig i laglig fara.

andas först. Ingen terapi anteckning är 100% perfekt. Beroende på vem som tittar på det kommer det alltid att finnas något som kan skrivas tydligare, mer detaljerat, mindre detaljerat … något., Nyckeln är att skriva tydliga, noggranna anteckningar i tid och konsekvent sätt.

här är några tips för att skriva solida framsteg anteckningar:

• Skriv din anteckning som om du skulle behöva försvara innehållet.
• använd tydligt och koncist språk. Undvik att använda slang, dålig grammatik eller udda förkortningar.
• var uppmärksam på stavning, person och spänd.
• när du citerar en klient, var noga med att placera de exakta orden i citattecken.
• Håll dina anteckningar korta och till-punkten. Var tydlig och komplett., Undvik att expandera utöver vad som krävs för varje avsnitt.
• var uppmärksam på korrekta datum, tider, stavning av namn.
• Undvik att göra subjektiva uttalanden som inte kan styrkas. När du gör subjektiva uttalanden, inkludera relevanta bevis. Till exempel verkar klienten orolig, vilket framgår av att han vrider händerna, överdriven tappning av fingrar, hyperventilation.
• aldrig någonsin ändra en post med någon typ av korrigering suddgummi/tejp/vätska/markera outs / scratch outs.

fel inträffar. Även den mest försiktiga noteringsskribenten kommer att göra misstag., Om du hittar ett fel, motstå lusten att bara skrapa ut det eller på annat sätt ändra posten. Utelämnanden, raderingar och ändrade poster skapar misstankar om dess giltighet. Det bästa sättet att korrigera ett fel är att använda ett godkänt förfarande för felkorrigering. Här är ett exempel på ett sådant förfarande:

om du hittar ett fel, använd ett enda genomslag (abc), skriv ”fel” bredvid det och initiera felet. Skriv i korrigeringen och initiera korrigeringen. På så sätt kan läsaren se det ursprungliga felet, se den korrigerade informationen och se vem som gjorde korrigeringen., Ett varningens ord: du vill vara den som korrigerar dina egna poster.

med lite övning kan du vara en skicklig progress note writer.

TheraPlatform erbjuder progress note mallar som tar alla gissningar ur att komma ihåg alla detaljer i tvål. Välj bland ett helt bibliotek med mallar som du kan använda för att effektivisera dokumentationsprocessen. Du kommer att kunna effektivt och tryggt slutföra dina anteckningar vilket innebär mindre tid att betona över dokumentation. Och allt som krävs är lite tvål.