Spädbarn presenterar med bilaterala retinala blödningar

en 3 månader gammal fullgångna kvinnliga spädbarn presenteras för University of New Mexico sjukhus med minskat oralt intag, minskade våta blöjor och eventuell beslag aktivitet.

Alison J. Lauter

Sarah E. Thornton

spädbarnet noterades vara friskt fram till 3 veckor före presentationen, när hon blev otröstlig och kolikig. Patienten hade också 10 dagar med intermittent kräkningar som försvann flera dagar före presentationen., Enligt mamman, 5 dagar före presentationen till akutavdelningen, föll spädbarnet av soffan och slog huvudet på trägolv utan förlust av medvetande. Natten före presentationen noterades spädbarnet att ha ”svårt att fokusera ögonen” och skaka på höger ben. En låggradig feber på mindre än 100 ° F noterades också kvällen före presentationen, för vilken barnet fick oral Tylenol. Under de senaste 24 timmarna rapporterade mamman att barnet bara hade 4 uns vätskeintag och tre våta blöjor., Oftalmologi konsulterades av pediatrics team för att utvärdera barnet för oförmåga att fixa och följa objekt.

källa: Huan Meng Mills, MD och Arup Das, MD, PhD

undersökning

vid undersökning var barnet minimalt responsivt. Patienten blinkade inte ögonen till starkt ljus., Eleverna var 3 mm, runda och trögt reaktiva bilateralt utan afferenta pupillära defekter. Båda ögonen var mjuka till palpation. Den externa examen var inom normala gränser bilateralt utan någon massa eller missfärgning. Konjunktivalmembranen var vita och tysta. Hornhinnorna var klara bilateralt. De främre kamrarna var djupa och bildade utan hyphema eller hypopyon. Den röda reflexen var intakt bilateralt. Dilaterad fundus examen avslöjade bilaterala rosa och friska optiska nerver med skarpa marginaler och frånvarande ödem. Retinalblödningar noterades i alla fyra kvadranterna bilateralt (Figur 1)., Majoriteten av blödningarna var intraretinala med vissa subretinala och preretinala blödningar.

vad är din diagnos?

Se svar på Nästa sida.

retinala blödningar

differentialdiagnosen för retinala blödningar hos ett spädbarn inkluderar koagulopati, trombocytopeni, disseminerad intravaskulär koagulation, leukemi, Terson syndrom, bakteriell meningit, cytomegalovirusinfektion, retinal hemangiom, ökat intrakraniellt tryck, oavsiktligt huvudtrauma och missbruk av huvudtrauma., Upptäckten av omfattande bilaterala retinalblödningar i en 3-månad gammal med mindre trauma är mycket oroande för icke-oavsiktliga orsaker till skada. Antalet och omfattande karaktär blödningar handlar om funktioner som gör missbruk mycket troligt. De tröga eleverna och unresponsiveness handlar också om funktioner för missbruk av huvudtrauma.

fallet fortsatte

När barnmisshandel misstänks bör kliniker alltid betona behovet av ytterligare utvärdering och undvika anklagelser. Om möjligt bör bilder alltid erhållas för att dokumentera blödningarna., Socialt arbete och barnskydd ska omedelbart anmälas. I alla spädbarn som misstänks för huvudtrauma, ska hjärnavbildning som en datortomografi eller MRT av huvudet beställas framgent. En stat CT – skanning av huvudet utan kontrast erhölls för vår patient och avslöjade bilaterala subdurala hematom, hjärnödem och hjärnparenkymal atrofi (Figur 2). Strax efter antagning utfördes en EEG också som avslöjade status epilepticus och troddes bero på signifikant neurologisk trauma., Neurokirurgisk ingrepp krävdes för att dränera subdural hematom två gånger under upptagandet på grund av förhöjt intrakraniellt tryck. En fullständig skelettundersökning genomfördes också på vår patient, som inte avslöjade några andra frakturer eller kroppsskador.

omfattande blodarbete, inklusive ett fullständigt blodtal med differential, trombocytantal och protrombin och partiella tromboplastintider, erhölls och låg inom normala gränser för vår patient. En omfattande panel med fibrinogen, trombintid, faktorer 8, 9, 11 och 13, och von Willebrand-testning erhölls också för att utesluta koagulopati. Serum AST, ALT och lipas erhölls för att utesluta traumatisk bukskada och traumatisk pankreatit., Dessa laboratorier var inom normala gränser och överensstämde med buken ultraljud, vilket var negativt för intraabdominella skador.

diskussion

enligt National Institute of Child Health and Human Development är mer än 9 miljoner barn närvarande för akutmottagningar som söker behandling för traumatiska skador årligen. Missbruk huvudtrauma är den vanligaste dödsorsaken bland dessa skadade barn. Uppåt av 89% av spädbarn som är involverade i missbruk av huvudtrauma, upprätthåller retinala blödningar. Dödligheten från missbruk av huvudtrauma varierar från 15% till 25%., 1998 uppskattade Overpeck och kollegor att 80 procent av barnmorden tros bero på barnmisshandel. Yngre barn, särskilt spädbarn yngre än 6 månader, var i störst risk. Dessutom inkluderar andra riskfaktorer en maternell ålder yngre än 19 år, ingen prenatal vård och mindre än 12 års utbildning.

ögonläkare spelar en nyckelroll för att identifiera missbruk av huvudskada eftersom retinala blödningar är ett kliniskt kännetecken., Allvarlig repetitiv acceleration-retardationskrafter i kombination med vitreoretinal dragkraft i närvaro eller frånvaro av trubbigt trauma hos små barn antas orsaka retinala blödningar. Helst bör en ögonläkare utföra en indirekt dilaterad fundus-examen inom 72 timmar efter presentationen. Ju mer omfattande retinalblödning desto mer sannolikt är patienten att bli offer för missbruk av huvudtrauma. Svårighetsgraden av retinala blödningar korrelerar också direkt med svårighetsgraden av huvudskada., Ett litet antal retinala blödningar kan vara ett normalt resultat efter spontan vaginal leverans eller oavsiktlig huvudskada.

Kivlin och kollegor analyserade 123 barn med subdural hematom sekundär till missbruk i en retrospektiv fallserie. Av dessa barn hade 90% oftalmologiska bedömningar, och retinala blödningar upptäcktes hos 83% av de undersökta barnen. Retinalblödningarna noterades vara bilaterala hos 85% av barnen som påverkades., Dessutom noterade forskarna att dåligt visuellt svar, dåligt pupillärt svar och retinala blödningar var starka prediktorer för spädbarnsdöd. Av spädbarn som överlevde hade cirka 20% dålig syn på grund av svår neurologisk försämring. Det noterades också att icke-ögonläkare missade 29% av retinala blödningar hos drabbade patienter.

Sammanfattningsvis är svåra bilaterala retinalblödningar mycket oroade för missbruk av huvudtrauma och bör leda till en omfattande trauma-upparbetning., Dessutom bör alla barn som misstänks ha missbruk huvudtrauma få en fullständig dilaterad tentamen av en ögonläkare inom 72 timmar efter presentationen.

• För mer information:
• Miljö Meng Bruk, MD, och Arup Das, MD, PhD, kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; webbplats: www.neec.com.
• Redigerad av Alison J. Lauter, MD, och Sarah E. Thornton, MD. De kan nås på New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St,, Box 450, Boston, MA 02111; webbplats: www.neec.com.