detta kapitel är relevant för avsnitt G7 (iii) i 2017 CICM: s primära kursplan, som ber tentamenskandidaten att ”beskriva invasiv och icke-invasiv mätning av blodtryck, inklusive begränsningar och potentiella felkällor”. Det handlar om hur formen på den arteriella vågformen kan korreleras med patologin som påverkar hjärt-kärlsystemet. Denna fråga har aldrig haft mycket uppmärksamhet från CICM-undersökarna, och i syfte att revidera kan ses som något apokryfalt., Visst, man skulle inte spendera de senaste pre-examen timmar frenetiskt revidera dessa vågformer. Faktum är att det har visat sig rikligt att en person kan odla en härligt framgångsrik karriär inom intensivvården utan någon uppskattning av detta material.
om det av någon anledning krävs ytterligare läsning, bör man förmodligen få tag på den utmärkta atlasen för kardiovaskulär övervakning av Jonathan B. Mark. Bland dess många meriter har boken faktiska inspelade arteriella vågformer istället för konstverk.,
arteriell vågform vid högt blodtryck och perifer vaskulär sjukdom
vågformen som avbildas här representerar den arteriella tryckvågan hos en hypertensiv person med dåligt kompatibla artärer, lånad från Mills et al (2008), som i sin tur anpassade den från Smith et al (2000). Det är tänkt att vara en aortapulsvågform som produceras av applanationstonometri hos den radiella artären.,
de icke-kompatibla kärlen sträcker sig inte som svar på det systoliska trycket, och därmed stiger trycket snabbt i början av systole, vilket resulterar i en brant systolisk uppslag.På grund av den dåliga överensstämmelsen skickas en kraftfull reflekterad våg tillbaka till aortaroten, som när den läggs till ventrikelns systoliska ansträngning ger ett högt systoliskt tryck. Andra reflekterade vågor kan också följa, som trycket reverberates även om de ihåliga träblåsartärerna i denna rökare.,
hos äldre kommer reflektionsvågen tidigt under systole-innan aortaklaffen stängs – vilket ökar till afterload och därmed till myokardiell arbetsbelastning; medan i diastole kan det inte finnas någon reflektionsvåg, vilket innebär att kransartärerna saknar sin fördel. Det systoliska afterload-bidraget från den reflekterade vågen försvinner vid vasodilation och uppträder med vasokonstriktion.
är detta på riktigt? Kanske., 
Murgo et al (1980) kunde visa att det systoliska trycket (och kartan för den delen) i aortan ökar med ca 10 mmHg när manuellt tryck ockluderar femorala artärerna. Författarna kunde visa att huvudorsaken till detta var ökningen av storleken på den reflekterade vågen. Deras diagram (avbildad till vänster) registrerades från den stigande aortan med hjälp av en transducertippad kateter som infördes via brachialartären.
frågan Är, beskriver detta tillräckligt vad som händer vid högt blodtryck?, Alla Murgos patienter hade angiografi för bröstsmärta, men ingen hade någon hjärt-kärlsjukdom. Det skulle vara underbart att ha några faktiska ”officiella” inspelade vågformer att visa, men de flesta författare återger varandras skisser istället. Lyckligtvis är dessa skisser ibland korrekta. I ”ålder, hypertoni och arteriell funktion”(2006) erbjuder McEniery et al representativa exempel som reproduceras nedan tillsammans med en riktig vågform från en patient med malign hypertoni.
på ytan verkar detta ha någon form av klinisk relevans., Till exempel kunde Weber et al (2006) hitta ett samband mellan denna reflekterade vågsystoliska förstärkning och en ökad risk för kranskärlssjukdom. Men i praktiken skulle arteriell vågformanalys vid högt blodtryck sällan ge en märkbar förbättring på det intryck som man redan har bildat av patienten från sin historia, undersökning och vitala tecken., Med andra ord, för den klassiska vågformen som visas ovan, lägger lutningen på systolisk uppslag och systolisk tryckförstoring genom vågreflektion lite användbar information till blodtrycksmätningen (som var 240/100 mmHg).
arteriell vågform i aortastenos
i deras papper ”ventilens ursprung av aorta incisura” kunde Sabbah och Stein demonstrera (med hjälp av ett plaströr och vissa kadaveriska ventiler) att incisura beror på aortaklaffstängning och att information om aortaklaffen kan härledas från vågformens form., Även om den skannade kopian av deras 1978-artikel försämras kraftigt med tiden, kan man använda spårningen de producerade för att identifiera kardinalfunktionerna.
ventrikeln kämpar för att pressa blod även om den stenoserade aortaklaffen, och därmed blir den systoliska uppströmningen mindre brant. Oavsett kraften av sammandragning kommer tryckhöjningen inte att vara snabb. Den systoliska toppen kan också vara lägre, eftersom det är svårt att generera höga aortatryck i detta tillstånd., Pulstrycket kan minskas, men behöver inte vara (eftersom aortastenosen kan samexistera med viss aorta uppstötningar). Incisuran är förlorad. Dicrotic Hack är också tänkt att försvinna – även om detta är mindre meningsfullt med tanke på den verkliga möjligheten att det har lite att göra med stängningen av aortaklaffen. Men auktoritativa källor (t.ex., Petzold et al i sin 2013-artikel om pulskontoranalys) reproducerar en klassiskt notchless perifer arteriell vågform för aortastenos, vilket tyder på att om detta är en missuppfattning, delas den av de högsta nivåerna av medicin, och därför förmodligen också av CICM-undersökarna (ska denna del av esoterica någonsin hitta sin väg in i SAQs).,
arteriell vågform i aorta regurgitation
till agin hänvisar till Petzold et al (2013), det populära intrycket är att aorta regurgitation har en skarp systolisk upstroke – istället för att kontrahera isovolumetriskt överförs trycket från tidig sammandragning av LV direkt till aortan. Detta kommer att följas av en brant systolisk nedgång: trycket kommer att sjunka snabbt(det är blodet som regurgiterar i LV när det fyller i diastol).
det bör finnas ett brett pulstryck, eftersom den diastoliska avrinningen är brant och når ett lågt slutdiastoliskt värde., Faktum är att ju mer inkompetent ventilen desto närmare kommer det systemiska diastoliska trycket att närma sig LV-slutdiastoliskt tryck, vilket förmodligen ligger nära 5 mmHg. Konventionellt, bland äldre läkare kan detta fortfarande komma ihåg som Corrigans tecken.
det är tänkt att vara en ”descendent” dicrotic notch, vilket är svårt att förklara. Om dicrotic Hack är tänkt att bero på stängningen av aortaklaffen, då om aortaklaffen inte stänger man logiskt räkna med att förlora skåran., Visst ses detta när du faktiskt fokuserar på aortaklaffaktivitet: vid mätning av regurgitant cadaveric valves Sabbah och Stein (1978) kommenterade att ”storleken på aorta incisura minskade med en ökande svårighetsgrad av insufficiens”. På samma sätt verkar ovanstående vågform som lånades från Jenkins (2007) inte ha någon dicrotic notch och en liten incisura. Det var båda centrala inspelningar.
man måste överväga att det kan finnas en distinkt dicrotic notch distalt, och att det kommer att vara ”descendent” eftersom hela dicrotic lemmen är lägre., Alternativt kan man omfamna förklaringen publicerad av Chirinos et al (2018). Författarna härledde av vågformsanalys att den normala framåtriktade kompressionsvågen följs av en mid-systolisk ”sugvåg”, vilket är konsekvensen av att vänster ventrikel slappnar av till lågt tryck. Sådan var deras förklaring till utseendet av en bisferiens puls med aorta regurgitation.
arteriellt tryck vågform i hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati
talar om bisferiens puls., HOCM ska producera denna karakteristiska arteriella vågform, eller så upprepas den genom hela läroböckerna. Vid närmare inspektion finns det få uppgifter till stöd för detta, förutom en gammal fallrapport från Goodwin et al (1959). Fallrapporten är skriven på ett vackert sätt, kännetecknande för tiderna. Det verkar också vara första gången någon föreslog termen ”obstruktiv kardiomyopati” för att beskriva denna patologi. Författarna förundrade sig över tjockleken på myokardiet. ”För att erhålla en vänster ventrikulär tryckkurva en 4-tum (10-cm.,) nålen måste tryckas in upp till fästet och även då var bra komplex intermittent, den systoliska toppen avskuren på många”.
för att skära en lång historia kort fann författarna att dessa patienter hade en bisferiensliknande puls. Det var ett plötsligt midsystoliskt tryckfall, eftersom LVOT kollapsade på sig själv och systoliskt flöde upphörde.
Lämna ett svar